+1
-0
+1
Funkcinė dispepsija: ką pirmiausia rekomenduoti pacientui?

Funkcinė dispepsija – vienas dažnesnių negalavimų, kurį patiria apytiksliai 25 proc. suaugusiųjų. Dažni dispep­sijos varginamo paciento skundai yra pilnumo ir diskomforto jausmas epigastriume, pykinimas, rėmuo, ankstyvas sotumas, pilvo pūtimas [1, 2–5]. Nors dispepsija nėra gyvybei grėsminga būklė ir neturi įtakos gyvenimo trukmei, ji ženkliai pablogina paciento gyvenimo kokybę ir yra susijusi su didele farmakoekonomine našta visuomenei [5]. Kadangi simptomai yra gana intensyvūs, linkę kartotis, dispepsijos varginami pacientai sudaro didelę į gydytojus ir vaistininkus besikreipiančiųjų dalį. Dėl šios priežasties tiek gydytojas, tiek vaistininkas turėtų žinoti, kokius vaistus reikėtų pirmiausia rekomenduoti dispepsiją patiriančiam asmeniui.

Funkcinės dispepsijos apibrėžimas

Remiantis Romos III kriterijais, dispepsija tai 1 ar daugiau žemiau išvardytų simptomų [1]:

  • postprandinis (po valgio atsirandantis) pilnumas (klasifikuojamas kaip postpran­dinio distreso sindromas);
  • ankstyvas sotumo jausmas (kai asmuo negali suvalgyti normalaus kiekio maisto, taip pat klasifikuojamas kaip postprandi­nio distreso sindromas);
  • epigastriumo skausmas ar deginimas (kla­sifikuojamas kaip epigastriumo skausmo sindromas).

Tik apie 25 proc. atvejų pacientams, kuriuos vargina dispepsija, atlikus išsamius tyrimus yra diagnozuojama organinė patologija [8–10]. Liku­siai daliai pacientų simptomus sukelia funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai [8]. Dažniausios organinės dispepsijos simptomus sukeliančios priežastys yra skrandžio ir dvylikapirštės žar­nos opaligė, gastroezofaginis refliuksas, skran­džio vėžys, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir kitų vaistų sukelta dispepsija [11–15].

Funkcinė (idiopatinė ar neopinė) dispepsija – tai būklė, kada pacientą vargina bent vienas iš dispepsijos simptomų (postprandinis pilnu­mo epigastriume pojūtis, ankstyvas sotumas, epigastriumo skausmas ir/ar deginimas, pilvo pūtimas, pykinimas) ir nėra jokių organinės pa­tologijos požymių [1]. Kad būtų patvirtinta dis­pepsijos diagnozė, minėti simptomai turi tęstis bent 3 mėnesius per pastaruosius 6 mėnesius.

Dispepsinio sindromo patofiziologija

Iki šiol tiksliai nėra žinoma, kokie patofiziolo­giniai procesai sukelia dispepsijos simptomus. Visgi labiausiai tikėtina, kad didžiausią įtaką funkcinei dispepsijai išsivystyti turi skrandžio motorikos ir evakuacijos sutrikimas, padidėjęs visceralinis jautrumas, lėtinė Helicobacter pylori (H. pylori) infekcija, sutrikusi žarnyno mikro­biota ir psichosocialinė disfunkcija.

Skrandžio motorikos ir evakuacijos sutrikimas

Pacientams, kuriuos vargina funkcinės dispepsijos sindromas, dažnai yra nustatomas sulėtėjęs arba, atvirkščiai, pagreitėjęs skrandžio išsituštinimas, neritmiški skrandžio raumenų susitraukimai, sutrikęs skrandžio gebėjimas prisitaikyti prie suvalgyto maisto kiekio [4–6].

Visceralinis hiperjautrumas

Padidėjęs visceralinis jautrumas – tai būklė, kai net ir mažiausias dirgiklis gali sukelti tam tikros virškinamojo trakto dalies (pvz., skran­džio) skausmą ar diskomfortą. Keliuose tyri­muose nustatyta, kad padidėjęs visceralinis jautrumas yra būdingas pacientams, vargina­miems funkcinės dispepsijos sindromo, net ir tada, kai jų skrandžio motorika ir evakuacija nesutrikusi [11–15].

Dispepsijos varginamiems pacientams taip pat dažnai nustatomas padidėjęs virškinamo­jo trakto jautrumas cheminėms medžiagoms. Tokiais atvejais pacientams po net ir nedide­lio dirgiklio (pvz., suvalgyto aštresnio maisto, skrandžio turinio patekimo į stemplę (gastro­ezofaginio refliukso)) pasireiškia pykinimas, vėmimas [12, 13].

H.pylori infekcija

Keliuose tyrimuose nustatyta, kad lėtinė H. pylori infekcija sukelia lygiųjų virškinamo­jo trakto raumenų disfunkciją (dėl uždegimo ir antikūnų poveikio) [18, 19]. Vis dėlto ryšys tarp H. pylori eradikacijos ir funkcinės dispep­sijos simptomų sumažėjimo nebuvo statistiš­kai reikšmingas [21].

Sutrikusi žarnyno mikrobiota

Mokslininkų teigimu, dispepsijos simptomai gali išsivystyti sutrikus virškinamojo trakto mikrobiotai. Ši hipotezė remiasi tyrimų duo­menimis, jog dispepsiniai simptomai gana dažnai pasireiškia persirgus gastroenteritu [22–25]. Viename tyrime nustatytas ryšys tarp pa­didėjusio eozinofilų kiekio dvylikapirštėje žarnoje ir ankstyvo sotumo jausmo [27].

Psichosocialinė disfunkcija

Funkcinė dispepsija neretai išsivysto esant kompleksinei sąveikai tarp įvairių psichoso­cialinių ir psichologinių veiksnių [34]. Dis­pepsijos simptomai dažniau vargina asmenis, kuriems diagnozuotas generalizuoto nerimo sutrikimas, somatizacija, įvairaus sunkumo depresija [7, 35–37].

Diferencinė diagnostika

Funkcinės dispepsijos diagnozė nustatoma tada, kai paneigiamos kitos dispepsinius simptomus galinčios sukelti priežastys. Tam būtinas išsamus paciento skundų ir anam­nezės surinkimas, fizinis paciento ištyrimas, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Neseniai pristatytos naujausios 2015 metų funkcinės dispepsijos diagnostikos ir gydymo gairės (parengta H. Miwa ir bendr.) [84].

Skiriami šie pagrindiniai diagnostiniai tyrimai:

  • Visiems pacientams, kuriuos vargina dis­pepsijos simptomai, reikėtų atlikti viršuti­nės virškinamojo trakto dalies endoskopinį tyrimą organiniams pakitimams paneigti (II klasės rekomendacija, B lygmens įro­dymai). Jei konkrečioje gydymo įstaigoje neįmanoma atlikti endoskopijos, gydymą galima pradėti ir be šio tyrimo [84].
  • Kiti vaizdo tyrimai – ultragarsinis tyrimas, scintigrafija – gali būti naudingi ne tik pa­neigiant organinės kilmės dispepsiją, bet ir įvertinant virškinamojo trakto funkcinę būklę (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
  • Nors analizuojant patofiziologinius pro­cesus nustatyta tam tikrų biožymenų (plazmos grelino ir t. t.) įtaka funkcinės dispepsijos simptomams išsivystyti, diagnozei patikslinti rutiniškai biožymenys nėra tiriami [84].
  • Tiek diagnozuojant funkcinę dispepsiją, tiek vertinant paskirto gydymo efektyvu­mą labai padeda pacientams pateikiami klausimynai (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
  • Psichosocialinių veiksnių įvertinimas (I klasės rekomendacija, C lygmens įro­dymai) [84]. Tai yra labai svarbu, nes net keliuose tyrimuose nustatytas ryšys tarp nerimo, depresijos, lėtinio streso, blogos socialinės padėties ir funkcinės dispepsijos simptomų ryškumo [3, 16, 17, 84].
  • Ištyrimas dėl pylori infekcijos (I kla­sės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [18–21, 84].
  • ,,Aliarmo“ požymius įvertinti būtina kie­kvienu atveju, nes jie įspėja apie neretai sunkią organinę patologiją (II klasės reko­mendacija, B lygmens įrodymai) [84]. Pa­grindiniai ,,aliarmo“ simptomai yra paciento amžius (vyresni nei 55 metų) ir/ar vienas iš šių požymių – sutrikęs rijimas, skausmingas rijimas, kraujavimas iš virškinamojo trakto (vėmimas krauju, kraujo atpylimas ar vidu­riavimas su krauju ar juodomis išmatomis), ženklus svorio kritimas, kraujo tyrimuose nustatoma nepaaiškinama geležies stokos anemija, čiuopiamos masės ar padidėję limf­mazgiai pilve. Esant šiems simptomams bū­tina skubi gydytojo konsultacija ir išsamus paciento ištysimas [84, 22].
  • Rutiniškai tirti virškinamojo trakto funkci­nę būklę nėra rekomenduojama [84].
  • Jei pacientas vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ar acetilsalicilo rūgštį nedi­delėmis dozėmis ir jį vargina dispepsijos simptomai, funkcinės dispepsijos diagnozė nėra formuluojama. Tikslinga pakartotinai ištirti pacientą tada, kai simptomai išlieka nutraukus minėtų vaistų vartojimą [84].

Funkcinės dispepsijos gydymas

Kadangi funkcinės dispepsijos simptomai dažniausia nėra susiję su aiškia organine pa­tologija, teoriškai galima įvairių funkcinių su­trikimų, infekcinių, psichosocialinių veiksnių sąveika, efektyvų gydymą parinkti yra labai sunku. Problemą sunkina ir tai, kad dažnas pacientas funkcinės dispepsijos simptomus jaučia ilgą laiką (neretai net kelerius metus), yra konsultavęsis su keliais skirtingais specialistais, atlikęs daug tyrimų, neretai nusivylęs prieš tai skirtu gydymu. Tokie pacientai pa­galbos ieško visur – tiek kreipdamiesi į šei­mos gydytojus, gydytojus specialistus, tiek į vaistininkus. Kaip efektyviai padėti?

Remiantis H. Miwa ir bendr. (2015 m.) parengto­mis funkcinės dispepsijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, pagrindiniai gydymo principai yra šie [84]:

  • Kiekvienam pacientui rekomenduojama keisti gyvenseną ir mitybą (I klasės reko­mendacija, B lygmens įrodymai) [84].
  • Konstruktyvūs paciento ir gydytojo tar­pusavio santykiai turi didelę įtaką gerai funkcinės dispepsijos simptomų kontrolei (I klasės rekomendacija, B lygmens įrody­mai) [84].

Pirmaeiliai vaistai:

1)skrandžio rūgščių sekreciją mažinantys preparatai (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84];

2)protonų siurblio inhibitoriai ir histami­no 2 receptorių blokatoriai yra tokie pat veiksmingi mažinant funkcinės dispep­sijos simptomus (nėra patvirtintos reko­mendacijos, A lygmens įrodymai) [84];

3)prokinetikai padeda efektyviai suma­žinti dispepsijos simptomus tais atve­jais, kai pacientą labiausiai vargina pilvo pūtimas, išsitempimas (I klasės reko­mendacija, A lygmens įrodymai) [84];

4)pacientams, kuriems yra nustatyta H. pylori infekcija ir kuriuos vargina funkcinė dispepsija, simptomai ženkliai sumažėja vartojant H. pylori eradikuo­jančius vaistus (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84].

Antraeiliai vaistai:

1)funkcinei dispepsijai gydyti yra efek­tyvūs kai kurie augaliniai preparatai (II klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84];

2)funkcinei dispepsijai gydyti yra efek­tyvūs kai kurie anksiolitikai ir antide­presantai (II klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84].

Alternatyvūs funkcinės dispepsijos gydy­mo būdai:

1)antacidų, prostaglandinų analogų (pvz., mizoprostolio), gastroprotek­ciniu poveikiu pasižyminčių vaistų (pvz., sukralfato) efektyvumas gydant funkcinę dispepsiją nėra įrodytas (nėra patvirtintos rekomendacijos, B lygmens įrodymai) [84];

2)kai kuriais atvejais tikslinga skirti kompleksinį gydymą, tačiau aiškių įro­dymų nėra (nėra patvirtintos rekomen­dacijos, nėra pagrįstų įrodymų) [84];

3)funkcinės dispepsijos simptomus efek­tyviai mažina pažintinė elgesio terapi­ja (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84];

4)duomenų apie autogeninių treniruočių efektyvumą gydant funkcinę dispepsiją nepakanka (nėra patvirtintos rekomen­dacijos, nėra pagrįstų įrodymų) [84];

5)hipnoterapija padeda efektyviai suma­žinti funkcinės dispepsijos simptomus (I klasės rekomendacija, B lygmens įro­dymai) [84];

6)nėra pakankamai tyrimų, įrodančių po­odinės elektroakupunktūros ir moksi­bustiono efektyvumą gydant funkcinę dispepsiją (nėra patvirtintos rekomen­dacijos, D lygmens įrodymai) [84].

Histamino 2 receptorių blokatoriai

Jei pacientą labiausiai vargina skausmas ir de­ginimas epigastriume (klasifikuojamas kaip epigastriumo skausmo sindromas), tikslinga skirti skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų [84]. Galėtų būti pasirenkami proto­nų siurblio inhibitoriai arba histamino 2 re­ceptorių blokatoriai (H2RB). Jų efektyvumas mažinant funkcinės dispepsijos simptomus – skausmą ir deginimą epigastriume – praktiš­kai nesiskiria [84].

Tyrimais nustatyta, kad H2RB ženkliai efektyviau mažina skausmą ir deginimą epi­gastriume pacientams, kuriems diagnozuota funkcinė dispepsija, lyginant su placebu [50]. 2006 metais atliktoje 12 klinikinių tyrimų, ku­riuose iš viso dalyvavo 2183 pacientai, meta­analizėje nustatyta, kad H2RB buvo 23 proc. efektyvesni nei placebas mažinant funkcinės dispepsijos simptomus [49]. Esant funkcinei dispepsijai skirtina įpras­ta H2RB (pvz., ranitidino (Raniberl)) dozė – 150 mg. Jei simptomai ryškūs, dozę galima padidinti iki 300 mg per parą. Šios grupės preparatai vartojami nepriklausomai nuo val­gio, yra gerai toleruojami [80].

Kasos fermentų preparatai

Gydant funkcinę dispepsiją kasos fermentų preparatų kartais yra skiriama empiriškai. Nors ir nedaug, yra atlikta tyrimų, kuriuose nustatyta, kad funkcinės dispepsijos simpto­mus gali sukelti nedidelis kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas [85]. Viename tyrime, ku­riame dalyvavo 18 savanorių, nustatyta, kad kasos fermentų preparatai, kurių sudėtyje yra 10 000 TV lipazės, skiriami 3 k./d. pagrin­dinių valgių metu, sumažino pilvo pūtimą, gurguliavimą ir pilnumo pojūtį, atsiradusius suvalgius riebaus maisto [86].

Gydant egzokrininį kasos funkcijos nepa­kankamumą vienas iš pasirinkimų – Mezym® 10000 arba Mezym® 20000 kasos fermentų pre­paratai, kurių sudėtyje yra lipazės, amilazės, proteazės – fermentų, užtikrinančių riebalų, angliavandenių ir baltymų virškinimą. Minėti ir kiti kasos fermentų preparatai kompensuo­ja egzokrininę kasos funkciją, palengvina ar net visiškai panaikina persivalgius atsiradu­sio laikino kasos funkcijos nepakankamumo simptomus, padeda palaikyti pakankamą ka­sos fermentų aktyvumą dvylikapirštėje žar­noje tada, kai joje virškinamas maistas. Dozę reikėtų pasirinkti pagal simptomų ryškumą, suvalgyto maisto kiekį. Kai suvalgomas di­desnis nei įprastai maisto kiekis, galima re­komenduoti vartoti Mezym® 20000 preparatą (jo reikėtų suvartoti 1–2 tabletes priklausomai nuo simptomų ryškumo). Jei suvalgyto mais­to kiekis labai nesiskiria nuo įprasto, o ne­malonūs simptomai nėra itin ryškūs, pakaktų ir 1–2 Mezym 10000 tablečių [83]. Optimalus efektas pasiekiamas tada, kai pakaitinės ka­sos fermentų terapijos preparatai vartojami su maistu, tabletės išgeriamos nekramčius, užgeriant trupučiu vandens [83].

Kada vertėtų rekomenduoti simetikono preparatus?

Jei pacientus labiausiai vargina pilnumo, pil­vo pūtimo pojūtis, skirtini dujų susikaupimą žarnyne mažinantys preparatai (pvz., sime­tikonas).

Viename tyrime dalyvavo 166 asmenys nuo 19 iki 71 metų, kuriems buvo diagnozuo­ta funkcinė dispepsija. Daliai tiriamųjų buvo skiriamas prokinetikas cisapridas, daliai – si­metikono preparatai. Rezultatai vertinti po 2 ir 4 savaičių. Po 2 savaičių pilnumas ir dujų susikaupimas žarnyne ženkliai sumažėjo 34 proc. pacientų simetikono ir 13 proc. pa-cientų cisaprido grupėje (p < 0,01), po 4 savai­čių – 46 proc. pacientų simetikono ir 22 proc. pacientų cisaprido grupėje (p < 0,01) [79].

Rinkoje yra kelių rūšių simetikono prepa­ratų. Vieni iš jų – Espumisan®. Esti kelios for­mos – Espumisan® 40 mg tabletės, Espumisan® L 40 mg/ml geriamoji suspensija, Espumisan Easy 125 mg granulės paketėliuose, – kurias galima pasirinkti pagal tai, kokia vaisto for­ma yra konkrečiam žmogui patogiausia var­toti. Suspensija dažniausiai rekomenduojama vaikams. Espumisan® Easy granulių nebūtina užgerti vandeniu, taigi suvartoti galima prak­tiškai bet kuriuo metu ir bet kurioje vietoje. Veiklioji Espumisan® medžiaga simetikonas padeda žarnyne esantiems mažiems dujų burbuliukams susijungti į didesnius. Didesni dujų burbulai žarnose subliūkšta ir pasišalina raugėjant arba pro išeinamąją angą. Taip su­mažėja pilvo pūtimo ir pilnumo jausmas [81].

Kiti funkcinei dispepsijai gydyti skirtini vaistai

Jei nustatoma lėtinė H. pylori infekcija, reko­menduojama eradikacija antibakteriniais pre­paratais. Tačiau, tyrimų duomenimis, pasitai­ko atvejų, kai dispepsijos simptomai išlieka ir eradikavus H. pylori [44, 45].

Kadangi funkcinės dispepsijos patogene­zėje svarbų vaidmenį atlieka padidėjęs virš­kinamojo trakto jautrumas įvairiems dirgikliams, tikėtina ir centrinės nervų sistemos įtaka. Pastebėta, kad nedidelės dozės triciklių antidepresantų (pvz., amitriptilino) gali padė­ti sumažinti funkcinės dispepsijos simptomus tais atvejais, kai jie tęsiasi ilgai ir iki tol skirtas gydymas nėra efektyvus [51, 53].

Yra duomenų, kad funkcinės dispepsijos simptomus gali padėti sumažinti karbamaze­pinas, tramadolis ar pregabalinas, tačiau dėl dažnų nepageidaujamų poveikių rutiniškai šie vaistai nėra skiriami [67]. Jei dispepsijos simptomai susiję su psicho­socialine įtampa, rekomenduojama pažintinė elgesio terapija, hipnozės terapija, psichote­rapija [68–71].

Apibendrinimas

Funkcinė dispepsija – dažna ir gana ryškiai gyvenimo kokybę bloginanti patologija. Nors neturi aiškaus organinio pagrindo, jos gydy­mas yra gana komplikuotas ir sudėtingas. Kiekvienu atveju skiriant gydymą reikėtų išskirti labiausiai pacientą varginančius ne­galavimus ir pagal juos pritaikyti tinkamą gydymą. Jei pacientą vargina skausmas ir deginimas epigastriume, pirmiausia gali būti skiriami skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai (pvz., ranitidinas (Raniberl®)) arba protonų siurblio inhibitoriai. Įtariant, kad dispepsijos simptomai gali būti susiję su ne­dideliu kasos egzokrininės funkcijos nepakan­kamumu, – kasos fermentų preparatai (pvz., Mezym® 10000, Mezym® 20000). Kai labiausiai vargina pilvo pūtimas, skiriami simetikono preparatai (pvz., Espumisan®)). Esant labai ryškiai funkcinės dispepsijos klinikai skirtini ir kiti preparatai – antidepresantai, kiti nervų sistemą veikiantys vaistai, antibiotikai. Rei­kėtų nepamiršti, kad dispepsijos simptomai gali būti sukelti sunkių organinių patologijų, todėl visais atvejais rekomenduojama gydy­tojo konsultacija.

 Parengė gyd. B. Zaleckienė

Šaltinis: "Vaistininko praktika"