Estetinė moters lyties organų chirurgija

Įvadas

Rekonstrukcinės atkuriamosios operacijos žmonijos is­torijoje žinomos jau keletą tūkstančių metų. Dėl ligų ar trau­mų prarastas ar deformuotas žmogaus kūno dalis nuo seno bandyta atkurti ne dėl grožio, bet dėl sveikatos. Šiandien sparčiai tobulėjant medicinos technologijoms ir įvairiems preparatams, itin išpopuliarėjo estetinė chirurgija, nes vis tobulėjančios gražinimosi operacijos ir trumpėjantis gijimo procesas leido žmogui palyginti greitai grįžti į kasdienę ru­tiną. Įvairių kūno vietų kosmetinių korekcijų gana lengvas atlikimas paskatino moterų norą siekti pakeisti, atjauninti ar atkurti net ir intymiausias kūno vietas.

Ginekologai nuo seno atlieka chirurgines operacijas, keičiančias moterų lyties organų dydį, išvaizdą ir funkciją (pvz., makšties ir tarpvietės plastinės operacijos dėl plyšimų gimdant, makšties sienelių nusileidimo, šlapimo nelaikymo; makšties suformavimo operacijos dėl makšties agenezės ir pan.), tačiau Honore ir O’Hara (1978 metais), Hodgekin­sonas ir Haitas (1984 metais), Chavis, LaFeria ir Niccolini (1989 metais) buvo pirmieji gydytojai, kurie specializuo­tuose medicinos leidiniuose aprašė atliktas ginekologines operacijas dėl estetinių ir / ar seksualinių priežasčių [1].

Prieš apžvelgiant dažniausiai atliekamų estetinių gine­kologinių operacijų spektrą, būtina suvokti esminį rekons­trukcinės ir estetinės (arba kosmetinės) chirurgijos skirtumą. Rekonstrukcinė chirurgija padeda atkurti ar pagerin­ti sutrikusią kūno organo funkciją, o estetinė chirurgija – pakeisti iš esmės anatomiškai normalios kūno srities ar organo išvaizdą. Estetinė moters lyties organų chirurgija gali būti priskiriama tai pačiai kategorijai, kaip ir riebalų atsiurbimas, krūtų augmentacija, veido rejuvenizacija, kos­metinė dantų chirurgija, t. y. visoms estetinėms kūno pro­cedūroms ir operacijoms.

Vertėtų atkreipti dėmesį, kad, panašiai kaip ir daugelio kitų plastinių chirurginių intervencijų atveju, toli gražu ne visada pavyksta nubrėžti aiškią ribą tarp estetinės ir rekons­trukcinės ginekologinės chirurgijos. Tikėtina, kad dauge­liu atvejų indikacijos šioms intervencijoms atlikti yra tiek rekonstrukcinės (atliekamos dėl funkcinių ar medicininių indikacijų), tiek kartu ir estetinės (atliekamos dėl kosme­tinių priežasčių).

Anatomija ir fiziologija

Norint suprasti estetinę ginekologinę chirurgiją, reikia žinoti anatomiją ir išmanyti normalius fiziologinius poky­čius, susijusius su anatominiais pokyčiais. Čia ir iškyla na tūralus klausimas – o ką mes įvardijame kaip normalią vul­vovaginalinę anatomiją? Anatomijos vadovėliuose, skirtuo­se gydytojams ir medicinos studentams, paprastai nėra ak­centuojamas išorinių lyties organų dydis. Specializuotoje literatūroje yra labai nedaug apžvalgų, kuriose būtų apibū­dinama „normali“ arba „normalių“ dimensijų moters lyties organų išvaizda, tikslus makšties, klitorio, lyties lūpų ir ure­tros topografinis santykis. 2005 metais Jungtinėje Karalys­tėje atliktame tyrime atsitiktinai atrinktoms 18–50 metų mo­terims buvo matuojamas klitorio dydis, lytinių lūpų ilgis ir plotis, spalva ir raukšlėtumas, makšties ilgis, atstumas tarp klitorio ir šlaplės, kiti parametrai. Nė viena tirta moteris ne­siskundė jokiais lytinio gyvenimo ar kitokiais sutrikimais. Gauti tyrimų duomenys parodė, kad klitorio ir lytinių lūpų dydžio, makšties ilgio, kitų lyties organų tarpusavio santy­kio parametrai svyruoja kur kas platesnėse normos ribose, nei manyta anksčiau. Šią informaciją reikia turėti omenyje konsultuojant pacientes, siekiančias estetinio lyties organų chirurginio gydymo [2].

Negalime paneigti, kad senstant išryškėja ir lytinių or­ganų fiziologiniai pokyčiai. Dėl amžinių pokyčių ir buvu­sių gimdymų įtakos dubens ir makšties raumenims mažėja makšties audinių tonusas ir stangrumas, sukeldamas tam ti­krą diskomforto jausmą bei seksualinio jautrumo sumažė­jimą abiem partneriams. Sulaukus vyresnio amžiaus, gali išryškėti ir mažųjų lytinių lūpų hipertrofija, kuri gali būti ir antrinė dėl mechaninio lytinių santykių ar masturbacijos poveikio, gimdymo, limfostazės, mielodisplastinės ligos, lėtinio sudirginimo dėl dermatito ar šlapimo nelaikymo.

Procedūros

Moterys paprastai kreipiasi į estetinės chirurgijos spe­cialistus dėl kosmetinių (dėl išorinių lyties organų struk­tūrų sumažinimo, nes mano, kad jos hipertrofuotos, nesi­metriškos ar kosmetiškai nepriimtinos) ar funkcinių (dėl dispareunijos, diskomforto jausmo fizinės veiklos metu ar sportuojant, trynimo pojūčio ar išsikišimo, dėvint siaurus ir aptemptus drabužius, higieninių problemų) priežasčių, taip pat norint sustiprinti pasitikėjimo savimi jausmą, pa­gerinti lytinį gyvenimą.

Lytinių lūpų plastika (labioplastika)

Lytinių lūpų plastinės operacijos apibrėžimas apima mažųjų (dažniausiai) ar didžiųjų lytinių lūpų sumažinimą, retais atvejais – ir padidinimą, suleidžiant į jas specialius preparatus ar autologinius riebalus. Lytinių lūpų redukcijos operacijos gali būti atliekamos keliais būdais: linijinės re­zekcijos, arba amputacijos, metodu, V formos lopo rezek­cijos būdu, naudojant deepitelizacijos techniką, atliekant Z formos inciziją, bei kitomis rečiau praktikoje taikomo­mis chirurginėmis metodikomis. Galimos komplikacijos ir padariniai – randinio audinio susiformavimas, sukeliantis dispareuniją, jautrumo prara­dimas dėl denervacijos, lėtinis skausmas, lytinių lūpų spal­vos pokyčiai ir kt. [1–4].

Makšties ir tarpvietės plastika (vaginoplastika, perineoplastika)

Makšties plastinės operacijos apibrėžimas apima chi­rurgines intervencijas, kurių metu skalpeliu, adata ar radio­dažnio RF elektrodu, žirklėmis ar lazeriu pašalinama dalis makšties gleivinės – taip susiaurinama makštis. Šios opera­cijos nėra standartizuotos – gali būti atliekama priekinė kol­porafija, aukšta užpakalinė kolporafija, lateralinė makšties gleivinės ekscizija ar minėtų chirurginių technikų derinys. Kartu gali būti atliekamos ir tarpvietės plastinės operacijos, suartinant musculus levator ani. Pastarąjį dešimtmetį taip pat paskelbta pranešimų apie makšties susiaurinimą, sulei­džiant į makšties gleivinę autologinių riebalų ar hialurono rūgšties tirpalo. Galimos komplikacijos ir padariniai – dis­pareunija dėl pernelyg didelio makšties susiaurinimo, šla­pimo pūslės, šlaplės ir / ar tiesiosios žarnos pažeidimas, in­fekcija, kraujavimas, abscesas, antrinis žaizdos gijimas, ran­diniai pakitimai, granuliomų susidarymas [1, 2, 5].

Mergystės plėvės atkūrimas (himenoplastika)

Mergystės plėvė suaugusioms moterims neatlieka jo­kios biologinės funkcijos. Jos plyšimas nėra susijęs su jo­kiais padariniais sveikatai, todėl mergystės plėvės atkūri­mas neturi tiesioginių medicininių privalumų. Yra žinoma, kad mergystės plėvės nebuvimas nėra prarastos nekaltybės požymis, taip pat kaip ir faktas, kad pirmieji lytiniai santy­kiai nebūtinai susiję su kraujavimu. Nepaisant to, kai ku­rių šalių kultūrinės tradicijos vis dar verčia moteris ryžtis mergystės plėvės chirurginiam atkūrimui. Himenoplastika, o tiksliau himenorafija, atliekama susiuvant mergystės plė­vės likučius ir taip susiaurinant makšties angą. Dėl duomenų stokos sudėtinga apibendrinti ilgalaikes šios intervencijos pasekmes, nes šios operacijos skirtos trumpalaikiam tiks­lui, taip pat pacientės dažniausiai siekia anonimiškumo dėl suprantamų priežasčių [3, 7, 8].

Klitorio plastika

Klitorio apyvarpės (prepucium) sumažinimo operacijai pacientės dažniausiai kreipiasi dėl pernelyg didelės apyvar­pės klostės klitorio galvutės atžvilgiu. Tokiais atvejais atlie­kama apyvarpės ekscizija, neretai kartu su mažųjų lytinių lūpų plastika. Galimos komplikacijos ir padariniai – kos­metinė deformacija, neatitinkanti pacientės lūkesčių, randi­nio audinio susidarymas kartu su hiperjautrumo pokyčiais, klitorio galvutės ir / ar kūno pažeidimai [1, 3].

G taško augmentacija

Vadinamasis G, arba Grafenbergo, taškas pirmą kartą aprašytas 1950 metais, kaip labai išreikšto erogeniškumo zona makštyje, kuri padidėja tiesiogiai ją stimuliuojant. Nu­rodoma, kad ši erogeninė zona gali būti randama priekinėje makšties sienoje išilgai šlaplės ir yra apsupta erektilinio au­dinio, panašaus į vyriškosios varpos akytkūnį (corpus caver­nosum). Vis dėlto, remiantis visiškai neseniai atlikto tyrimo su 1 800 moterų, kurių amžius 23–83 metų, duomenimis ir išvadomis, nerasta jokio G taško egzistavimo įrodymo [9].

G taško augmentacija, arba amplifikacija, yra atliekama, instiliuojant kolageno ar hialurono rūgšties tirpalo į prieki­nę makšties sienelę. Galimos komplikacijos ir padariniai – hiperjautrumas, šlapimo takų infekcija, šlapimo retencija, šlaplės sudirginimas, periuretrinės pseudocistos susidary­mas, uretrovaginalinė fistulė, pooperacinis kraujavimas, G taško erozija [3].

Taip pat atliekamos ir kitos estetinės operacijos, susiju­sios su moters išoriniais lyties organais, pavyzdžiui, gak­tos srities audinių pakėlimas, gaktos srities riebalų nusiur­bimas, pan.

Demografija ir epidemiologija

Patikimos demografinės statistikos, susijusios su este­tine moters lyties organų chirurgija, nėra daug. Yra žino­ma, kad 2005–2006 metais Jungtinėse Amerikos Valstijo­se atliktų makšties rejuvenizacijos procedūrų skaičius išau­go 30 proc., tačiau neaišku, kokiu tempu šie skaičiai auga iki šių dienų [10].

Remiantis statistiniais skaičiavimais, moterų, kurioms Australijoje buvo atlikta vulvoplastika ar labioplastika, skaičius išaugo nuo 640 2001 metais iki daugiau nei 1 500 2013 metais, t. y. padidėjo 140 proc. Siekiančių estetinės chirurgijos merginų ir moterų skaičius tolygiai pasiskirs­tė 3 amžiaus grupėse – 15–24 metų, 25–34 metų ir 35–44 metų [11, 12]. Pastebėta, kad lytinių lūpų ir klitorio plas­tinės operacijos dominavo jauniausių moterų grupėje, o faktiškai visos makšties susiaurinimo operacijos ir treč­dalis lytinių lūpų ar klitorio plastinių operacijų buvo atlie­kamos vidurinio amžiaus grupės moterų, kurių dauguma šie skaičiai tikrai neatspindi realios situacijos, nes dauge­lis estetinių operacijų yra atliekamos privačioje sveikatos sistemoje. Lietuvoje nėra registruojama, kiek ir kokių plas­tinių operacijų ir procedūrų atliekama per metus. Jos atlie­kamos privačiose klinikose, o jų medikai tegali atskleisti savo privačios praktikos statistiką ir spėlioti, kokia ji yra visoje šalyje. Aišku tik tiek, kad estetinių ginekologinių operacijų paklausa didėja, ir ateityje moterų, norinčių to­kiu būdu operuotis, skaičius augs.

Etiniai principai ir kontroversijos

Chirurgams, atliekantiems estetines ginekologines ope­racijas, rekomenduojama laikytis 4 etinių principų:

  1. Pacientės autonomija. Pacientės turėtų būti ne jaunes­nės kaip 18 metų, stabilios psichologinės būklės, išsa­miai informuotos apie galimą riziką ir tikėtinus rezul­tatus, kad sąmoningai priimtas sprendimas būtų patvir­tintas pasirašant informuotą sutikimą.
  2. Pirmiausia – nepakenk. Hipokrato principo laikymasis yra ypač svarbus lyties organų chirurgijos srityje, atsi­žvelgiant į galimą jatrogeninę genitalijų ir seksualinės disfunkcijos riziką.
  3. Kvalifikacija. Chirurgas turi gerai išmanyti savo profe­sinę sritį ir tobulėti, siekdamas užtikrinti geriausią įma­nomą rezultatą pacientei.
  4. Teisingumas. Šis principas taikomas visuomenės labui. Neturėtų būti siekiama finansinės kompensacijos iš so­cialinio draudimo ar nacionalinės sveikatos sistemos už vien tik estetiniais sumetimais atliekamas operacijas [3].

Atsižvelgiant į pastarąjį dešimtmetį vis didėjančią mo­terų lytines organų kosmetinės chirurgijos paklausą bei augančią abejotinos naudos estetinių intervencijų pasiūlą, JAV, Jungtinės Karalystės, Australijos, Naujosios Zelandi­jos, Kanados, Austrijos, Olandijos ir kitų šalių akušerių gi­nekologų profesinės draugijos yra paskelbusios savo pozi­ciją ir nuostatas dėl estetinės ginekologinės chirurgijos. Tei­giama, kad makšties „rejuvenizacijos“ ar vulvos kosmeti­nių operacijų propagavimas, kai nėra klinikiniais tyrimais patvirtinančių duomenų apie šių operacijų teigiamą povei­kį ir veiksmingumą bei trūksta ilgalaikį saugumą patvirti­nančių įrodymų, yra nepagrįstas. Be to, seksualinės elgse­nos ir kultūros „medikalizacija“, skirta seksualiniam pasi­tenkimui padidinti, pasitelkiant medikamentus ir chirurgi­nes intervencijas, taip pat nėra pagrįsta. Kadangi makšties „rejuvenizacijos“ ar G taško augmentacijos terminai nėra mediciniškai pagrįsti, jie turėtų būti suprantami ir vertinami tik kaip rinkodaros terminologija. Moterys turėtų būti in­formuojamos apie šių procedūrų efektyvumą patvirtinančių duomenų stoką bei tokias potencialias komplikacijas, kaip infekcija, sumažėjęs lyties organų jautrumas, dispareunija, sąaugos ir randėjimas. Remiantis akušerių ginekologų pro­fesinių draugijų pozicija, kosmetinės ginekologinės opera­cijos, atliekamos nesant medicininių indikacijų, neatitinka geros klinikinės praktikos standartų [6, 13–16].

Apibendrinimas

Požiūris į santykinai naujai atsiradusią moters lyties or­ganų estetinę chirurgiją yra gana kontroversiškas. Šios ope­racijos gali būti vertinamos kaip elektyvinės arba indikuo­tinos priklausomai nuo individualaus suvokimo, kad lyties organų fizinis defektas ar plačios makšties jausmas turi būti traktuojamas kaip seksualinis ar kūno įvaizdžio sutrikimas, ir kuris gali būti priskiriamas indikuotinam ar mediciniškai būtinam gydymui. Ir, atvirkščiai, minėtus kūno pokyčius ga­lima vertinti tik kaip kosmetinio nepasitenkinimo objektą, kurį panorėjus pageidaujama elektyviai ištaisyti. Tikėtina, kad dauguma iki šiol neatsakytų klausimų pa­aiškėtų atlikus išsamius klinikinius tyrimus, analizuojančius tiek seksualinius ir kūno įvaizdžio suvokimo aspektus, tiek ir ilgalaikį operacinio gydymo veiksmingumą, jo privalu­mus ir trūkumus.

Gyd. Rolandas Žiobakas
Northway medicinos ir chirurgijos centras

Žurnalo INTERNISTAS priedas GINEKOLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m., Nr.1