+1
-0
+1
Fizinis krūvis ir arterinė hipertenzija

Statistika, analizuojanti žmonijos mirštamumą, mane, kaip kar­diologę, verčia rimtai susimąstyti: arterinė hipertenzija yra vyraujan­tis rizikos veiksnys, o išeminė širdies liga (IŠL) ir insultas – pagrindi­nės mirties priežastys pasaulyje. Tam, kad suvaldytume tokią situaci­ją, vykdoma šimtai prevencinių programų, kurioms išleidžiami mil­žiniški pinigai. Dar didesni pinigai išleidžiami komplikacijoms, ku­rios patiriamos dėl nesukontroliuoto arterinio kraujospūdžio, gydyti.

Mes, gydytojai, kasdien susitikdami su arterine hipertenzija ser­gančiais pacientais, tiesiog privalome ką nors keisti. O norint ką nors pakeisti, manau, pirmiausia reikia pradėti nuo nedidelių, bet esminių žingsnių. Gyvensenos pokyčiai, o konkrečiau – papildomas fizinis krū­vis, – tai pati pigiausia, bet labai efektyvi antihipertenzinė priemonė, kuri dažnai pamirštama kasdienėje praktikoje. Pasirodo, net ir nedidelis fizinis aktyvumas už­tikrina geresnę kraujospūdžio kontrolę, geresnę prognozę, o kartu ir geresnę gyvenimo kokybę.

Kolegos, kviečiu pasirūpinti savo pacientų fiziniu aktyvumu, o kartu nepamiršti ir savęs!

 

Pagarbiai doc. Sigutė Norkienė

 

Arterinė hipertenzija (AH) – vyraujantis rizikos veiksnys pa­saulyje, paplitęs tiek mažiau išsivysčiusiose, tiek ir aukš­to ekonominio lygio šalyse. Nedaug atsilieka ir fizinis aktyvumas bei su juo glaudžiai susijęs nutukimas. Dar 2002 metais Lewingtonas su bendraautoriais žur­nale Lancet vaizdžiai aprašė padidėjusio arterinio krau­jospūdžio (AKS) ryšį su kardiovaskuliniu (KV) mirš­tamumu. Išvada vienareikšmė: kuo jaunesnis amžius ir kuo mažesnis AKS, tuo geresnė paciento prognozė. Tad turint omenyje nekontroliuoto kraujospūdžio paplitimą, nieko keista, kad didžiausias mirštamumas pasaulyje yra nuo išeminės širdies ligos (IŠL) ir insulto. Tendencijos taip pat liūdina: jei palyginsime 2000 ir 2012 metų, Pa­saulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenis, mirš­tamumas nuo AH sukeliamų komplikacijų tik didėja.

 

Ką rekomenduoja Europos hipertenzijos gydymo gairės?

Daugybė klinikinių tyrimų patvirtina: sumažin­kime AKS ir taip sumažinsime KV mištamumą. Net ir nedidelis sistolinio kraujospūdžio (SKS) sumaži­nimas 10 mm Hg ir diastolinio kraujospūdžio (DKS) sumažinimas 5 mm Hg, leidžia sumažinti IŠL riziką net 40–50 proc.

AKS sumažinti tinka ir yra reikalingos visos ga­limos priemonės. Viena jų – gyvensenos pokyčiai. Deja, bet labai dažnai šios priemonės nepaisoma kas­dienėje praktikoje. Tabletę paskirti tikrai paprasčiau, bet ar to pakanka? Pasaulinė mirštamumo statistika šiandien kalba pati už save.

2013 metais Europos arterinės hipertenzijos gai­rės itin stipriai palaiko ir skatina gyvensenos poky­čius, jiems priskirtas IA įrodymų lygmuo. Vadinasi, sergant AH, padidinti fizinį krūvį tiesiog privaloma nepriklausomai nuo hipertenzijos lygio. Tokio įrody­mų lygmens neturi net kai kurios vaistų klasės. Re­miantis gairėmis: ● visiems pacientams, sergantiems AH, rekomen­duojama keisti gyvenseną, siekiant sumažinti AKS ir / arba mažinti rizikos veiksnių skaičių; ● epidemiologiniai tyrimai rodo, kad reguliarūs fiziniai pratimai gali būti naudingi tiek AH išsi­vystymo prevencijai, tiek gydymui, tiek siekiant sumažinti KV riziką ir mirštamumą.

 

Papildomas fizinis aktyvumas – ir hipertenzijos prevencija, ir geresnė sergančiųjų AKS kontrolė

Suomijoje atliktas tyrimas parodė ilgalaikę fizinio aktyvumo naudą, apsaugant nuo AH išsivystymo. 11 metų stebėta per 21 tūkst. sveikų (nevartojančių an­tihipertenzinių vaistų, nesergančių IŠL ar / ir širdies nepakankamumu (ŠN), nesirgusių insultu) asmenų. Išvados labai aiškios: tiek vyrai, tiek moterys, kurie buvo fiziškai aktyvesni, turėjo net iki 56 proc. mažes­nę AH išsivystymo riziką. Savaime aišku, kad fiziškai aktyvesni žmonės turėjo ir mažesnį antsvorį, kas dar labiau sumažino AH riziką.

Tyrimuose, atliktuose ir su jau sergančiais AH pa­cientais, įrodyta, kad papildomas aerobinis fizinis krū­vis statistiškai reikšmingai mažina AKS (atitinkamai –6,9 mm Hg SKS ir –4,9 mm Hg DKS). O AH gydy­mo rekomendacijos pažymi, kad net ir toks, nedidelis papildomas fizinis aktyvumas net penktadaliu mažina AH sergančiųjų bendrąjį mirštamumą.

Tikriausiai visiems kada nors yra iškilęs klau­simas, kas geriau: gyventi ilgiau, bet prasčiau, ar trumpiau, bet labai gerai? Ši „taisyklė“ negalioja kalbant apie fizinį aktyvumą. Tyrimai rodo, kad už­siimant papildoma fizine veikla ir pailgėja gyveni­mo trukmė, ir pagerėja gyvenimo kokybė. Naujas 2014 metų pirminės priežiūros grandyje atliktas ty­rimas darkart patvirtino hipotezę, kad didesnis fizi­nis aktyvumas užtikrina geresnę AKS kontrolę. Bet kartu paaiškėjo kitas labai svarbus dalykas – tiek di­desnis fizinis aktyvumas, tiek geresnė AKS kontro­lė tiesiogiai siejasi ir su geresne gyvenimo kokybe: tie žmonės, kurie buvo aktyvesni fiziškai, kartu ge­riau jautėsi ir psichologiškai.

 

Kokios fizinio krūvio rekomendacijos sergant AH?

Europiečių KV prevencijos gairėse gana konkre­čiai apibrėžiamos rekomendacijos pacientams, paty­rusiems miokardo infarktą, aortokoronarinių jungčių operaciją ar angioplastikos procedūras, taip pat ser­gantiems IŠL ar ŠN: lengvo intensyvumo aerobiniai pratimai po 30 min. mažiausiai 3 kartus per savaitę.

Koks fizinis aktyvumas rekomenduojamas AH ser­gantiems pacientams? Pirmiausia, kalbant apie fizinį aktyvumą, svarbu nepridaryti papildomos žalos. To­dėl nerekomenduojamas labai intensyvus (pvz., svo­rių kilnojimas) fizinis aktyvumas. Taip pat svarbu pa­žymėti tai, kad negalima didinti fizinio aktyvumo pa­cientams, kurių AKS nesukontroliuotas. AKS jokiu būdu negali kilti daugiau 220/105 mm Hg maksima­laus krūvio metu.

Tad rekomenduojami aerobiniai pratimai (geriau­sia kiekvieną dieną), kurie gali būti palaikomi ištver­mės pratimais 2–3 kartus per savaitę (1–2 lentelės).

 

Kaip fizinis krūvis mažina AKS?

Tarsi ir aišku, kad fizinis krūvis mažina AKS ir taip pagerina prognozę, tačiau per kokius mechaniz­mus? Manoma, kad fizinio aktyvumo poveikis krau­jospūdžiui pasireiškia trejopai:

  • mažinamas simpatinės nervų sistemos (SNS) tonusas. Tyrimais įrodyta, kad fizinis aktyvumas mažina SNS tonusą, todėl sumažėja periferinė vazokonstrikcija, periferinių kraujagyslių pasi­priešinimas ir kartu AKS;
  • gerinama kraujagyslių endotelio funkcija. Tyrimai rodo, kad fizinis aktyvumas didina natūralaus vazodilatoriaus azoto oksido (NO) kiekį ir kartu mažina jo poreikį. O kuo daugiau NO, tuo ge­resnė vazodilatacija ir tuo stipresnė kraujagyslių apsauga. Tai taip pat yra vienas AKS mažinančio poveikio paaiškinimų;
  • mažinamas atsparumas insulinui. Yra įrodymų, kad fizinis krūvis mažina atsparumą insulinui ir hiperinsulinemiją. Tai ne tik stabdo cukrinio diabeto išsivystymą, bet kartu lemia ir AKS sumažėjimą.

 

Fizinis krūvis ir medikamentinis gydymas

Remiantis 2012 metų Europos KV ligų prevenci­jos gairėmis, vien tik fizinis aktyvumas gali būti reko­menduojamas pakankamai retai – 1–2 laipsnio hiper­tenzijai gydyti, kai nėra papildomų KV rizikos veiks­nių. Dauguma atvejų fizinis aktyvumas rekomenduo­jamas kartu su medikamentiniu gydymu.

Gairėse teigiama, kad visos antihipertenzinių vais­tų grupės yra geros, reikalingos ir tinkamos. Tačiau ar visos jos veikia sinergiškai su fiziniu aktyvumu?

2014 metais Kanadoje atlikta praktinė studija, tirian­ti, kaip angiotenziną konvertuojančio fermento inhibito­riai (AKFI) veikia fizinį aktyvumą. Rezultatai parodė, kad gydymas perindopriliu patikimai padidino fizinio krūvio toleravimą net 20 proc. jau per 16 gydymo sa­vaičių. Šie rezultatai rodo, kad papildomas fizinis krū­vis, atsiradęs padidėjus krūvio toleravimui, šalia gydy­mo perindopriliu, gali dar labiau pagerinti AKS kontrolę.

Norint suprasti, kodėl perindoprilis pagerino fizi­nio krūvio toleravimą, reikia trumpai prisiminti AKFI veikimo mechanizmą. AKFI blokuoja AKF recepto­rių veikimą ir taip sumažina angiotenzino II kiekį, bei padidina bradikinino kiekį. Toks poveikis yra kitoks nei sartanų, kurie selektyviai blokuoja AT1 recepto­rius, o angiotenzino II ir bradikinino koncentracijai neturi jokios įtakos. Bradikininas – tai medžiaga, kuri aktyviai dalyvauja NO apykaitoje ir tokiu būdu tei­giamai veikia endotelio funkciją.

Perindoprilis, palyginti su kitais AKFI, išlaiko ge­riausią bradikinino / angiotenzino II kiekio santykį, t. y. stipriausiai didina bradikinino kiekį ir stipriausiai ma­žina angiotenzino II kiekį. Taip stipriausiai didinamas

NO kiekis ir veiksmingai pagerinama endotelio funk­cija

Kadangi fizinis krūvis taip pat veikia per teigia­mą poveikį endoteliui, galime teigti, kad perindorpi­lis ir fizinis krūvis veikia AKS sinergiškai, t. y. papil­do vienas kito poveikį.

 

Centrinio poveikio vaistai ir fizinis aktyvumas

Padidėjęs SNS aktyvumas – tai viena padidėju­sio AKS priežasčių. Verta pažymėti, kad padidėjęs simpatinis aktyvumas kartu lemia ir papildomus me­džiagų apykaitos sutrikimus, skatina atsparumo insu­linui išsivystymą.

Centrinio poveikio vaistai nuo hipertenzijos veikia per centrinėje nervų sistemoje esančius imidazolino-1 receptorius ir taip efektyviai mažina SNS tonusą bei AKS. Be to, klinikiniai tyrimai, atlikti su rilmenidinu (centrinio poveikio vaistas), patvirtinta, kad sumaži­nus SNS aktyvumą, sumažėja ir atsparumas insulinui (net 42 proc.) (3 pav.).

Toks rilmenidino poveikis taip pat gali būti laiko­mas sinerginiu su fiziniu aktyvumu, nes, kaip minėta anksčiau, fizinis aktyvumas taip pat mažina AKS per poveikį SNS ir atsparumą insulinui.

Būtina pažymėti ir tai, kad ne visi antihipertenzi­niai vaistai, kurie mažina SNS tonusą, papildomai ge­rina medžiagų apykaitą ir mažina atsparumą insulinui. ESH / ESC 2013 metų hipertenzijos gydymo gairėse pa­rašyta, kad beta adrenoblokatoriai didina atsparumą insu­linui, o nebivololis ir karvedilolis jį didina mažiau. Todėl esant gliukozės apykaitos sutrikimų, tokių kaip metabo­linis sindromas ar gliukozės netoleravimas, gairės siūlo šios klasės vaistų skirti atsargiai. Gairėse taip pat minima, kad beta adrenoblokatorius derėtų atsargiai rekomenduo­ti fiziškai aktyviems pacientams, nes šios klasės atstovai, ypač neselektyvūs, gali sumažinti maksimalaus krūvio toleravimą pacientams be miokardo išemijos.

Derinant papildomą fizinį aktyvumą su medika­mentiniu gydymu, reikia atkreipti dėmesį ir į tai, kad tiek beta adrenoblokatoriai, tiek diuretikai gali turė­ti įtakos medžiagų apykaitai ir metaboliniams rodi­kliams (pvz., gliukozės kiekiui, o tai gali sukelti sil­pnumą fizinio krūvio metu). Verta pažymėti ir tai, kad stiprūs vazodilatatoriai, tokie kaip kalcio kanalų blokatoriai, alfa blokatoriai ir kiti, gali sukelti staigų AKS sumažėjimą iškart po aktyvesnio fizinio krūvio.

 

Apibendrinimas

Hipertenzija – labiausiai paplitęs mirštamumo rizi­kos veiksnys pasaulyje, tad reikalingos visos galimos priemonės, kurios padėtų kontroliuoti šią ligą. Papildo­mas fizinis aktyvumas turėtų būti rekomenduojamas ne tik sveikiems asmenims dėl kardiovaskulinių ligų pre­vencijos, bet ir jau sergantiesiems AH, nes fizinis akty­vumas pagerina AKS kontrolę, užtikrina geresnę šių pa­cientų prognozę, o kartu pagerina ir gyvenimo kokybę. Skiriant fizinį krūvį AH sergantiems pacientams, labai svarbu atkreipti dėmesį ne tik į paciento būklę, bet ir į fizinių pratimų pobūdį, kad neišprovokuotume papildo­mų nepageidaujamų įvykių. Būtina pažymėti ir tai, kad ne visi vaistai nuo hipertenzijos veikia išvien su fiziniu krūviu. Tokiu veikimu pasižymi AKFi (perindoprilis) ir centrinio poveikio vaistai (rilmenidinas).

Parengė gyd. Mindaugas Paulius

Šaltinis: "Internistas"