Erekcijos sutrikimų gydymas.Papildomos galimybės

Įvadas

Moksliniai tyrimai apie žmonių lytinį gyvenimą pateikia vis daugiau objektyvių žinių. Lytinių santykių „normų“ supratimas ypatingai greitai pasikeitė per pastarąjį šimtmetį. Reikalavimai, kuriuos vyrai ir jų partnerės kelia lytinio gyvenimo kokybei, yra stipriai įtakojami lytinio švietimo lygio ir per masinio informavimo priemones pateikiamų nuomonių. Lietuva išgyvena labai dinamišką kultūrinių pokyčių laikotarpį, todėl gydytojas gali susidurti su skirtingu ir sunkiai suderinamu požiūriu į lytinį gyvenimą, net toje pačioje poroje. Erekcijos sutrikimus patiriančių vyrų lūkesčiai ir sveikatos būklė, poros poreikiai yra labai svarbūs planuojant tinkamiausią gydymo variantą. Gydytojui tenka iš pirmo žvilgsnio sudėtingas uždavinys pasiūlyti geriausią erekcijos sutrikimo gydymo priemonę konkrečiam pacientui. Detaliau peržvelgus dabartines diagnostikos ir gydymo galimybes nesunkiai pastebėsime, kad erekcijos sutrikimo gydymas gali būti parinktas ir bendros praktikos gydytojo kabinete.

Kaip pirmo pasirinkimo priemonė erekcijos sutrikimams gydyti jau 15 metų naudojami fosfodiesterazės 5-o izofermento inhibitoriai (FDE5i) [1]. Nepaisant didelio šių vaistų žinomumo dar ir dabar tik vienas iš penkių vyrų, patiriančių erekcijos sutrikimus, ieško pagalbos pas gydytoją [2]. Papildomo dėmesio reikalauja ir faktas, kad apie pusė vyrų, pamėginusių gydymą FDE5i, jo nebetęsia [3].

Erekcijos sutrikimų diagnostika

Erekcijos sutrikimo diagnostikoje svarbiausias vaidmuo tenka pokalbiui su pacientu. Daugelis seksualinius sutrikimus patiriančių vyrų labai tikisi, kad gydytojas pirmas užduos klausimą apie lytinę funkciją [4]. Pokalbio metu svarbu išsiaiškinti, kuris erekcijos sutrikimo komponentas dominuoja - psichogeninis ar organinis. Psichogeninis komponentas ypač svarbus jaunesniems nei 30 metų pacientams bei tiems, kurie nurodo didelį nerimo lygi ar depresijos simptomus, susijusius su lytiniais santykiais [5]. Vyresnio nei 45 metai amžiaus vyrams, turintiems gretutinių sveikatos problemų (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, nutukimas, dubens organų operacinis ir spindulinis gydymas), taip pat rūkantiems dažniausiai dominuoja organinės erekcijos sutrikimo priežastys [6].

Gydymo galimybių apžvalga

Devyni iš dešimties erekcijos sutrikimu besiskundžiančių vyrų šią problemą vertina kaip reikšmingą [7]. Stengiantis efektyviai spręsti erekcijos problemą būtina atsižvelgti į kiekvieno paciento psichologinę būseną. Jei minimalaus psichoseksualinio konsultavimo nepakanka, būtina atkreipti paciento dėmesį į tai, kad profesionali psichologinė pagalba reikšmingai pagerina gydymo rezultatus[8].

Palaipsniui atsiradusio ar aiškios kilmės organinio erekcijos sutrikimo atveju medikamentinis gydymas yra pats efektyviausias. Gydymo sėkmei užtikrinti būtinas aiškus paciento informavimas apie vaisto vartojimo būdą ir dozavimą [9]. Pacientus būtina paraginti kreiptis pakartotinai, jei paskirtas gydymas nepakankamai efektyvus, nes daugelis medikamentinių erekcijos sutrikimo gydymo priemonių nesuveikia bent 10-20% atvejų [10,11,12].

Fosfodiesterazės 5-o izofermento inhibitoriai

XXa. devintajame dešimtmetyje, vykdant ląstelių biocheminių procesų tyrimus, buvo identifikuoti audiniams ar organams specifiški fosfodiesterazės (FDE) fermento variantai. Detaliai ištyrinėjus erekcijos proceso biocheminį mechanizmą pastebėtas varpos akytkūniams ypač būdingas FDE-5 variantas. Taip buvo atvertas kelias labai efektyviai vaistų klasei erekcijos sutrikimams gydyti – FDE 5-o izofermento inhibitoriams. Pirmasis rinką pasiekė ir perversmą seksualinėje medicinoje sukėlė sildenafilis. Nepaisant gero efektyvumo pastarasis vaistas turi keletą kasdieninėje praktikoje svarbių trūkumų, kurių stengėsi išvengti kitų šios vaistų klasės kūrėjai: trumpa veikimo trukmė (iki 4-5 val. po tabletės išgėrimo), galvos skausmas, veido raudonis ir karščio pylimas, regos sutrikimai [13]. Antrasis Lietuvos rinką pasiekė vardenafilis [14]. Trumpo veikimo problemą pavyko išspręsti sukūrus tadalafilį, kurio pusėjimo periodas 17,5 val.[15]. Vėlesni baldymai sukurti tobulesnį FDE5i nebuvo tokie sėkmingi, todėl atskiri vaistai yra registruoti tik pavienėse šalyse. Šios klasės vaistų inhibuojantis poveikis kitiems FDE izofermentams nulemia dalį nemalonių nepageidaujamų reiškinių, todėl jo stengiamasi išvengti kuriant naujus vaistus [16]. Jauniausias FDE5i klasėje yra avanafilas. Jis absorbuojamas greitai ir labai gerai metabolizuojamas žmogaus organizme [17]. Didelis avanafilo selektyvumas FDE-5 ir dėl to galimai mažesnis nepageidaujamų poveikių dažnis suteikia naujų galimybių tiek pacientams tiek ir vaistą skiriantiems gydytojams [16].

Avanafilo efektyvumą patvirtinantys tyrimai

Avanafilo selektyvus poveikis FDE 5-am izofermentui buvo tirtas ikiklinikiniuose tyrimuose . Buvo nustatyta, kad avanafilo koncentracija kraujo plazmoje sukelianti erekcijos pagerėjimą yra tinkama vaistą skiriant žmonėms [18]. Geriausias terapinio efekto spektras gautas peroraliai naudojant 50, 100 ir 200 mg avanafilo. Šios vaisto dozės skiriamos pagal poreikį prieš lytinius santykius buvo naudojamos klinikiniuose tyrimuose. Avanafilas buvo vertinamas atliekant 3 atsitiktinių imčių, dvigubai aklus, placebo kontroliuojamus, paralelinių grupių tyrimus, trukusius po 3 mėnesius. Kiekvienas iš šių tyrimų orientavosi į atskirą tipinę erekcijos sutrikimo pacientų grupę: be papildomos patologijos, sergančius 1 arba 2 tipo cukriniu diabetu ir po radikalios nervus tausojančios prostatektomijos. Nekomplikuoto erekcijos sutrikimo pacientai išgėrę 100 mg arba 200 mg avanafilo tabletę, pakankamą penetracijai į makštį erekciją pasiekė atitinkamai 74 ir 77 proc. atvejų [19]. Cukrinio diabeto ir radikalios nervus tausojančios prostatektomijos pacientų grupėse FDE5i efektyvymas paprastai yra mažesnis. Cukriniu diabetu sergantys vyrai, vartoję avanafilo 100 mg ir 200 mg tabletes pakankamą penetraciją į makštį erekciją pasiekė atitikamai 54 proc. ir 63,5 proc. bandymų, o vyrai po radikalios prostatektomijos 32 proc ir 41 proc.[20,21].

Ilgalaikis avanafilo efektyvumas buvo patikrintas atvirame tęstiniame 12 mėn. trukmės tyrime. Šis tyrimas taip pat patvirtino prielaidą, kad daugeliui pacientų avanafilas erekciją pagerina jau po 15 min. nuo vaisto išgėrimo. Vaisto teigiamas efektas trunka ne mažiau kaip 6 valandas. Ilgalaikiame tyrime apie 80 proc. visų mėginimų atlikti lytinį aktą buvo sėkmingi [22].

 

Avanafilo saugumo duomenys

FDE5i išpopuliarėjimą pagreitino ir mažas sunkių nepageidaujamų poveikių dažnis, kuris dar kartą patvirtintas ir avanafilo klinikiniuose tyrimuose[19]. Dauguma jų buvo susiję su subklinikinėmis ar nediagnozuotomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Ši vaistų grupė praktiškai nesuderinama tik su organiniais nitratais, dėl išsivystančio pavojingo arterinio kraujospūdžio kritimo kartu panaudojus abu vaistus.

Kasdieninėje praktikoje FDE5i vartojimą riboja gyvybei nepavojingi nepageidaujami poveikiai susiję su kitų fosfodiesterazės izofermentų slopinimu naudojant terapines vaistų dozes. Galvos skausmas yra dažniausiai pasitaikantis (apie 14 proc.) sildenafilio, vardenafilio ir tadalafilio nepageidaujamas poveikis [23-25], yra daugiausia nulemtas kraujagyslėse esančio FDE 1-ojo izofermento slopinimo. Tuo tarpu avanafilo vartojusiems vyrams ilgalaikio tyrimo metu galvos skausmų pasitaikė žymiai rečiau, tik 2,7 proc. 100 mg grupėje ir 5,3 proc. 200 mg grupėje [22]. Kitas nepavojingas, tačiau labai gasdinantis vyrus FDE 1-o izofermento slopinimo pasireiškimas – veido raudonis. Avanafilą vartojusiems ne mažiau kaip 6 mėnesius vyrams 100 mg ir 200 mg gruėse šis reiškinys pasitaikydavo atitinkamai 1,4 proc. ir 3,3 proc. atvejų [22]. Tuo tarpu apibendrinus daugelio sildenafilio tyrimu rezultatus veido raudonį nurodė 14,1 proc.tiriamųjų [23]. Ryškų veido raudonį su karščio bangomis patiriantys vyrai dažnai suabejoja vaisto saugumu.

Praktiškai reikšmingas ir FDE 6-ojo izofermento slopinimas atsakingas už regos sutrikimus. Dėl gana didelio selektyvumo šiam izofermentui sildenafilio vartojusiems pacientams regos sutrikimai buvo stebimi 5,2 proc. [23]. Avanafilo vartojusiems ne arterito sukeltos priekinės išeminės optinės neuropatijos nepasitaikė, o ilgalaikiame tyrime užfiksuotas vienintelis cianopsijos atvejis ( 0,1 proc.) [17, 22].

Kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumas įtakoja FDE5i apykaitą. Iš klinikinių tyrimų žinoma, kad avanafilo dozės nereikia koreguoti lengvų ir vidutinių inkstų veiklos sutrikimų turintiems pacientams, o kepenų veiklos sutrikimų turintiems gydymą rekomenduojama pradėti nuo mažiausios efektyvios dozės[17].

 

Kitos erekcijos sutrikimo gydymo priemonės

Antros ir trečios eilės erekcijos priemonės erekcijos sutrikimui gydyti nėra labai populiarios, tačiau nepraranda savo vaidmens, nes bent 20 proc. pacientų FDE5i poveikis yra nepakankamas. Prostaglandino E efektyvumas patvirtintas klinikiniuose tyrimuose ir siekia 80 % vartojant į šlaplę [11] bei 90 % injekuojant tiesiai į varpos akytkūnius [12]. Intrauretrinės prostaglandino formos ilgalaikį vartojimą riboja dažnai (iki 40 proc.) jaučiamas deginimas šlaplėje[11]. Injekcinė prostaglandino forma gali sukelti skausmus ir varpos deformacijas, jei dažniau pasitaiko vaisto suleidimo technikos klaidos[12]. Priapizmas vartojant prostaglandiną E pasitaiko retai.

Vakuminės pompos su varpos pagrindą suspaudžiančiu guminiu žiedu gali būti alternatyva medikamentiniam erekcijos sutrikimo gydymui[26]. Deja tokia priemonė dažnai nepriimtina stabilios partnerės neturintiems vyrams.

Varpos implantai yra trečios eilės erekcijos sutrikimo gydymo priemonė. Šis gydymo metodas taikytinas, kai kitos priemonės neefektyvios arba nėra tinkamos pacientui.

Apibendrinimas

Erekcijos sutrikimas yra dažnas vyrų seksualinis nusiskundimas, kuris sutrikdo gyvenimo kokybę. Nepaisant to, kad jau 15 metų yra naudojami labai efektyvūs ir gana saugūs vaistai (FDE5i), tik nedidelė dalis vyrų kreipiasi dėl erekcijos sutrikimo į gydytojus. Apie pusė pabandžiusių erekcijos sutrikimą gydyti FDE5i gydymo netęsia dėl problemų, kurias galima išspręsti tinkamai konsultuojant pacientą dėl tinkamo vaisto dozavimo ir seksualinės stimuliacijos technikos. Naudodami naujausią labai selektyvų peroralinį FDE5 inhibitorių avanafilą galimai išvengtume dalies nepageidaujamų reiškinių, kurie būdingi visiems šios grupės vaistams. Rekomenduojamą pradinę avanafilo 100 mg dozę vartojusiems vyrams galvos skausmas pasitaikė 2,7 proc., veido raudonis tik 1,4 proc.atvejų. Avanafilo vidutinis laikas, per kurį susidaro didžiausia vaisto koncentracija– 30–45 minutės, o klinikinėse studijose stebėtas erektilinis efektas prasidėjo jau po 15 min nuo vaisto išgėrimo ir truko ne mažiau kaip 6 val. po vaisto išgėrimo. Todėl sumažėja tikymybė, kad pacientai mėgins mylėtis dar neprasidėjus maksimaliam vaisto poveikiui ar nespės atlikti lytinio akto kol vaistas dar veikia.

Šaltinis: Lietuvos gydytojo žurnalas