+0
-1
-1
Endometriozės sukelto skausmo gydymas

Įvadas

Endometriozė yra viena labiausiai paplitusių ir viena pa­slaptingiausių patologijų ginekologijoje. Tai lėtinė liga, kai gimdos gleivinės audinys išveša už gimdos gleivinės ribų – gimdos raumeniniame sluoksnyje, kiaušidėse, pilvaplėvė­je ir t. t. Šis ektopinis gimdos gleivinės audinys reaguoja į hormonų pokyčius per menstruacinį ciklą, todėl liga daž­nai neatsiejama nuo estrogenų koncentracijos kraujyje nu­lemto lėtinio uždegimo [1].

Endometrioze serga apie 5–10 proc. vaisingo amžiaus moterų. Dažniausiai ši liga manifestuoja 3 pagrindiniais simptomais – dubens skausmu, nevaisingumu ir dubens sri­ties masėmis, matomomis atlikus ultragarsinį tyrimą. En­dometriozei taip pat būdinga reprodukcinės sistemos dis­funkcija, skausmas prieš mėnesines ir jų metu, ovuliacinis skausmas, nereguliarios ir gausios mėnesinės, skausmingi lytiniai santykiai, skausmingas tuštinimasis ir šlapinimasis. Endometriozės simptomai iš dalies priklauso nuo jos loka­lizacijos ir išplitimo laipsnio. Pasitaiko ir besimptomės en­dometriozės atvejų [1, 2]. Dažniausiai (apie 20–50 proc. atvejų) endometriozė diagnozuojama atliekant ultragarsi­nius ar laparoskopinius tyrimus dėl nevaisingumo, pilvo ir dubens skausmo.

Endometriozės diagnostika nėra labai sunki, tačiau gy­dymas yra gana komplikuotas. Taip yra dėl to, kad šios ligos etiologija nėra visiškai aiški, endometriozei būdin­ga lėtinė, recidyvuojanti eiga, atsakas į dažniausiai skiria­mus medikamentus yra individualus. Svarbiausiais endo­metriozės gydymo principas yra parinkti individualų il­galaikį gydymą, maksimaliai išnaudojant medikamenti­nio gydymo galimybes ir vengiant kartotinių chirurginių intervencijų [1, 2].

Kadangi dažniausias ir nemaloniausias šios ligos simp­tomas yra skausmas, šiame straipsnyje daugiausiai dėme­sio bus skiriama endometriozės sukeltam skausmui gydy­ti ar malšinti.

Dėl ko išsivysto endometriozė?

Šiuo metu egzistuoja keletas teorijų, dėl kokų priežas­čių išsivysto endometriozė. Vieni mokslininkai daro prie­laidą, kad endometriozės išsivystymo priežastis gali būti imuninės sistemos sutrikimas – imunokompetentinės ląste­lės nesugeba atpažinti ir sunaikinti ektopinių gimdos glei­vinės ląstelių. Kiti teigia, kad logiškiausia yra retrogradinių menstruacijų teorija, treti palaiko prielaidą, kad mezoteli­nės pilvaplėvės ląstelės, keliaudamos limfine ar venų sis­tema, įsitvirtina dubenyje ir ten veši.

Nors visiškai nėra aiški endometriozės išsivystymo prie­žastis, nustatyta, kad ektopinių gimdos gleivinės ląstelių vešėjimas dažniausiai yra lydimas uždegimo ir su juo susi­jusio skausmo bei nevaisingumo. Histologiškai tiriant en­dometriozės audinius, nustatyta, kad juose yra daug prouž­degiminių citokinų, prostaglandinų, uždegimą slopinančių medžiagų.

Pastebėta, kad endometrioze dažniau suserga moterys, turinčios anatominių reprodukcinės sistemos defektų, vi­sai negimdžiusios ar gimdžiusios su labai didelėmis laiko pertraukomis [1, 3].

Endometriozės sukelto skausmo diagnostika

Siekiant nustatyti skausmo ryšį su endometrioze, svarbu tiksliai įvertinti anamnezės, fizinės apžiūros ir instrumenti­nių tyrimų rezultatus. Norint tiksliai diagnozuoti endome­triozę, reikėtų surinkti anamnezę apie 7–12 metų laikotarpį iki pacientės kreipimosi į gydytoją, nes dažniausiai būtent prieš tiek laiko pasireiškia pirmieji šios ligos simptomai.

Anamnezė

Endometriozės simptomai nėra specifiški, jie gali būti panašūs į kitų ligų sukeliamus simptomus ir požymius. Dėl to reikėtų labai detaliai išsiaiškinti simptomų pobūdį, iša­nalizuoti vieno simptomo ryšį su kitu ir t. t.

Endometriozės sukeltas skausminis sindromas gali pa­sireikšti labai įvairiai – skausmingomis mėnesinėmis (dis­menorėja), skausmingais lytiniais santykiais (dispareunija), skausmingu šlapinimusi (dizurija), skausmingu tuštinimu­si, apatinės nugaros dalies ar pilvo diskomfortu, lėtiniu du­bens skausmu (ne ciklinis pilvo ir dubens skausmas, kuris tęsiasi bent 6 mėnesius).

Jei endometriozės židiniai yra ne mažajame dubenyje, skausmas gali lokalizuotis bet kurioje kitoje pilvo vietoje,krūtinės ląstoje ir t. t. Retai, tačiau pasitaiko ir asimptomi­nės endometriozės atvejų. Tuomet ši liga nustatoma atlie­kant tyrimus dėl kitų patologijų.

Jei moteris skundžiasi pilvo skausmu, reikėtų surinkti informaciją apie menstruacijų ciklo dažnį, reguliarumą, mo­ters amžių, kai pasireiškė menarchė, ankstesnius nėštumus, vartojamus geriamuosius kontraceptikus, taikytą hormoninį gydymą, atliktas chirurgines intervencijas pilvo srityje ir kt. Taip pat turėtų būti atsižvelgiama į genetinį polinkį (ar buvo sergančiųjų endometrioze artimoje aplinkoje ir t. t.) [1, 3].

Fizinė apžiūra

Fizinė apžiūra apima pilvo apčiuopą, ginekologinį iš­tyrimą, kurio metu įvertinamas gimdos dydis, pozicija, pa­slankumas, kiaušidžių būklė. Jei endometriozė išplitusi, bū­tinas ir rektalinis ištyrimas [1, 3].

Instrumentiniai tyrimai

Pirmo pasirinkimo tyrimas endometriozei diagnozuoti yra transvaginalinė ginekologinė echoskopija. Taip pat di­delės diagnostinės vertės yra laparoskopija ir histologinis bioptuotos medžiagos ištyrimas, tačiau šio tyrimo taikymą riboja tai, kad laparoskopija jau yra invazinis ištyrimo būdas.

Daugeliu atvejų endometriozės diagnozė patvirtinama esant šiam simptomų ir požymių deriniui – dismenorėja, neefektyviai gydoma nesteroidiniais vaistais nuo uždegi­mo (NVNU), bimanualiai palpuojant dubenį jaučiami ne­lygumai ir mazgeliai ties gimdos kryžmeniniais raiščiais ir rektovaginaline pertvara, ultragarsinio tyrimo metu nusta­tomi židiniai su būdingu endometriozei echoskopiniu vaiz­du [1, 3–4].

Endometriozės sukelto skausmo gydymas

Gydant endometriozę nėra vieno teisingo būdo ar me­todo, užtikrinančio visišką nemalonių simptomų pašalini­mą ir atkuriančio sutrikusias reprodukcines funkcijas. Gy­dymas parenkamas individualiai kiekvienai pacientei, atsi­žvelgus į ligos lokalizaciją, išplitimo laipsnį, simptomų vi­sumą, planus dėl nėštumo, pacientės amžių, nepageidauja­mus vaistų sukeliamus poveikius, chirurginių intervencijų būtinumo tikimybę ir gydymo kainą.

Pagrindinės endometriozės sukelto skausmo gydymo galimybės:

  • endometriozės plitimo valdymas;
  • analgezija;
  • hormoninė terapija:

– nuolat ar cikliškai skiriami geriamieji kontraceptikai (GK), kurių sudėtyje yra estrogenų ir progestinų;

– gonadotropinus atpalaiduojančio hormono (GnAH) agonistai;

– geriamieji, parenteraliai ar intrauteriniškai skiriami progestinai;

– danazolis;

– aromatazės inhibitoriai (AI);

  • chirurginė intervencija;
  • sudėtinis gydymas, derinant medikamentines ir chirur­gines priemones [1–4].

Endometriozės sukelto skausmo valdymą galima su­skirstyti į kelis etapus (1 pav.). Pirmiausia, įtarus endome­triozę, atliekamas objektyvus pacientės ištyrimas, neinva­ziniai tyrimai. Jei endometriozės įtarimas išlieka, skiriamas gydymas GK cikliškai, o vėliau ir nuolatos, jei to reikia. Jei GK neturi gero terapinio efekto, indikuotina atlikti dia­gnostinę laparoskopiją. Taip pat lygiagrečiai taikomas me­dikamentinis gydymas progestino preparatais. Jei medika­mentinis ir chirurginis gydymas nėra efektyvūs, reikėtų pa­kartotinai ištirti pacientę, atlikti diagnostiką, o endometrio­zės skausmui malšinti pasitelkti tarpdisciplininę komandą.

Endometriozės plitimo valdymas

Nustačius endometriozės diagnozę, reikėtų įvertinti endometriozinių židinių plitimo tikimybę. Tai ypač ak­tualu tuomet, kai diagnozuojama asimptominė endome­triozė, pasireiškia minimalūs simptomai, ir tuomet, kai ši liga nustatoma perimenopauzinio amžiaus moterims. Net jei endometriozės simptomai neišreikšti, reikėtų pa­galvoti apie medikamentinio gydymo taikymo galimybę, nes tai gali sulėtinti ligos progresavimą ir naujų simp­tomų atsiradimą.

Pomenopauzinio amžiaus moterims endometriumo da­rinių formavimas nebūdingose dubens vietose yra natūra­liai slopinamas dėl gerokai sumažėjusios estrogenų gamy­bos kiaušidėse. Tuo tarpu perimenopauziniu periodu, net ir nesant ryškių endometriozės simptomų, reikėtų apsvarstyti medikamentinio gydymo skyrimo tikimybę. Kaip alterna­tyva GK šio amžiaus moterims gali būti NVNU.

Jaunoms moterims dažniausiai skiriamas labiau agresy­vus medikamentinis ar net chirurginis gydymas [2].

Analgezija

Jei endometriozė pasireiškia labai stipriu skausminiu sindromu, gali būti skiriami NVNU ar kitų grupių analge­tikai [1, 2]. Šie vaistai taip pat veikia patogenetiškai, slo­pina endometriozės metu persistuojantį lėtinį uždegimi­nį procesą.

Hormoninė terapija

GK, kurių sudėtyje yra estrogeno ir progestino derinys

Pirmo pasirinkimo vaistai endometriozei gydyti yra GK, kurių sudėtyje yra estrogeno ir progestino derinys [1]. Šie preparatai labai tinka moterims, kurioms pasireiškia silpnas ar vidutinio stiprumo skausmas, bei toms, kurios ateityje planuoja nėštumą [2]. Didžiausias GK privalumas yra tai kad šiuos vaistus galima skirti neribotą laiką.

Viename atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamame klinikiniame tyrime dalyvavo 100 moterų, sergančių endo­metrioze, pasireiškiančia lėtiniu dubens skausmu. Daliai moterų buvo skiriami GK, daliai – identiškai atrodantis pla­cebo preparatas. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad dismeno­rėjos simptomų palengvėjimas buvo statistiškai reikšmingai didesnis GK vartojusių moterų grupėje. Taip pat nustatyta, kad GK neturėjo jokios įtakos ne endometriozės sukeltam lėtiniam dubens skausmui [1].

Kitame tyrime dalyvavo 71 moteris, kurią vargino du­bens skausmas ir laparoskopinio tyrimo metu buvo patvir­tinta endometriozės diagnozė. Visos tiriamosios buvo 3 mė­nesius gydomos nedidelėmis GK dozėmis. Tyrimo pabaigoje nustatyta, kad 30 moterų endometriozės simptomai suma­žėjo reikšmingai ar visiškai išnyko, 41 moteris reikšmingo simptomų pokyčio nepastebėjo [1].

Reikėtų pabrėžti, kad aukščiau minimuose tyrimuose GK buvo skiriami cikliškai. Kitų tyrimų duomenimis, kur kas geresni rezultatai pasiekiami tuomet, kai GK skiriami nuolat – be įprastos 7 dienų pertraukos.

Rekomenduojama pirmiausia skirti GK cikliškai, o tuo­met, kai toks gydymas neduoda pakankamo terapinio efek­to, pereiti prie nuolatinio gydymo režimo [2, 5].

GnAH agonistai

Jei gydymas geriamaisiais GK neduoda pakankamo te­rapinio efekto per pirmuosius 3–6 mėnesius, reikėtų skirti GnAH agonistus. Dažnai jie skirtini derinyje su danazoliu ir / ar progestinais [1, 2].

Jei moterims endometriozė pasireiškia stipriu ar viduti­nio intensyvumo skausmu, GnAH agonistus reikėtų derinti kartu su hormonų terapija. Kiekvienos hormonų terapijos taikymo metu turėtų būti skiriamas pakankamas 17β estra­diolio arba jo ekvivalentų kiekis, t. y. 1 mg.

Kadangi endometriozės simptomai priklauso nuo estro­genų kiekio kraujyje, GnAH agonistų sukelta hipoestroge­nizmo būklė iš tiesų efektyviai gali sumažinti endometrio­zės sukeltą skausmą ir kitus simptomus. Tačiau gydymas vien tik GnAH agonistais sukelia estrogenų trūkumo simp­tomus – karščio bangas, nemigą, makšties sausumą, libido susilpnėjimą, kartais negrįžtamą kaulų mineralinio tankio (KMT) sumažėjimą. Siekiant to išvengti, gydymą GnAH agonistais reikėtų derinti su tam tikra estrogenų doze, kuri būtų pakankamai maža, kad endometriozinis audinys nesu­aktyvėtų, tačiau gana didelė, kad slopintų hipoestrogeninių simptomų išsivystymą [1]. Tyrimų duomenimis, gydymas GnAH agonistais efekty­viau mažina skausmą ir endometriozės židinių formavimąsi bei yra geriau toleruojamas nei gydymas danazoliu ar pro­gestinu. Tačiau gydymas šiuo preparatu moterų vaisingu­mo nepadidina. Įprastai GnAH yra purškiami į nosį ar su­leidžiami į raumenis kasdien 6 mėnesius [2, 5].

Geriamieji progestinai

Progestinai skiriami endometriozės sukeltam skausmui gydyti, kadangi pradėjus skirti jie skatina gimdos gleivinės ląstelių dauginimąsi, o vėliau atrofiją, taigi slopina endo­metrioidinio audinio vešėjimą. Jie taip pat slopina gonado­tropinų išsiskyrimą hipofizėje.

Tyrimų duomenimis, taikant geriamųjų progestinų mo­noterapiją, endometriozės sukelto skausmo išnykimas ar reikšmingas sumažėjimas pasiektas daugiau nei 80 proc. atvejų [12]. Vienas geriamųjų progestinų yra dienogestas. Tyrimais įrodyta, kad šio preparato vartojimas kasdienėmis 2 mg do­zėmis statistiškai reikšmingai labiau sumažina endometrio­zės sukeltus skausmus, nei placebas. Nustatyta, kad maži­nant endometriozės simptomus, dienogestas yra toks pat efektyvus kaip GnAH agonistas triptorelinas [1, 2].

Parenteraliai skiriami progestinų preparatai

Depo-medroksiprogesterono acetatas (DMPA) yra pro­gestino analogas, vartojamas injekcijomis į raumenis ir skir­tas gimdymų kontrolei. DMPA gana efektyviai sumažina en­dometriozės sukeltą skausmą, tačiau ilgai vartojamas gali slopinti ovuliaciją, net ir nutraukus jo vartojimą. Taip pat gali sukelti nereguliarias menstruacijas, pykinimą, skysčių susilaikymą, depresiją, neigiamai veikti KMT [1, 2].

Gimdoje veikiantys progestino preparatai

Mokslinių tyrimų duomenimis, levonorgestrelis (LNG) – stiprus 19 nortestosteronas, kilęs iš progestino – turi stiprų antiestrogeninį poveikį gimdos gleivinei. LNG intrauterininė sistema (spiralė) (LNG-IUS), išskirianti 20 μg/d. LNG, sukelia endometriumo atrofiją ir amenorė­ją apie 60 proc. pacienčių, neslopinant ovuliacijos. Tyrimų duomenimis, praėjus 6 mėnesiams po LNG-IUS įvedimo, pacientės, kurioms diagnozuota lengva ar vidutinio sunku­mo endometriozė, buvo patenkintos arba labai patenkin­tos rezultatais.

Pagrindiniai LNG-IUS gydymo privalumai – ši intrau­terininė sistema gali būti įvedama 5 metams ir lengvai

pašalinama. Taikant šį gydymo metodą, progestino kon­centracija padidėja vietiškai dubenyje ir labai mažai jo išsiskiria į sisteminę kraujotaką, taigi yra labai maža nepageidaujamo poveikio reiškinių išsivystymo rizika. LNG-IUS trūkumai – apie 1,5 proc. padidėjusi dubens or­ganų infekcijos rizika, nes neslopinama ovuliacija, kiek padidėja kiaušidžių endometriozės išsivystymo rizika.

Danazolis

Danazolis anksčiau buvo bene dažniausiai skiriamas vaistas endometriozei gydyti. Šiuo metu jis pasirenkamas vis rečiau, nes geriamoji vaisto forma yra gana nepatogi, po­veikis slopinant gonadotropinų sekreciją yra silpnas, ame­norėja sukelama santykinai retai. Tiesa, vertinant skausmą malšinantį poveikį, danazolis yra efektyvus [1].

Tyrimuose, kuriuose endometrioze sergančioms pacien­tėms danazolis buvo skiriamas 2 mėnesius, nustatyta, kad kliniškai reikšmingas pagerėjimas pasireiškė daugiau nei 80 proc. atvejų [2]. Dažniausi danazolio sukeliami nepa­geidaujamo poveikio reiškiniai yra susiję su nepageidauja­mu androgeniniu poveikiu – svorio padidėjimas, aknė, hir­sutizmas, krūtų atrofija, virilizacija (labai retai). Daugelis pacienčių netoleruoja ilgalaikio gydymo šiuo preparatu. Ty­rimuose nustatyta, kad danazolis nepalankiai veikia lipidų profilį kraujyje. Esama duomenų, kad, vartojant šį vaistą, kiek padidėja kiaušidžių vėžio rizika.

Jei pacientei nusprendžiama skirti danazolį, rekomen­duojama parinkti mažiausias efektyvias dozes ir reguliariai atlikti išsamų ginekologinį ištyrimą [1,2].

AI

AI endometriozės sukeltam skausmui gydyti kol kas skiriami retai, nes nėra pakankamai jų efektyvumą ir sau­gumą įrodančių duomenų.

2 tyrimuose nustatyta, kad AI derinys su GK reikšmin­gai sumažino endometriozės sukeltą skausmą, tačiau gydy­mo eigoje stebėtas kaulų mineralinio tankio sumažėjimas, dažniau formavosi cistos kiaušidėse [1, 2].

Chirurginė intervencija

Chirurginė intervencija gali būti atlikta konservatyviuoju metodu, t. y. išsaugant gimdos ir kiaušidžių audinius, arba agresyviuoju metodu, t. y. pašalinant gimtą ir kiaušides. Kiekvienu atveju chirurginio gydymo taktika turėtų būti pasirinkta atsižvelgiant į gautų tyrimų rezultatus, pacien­tės amžių, gretutines patologijas.

Chirurginio ir medikamentinio gydymo derinimas

Medikamentinį gydymą reikėtų skirti tuomet, kai endo­metriozė yra įtariama ar neseniai diagnozuota. Šis gydymo būdas gali padėti pašalinti ektopinius endometriozės židinius, apsaugoti nuo ligos simptomų atsiradimo ir progresavimo. Chirurginis gydymas arba jo derinys su medikamentiniu tu­rėtų būti skiriamas tuomet, kai medikamentinis gydymas ne­duoda pakankamo terapinio efekto arba jo negalima taiky­ti dėl išsivysčiusių nepageidaujamo poveikio reiškinių [2].

Apibendrinimas

Endometriozės sukelto skausmo gydymas yra sudėtinis, apimantis medikamentinio ar chirurginio gydymo būdus bei priemones. Šiuo metu endometriozės sukeltam skaus­mui gydyti dažniausiai skiriami GK, progestinai, danazolis, GnAH ir šių vaistų deriniai. Nesant pakankamo terapinio efekto gydant medikamentais, apsvarstoma chirurginių in­tervencijų galimybė. Pagrindinis principas – kiekvienu atve­ju konkrečiai pacientei sudaryti individualią gydymo takti­ką, atsižvelgiant į jos amžių, gretutines patologijas, planus dėl būsimų nėštumų ir t. t.

Sandra Pračkailė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.