Galvos svaigimas – vienas iš dažniausių nusiskundimų, dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją. Nuo 5 iki 30 proc. įvairaus amžiaus žmonių skundžiasi galvos svaigimu. Svaigimas – tai judesio iliuzija, paties žmogaus ar aplinkoje esančių daiktų. Galvos svaigimas gali būti ne tik daugelio ligų, bet ir grėsmingų gyvybei būklių simptomas.
Įvadas
Galvos svaigimą išprovokuoja sensorinės informacijos, ateinančios pagrindine aferentine sistema, kuri užtikrina vestibulinę, regimąją ir proprioreceptinę erdvinę orientaciją, disbalansas. Svarbus vaidmuo galvos svaigimo patogenezėje tenka ir centrinės informacijos apdorojimui bei eferentinės kilmės judesio sutrikimui (1‒8).
Daugeliu atvejų galvos svaigimo priežastis gali būti periferinis vestibulinis sutrikimas, daugybinis sensorinis nepakankamumas, galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kitos centrinės nervų sistemos ligos, širdies ir kraujagyslių ligos. Taip pat galimos kelių priežasčių kombinacijos (6, 8).
Klinika
Sisteminis (vestibulinis) galvos svaigimas lydimas sukimo ir/ar kritimo pojūčio, aplinkinių daiktų arba savo kūno pasvirimo, lingavimo ar siūbavimo. Dažnai kartu vargina pykinimas, vėmimas, hiperhidrozė, klausos ir pusiausvyros sutrikimas bei oscilopsija (aplinkinių daiktų mažos amplitudės judėjimo iliuzija). Sisteminis galvos svaigimas būdingas ir centriniam, ir periferiniam vestibulinės sistemos pažeidimui. Vestibulinės kilmės galvos svaigimas dažniausiai būna priepuolinis ir epizodinis. Ilgalaikis varginantis svaigimas gali būti pavartojus ototoksinių preparatų ar pažeidus galvos smegenų struktūras, kurios atsakingos už vestibulinius refleksus.
Būklė prieš apalpimą (priesinkopė). Pacientas jaučia šleikštulį, svaigulį, artėjantį sąmonės netikimą, „lengvumą“ galvoje. Minėti nusiskundimai dažnai lydimi ir odos blyškumo, tachikardijos, baimės pojūčio, „tamsėjimo“ akyse, pykinimo, hiperhidrozės. Šie simptomai būdingi sergant širdies ir kraujagyslių ligomis ar/ir ortostatine hipotenzija.
Daugeliu atvejų pacientai, besiskundžiantys galvos svaigimu, pabrėžia pusiausvyros sutrikimą, nestabilumą, svyravimą judesio metu. Šie nusiskundimai atsiranda esant organiniams nervų sistemos pažeidimams (ekstrapiramidinės sistemos ir smegenėlių pažeidimas, proprioreceptorių sutrikimai) ir nėra tikra galvos svaigimo išraiška. Dažnai kartu būna parezė, jutimų sutrikimas, diskoordinacija ir oscilopsija. Simptomai pasireiškia stovint arba judesio metu ir išnyksta sėdint ar gulint (2, 6‒9).
Psichogeninės kilmės galvos svaigimas pasireiškia esant nerimui, neurozėms, konversiniams sutrikimams ar depresijai; būdingi sunkiai paaiškinami pojūčiai (6, 9). Pacientai skundžiasi galvos sunkumu, girtumo pojūčiu, šleikštuliu bei svaiguliu. Tokie neaiškūs simptomai atsiranda pirminėmis stadijomis arba esant atipinės eigos organinei ligai (6).
Diagnostika
Galvos svaigimą pacientai gali apibūdinti įvairiausiais žodžiais ir pojūčiais, todėl diagnostikai labai svarbu kruopščiai ir tiksliai surinkti anamnezę bei išklausyti nusiskundimus. Svarbu išsiaiškinti galvos svaigimo eigą, provokacinius faktorius ir lydimuosius simptomus (2, 5). Vienkartinis sisteminio galvos svaigimo epizodas dažniausiai būdingas smegenų kamieno ar smegenėlių insultui.
Spontaninių galvos svaigimo priepuolių, kurie nebuvo išprovokuoti staigiu galvos judesiu, priežastys dažniausiai būna aritmijos, praeinantis smegenų išemijos priepuolis, Menjerio liga arba epilepsijos priepuolis.
Pasikartojantys galvos svaigimo priepuoliai, kuriuos sukelia provokaciniai faktoriai (kūno padėties pakeitimas, galvos pasukimas), daugeliu atvejų būna ortostatinės kilmės.
Svarbu prisiminti, kad svaigimas esant galvos kamieno funkcijos sutrikimui (dvejinimasis, galūnių ar veido jutimų sutrikimas) parodo galvos svaigimo centrinę priežastį, tačiau jeigu pacientą vargina svaigimas ir klausos sutrikimas – jis periferinės labirintinės kilmės. Vertikalus nistagmas būdingas smegenų kamieno arba vidurinių smegenėlių struktūrų pažeidimui.
Renkant anamnezę, labai svarbu patikslinti, ar pacientas jaučia aplinkoje esančių daiktų ar savo kūno judesį; kokio pobūdžio galvos svaigimas – nuolatinis ar priepuolinis; ar nuo kūno padėties keitimo priklauso svaigimo atsiradimas; ar pacientas nejaučia spengimo ausyse ir/ar nesusilpnėjo klausa; ar priepuolio metu nepykina, nevemia; ar nebuvo galvos ir/ar kaklo traumų; ar neturi regos problemų, o gal nešioja akinius; ar vartoja vaistus ir kokius; ar nepiktnaudžiauja alkoholiu ir narkotinėmis medžiagomis.
Reikia įvertinti bendrą paciento būklę, atlikti bendrą kraujo tyrimą, nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje, atlikti EKG ir stuburo kaklinės dalies rentgenogramą.
Jeigu tyrimo metu nenustatoma kardiovaskulinių sistemos sutrikimų (ritmo sutrikimas, aortos stenozė) ir periferinio kraujo rodyklių patologinių pokyčių (anemija, hiperglikemija), indikuotinas detalesnis specialistų (neurologo, otolaringologo) ištyrimas, norint patikslinti pažeidimo priežastį ir lygį, reikia ir neurologinės bei otoneurologinės būklės įvertinimo, audiometrijos, elektrokochleografijos, galvos smegenų MRT.
Diferencinė diagnostika
Dažniausia sisteminės kilmės galvos svaigimo priežastis yra gerybinis paroksizminis pozicinis galvos svaigimas (GPPGS) (2, 3, 6, 8). GPPGS vystosi po vidurinės ausies infekcijų, po galvos traumų ar po otolaringologinių operacijų. Būdingi trumpalaikiai (ne ilgiau kaip 1 minutės) galvos svaigimo priepuoliai, atsirandantys pakeitus galvos ir/ar kūno padėtį. Galvos svaigimas dažniausiai praeina savaime. GPPGS patogenezei svarbus vaidmuo tenka kalio karbonato kristalams, kurie judėdami sraigės pusratiniuose kanaluose ir dirgindami receptorius sukelia galvos svaigimą. Poziciniam galvos svaigimo diagnozės patvirtinimui naudojamas Dix–Hallpike mėginys (1 pav.). Iš sėdimos padėties pacientas staiga gula ant nugaros, galva atlošta ir pasukta į šoną 45° kampu.
Tokią padėtį išlaiko 30‒40 sekundžių. Atsiradęs pozicinis galvos svaigimas ir nistagmas patvirtina diagnozę. Būdingas ir izoliuotas pozicinis nistagmas su fiksuotais vidurinės padėties akies obuoliais bei vertikalinis-rotacinis greitosios fazės nistagmas. Latentinis periodas trunka 30–40 sekundžių nuo Dix–Hallpike mėginio atlikimo pradžios iki nistagmo atsiradimo. Pakartojus šį mėginį nistagmas susilpnėja. Labai svarbu GPPGS atskirti nuo centrinio pozicinio galvos svaigimo bei nistagmo. Centriniam poziciniam nistagmui latentinis periodas nebūdingas, jis trunka ilgiau nei 1 minutę.
Nistagmas būna įvairių krypčių ir nepraeina po mėginio pakartojimo. Nuo Menjerio ligos vargina stiprus sisteminis galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, ūžesys ausyje, spaudimo ir tempimo pojūtis ausyje bei klausos susilpnėjimas iki visiško kurtumo. Galvos svaigimas progresuoja per kelias minutes ir per kelias valandas praeina. Visais atvejais pastebimas horizontalus ir rotacinis nistagmas (2, 8, 9).
Esant smegenų kraujotakos nepakankamumui vertebrobaziliniame baseine, galvos svaigimas atsiranda staiga ir trunka kelias minutes, dažnai kartu būna pykinimas ir/ar vėmimas (10). Pirminėmis vertebrobazilinio baseino išemijos stadijomis pasireiškia epizodinis izoliuotas galvos svaigimas (11).
Esant smegenėlių infarktui, simptomai analogiški, t. y. galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas (12); greitasis nistagmo komponentas nukrypsta į pažeidimo pusę. Kryptis keičiasi priklausomai nuo žvilgsnio krypties, tačiau nistagmas labiausiai išryškėja žiūrint į pažeistą pusę. Žvilgsnio fiksavimas įtakos nistagmui ir galvos svaigimui neturi. Be to, pastebima galūnių diskoordinacija (4, 8, 13).
Labirinto infarkto metu pacientas skundžiasi galvos svaigimu ir staiga pablogėjusia klausa arba net kurtumu (12, 13). Įvykus smegenų kamieno insultui, pacientus vargina ne tik galvos svaigimas, bet ir artikuliacijos, fonacijos, rijimo sutrikimai bei diplopija. Galvos svaigimas, pereinantis į pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimus, būdingas poraktikaulinės arterijos stenozei. Minėti simptomai gali atsirasti kartu su regos sutrikimais ir su parestezijomis, blyškumu, rankų šalimu. Pastebima pulso susilpnėjimas, arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas, kartais – ūžesys poraktikaulinės arterijos projekcijoje.
Ūmiai atsiradęs galvos svaigimas su pykinimu ir vėmimu, pusiausvyros sutrikimu bei baimės jausmu būdingi neurolabirintitui (vestibuliniam neuronitui). Simptomai paūmėja galvos judesių metu ir keičiant kūno padėtį. Pacientai dėl blogos bendros būklės visą laiką guli lovoje. Būdingi spontaniniai nistagmai, kartais vargina ūžesys ausyse ar ausų užgulimas; tačiau klausos pakitimų nebūna. Pusei visų pacientų minėti nusiskundimai kartojasi po kelių mėnesių ar metų.
Dažniausiai neurolabirintitas išsivysto praėjus 12 savaičių po viršutinių kvėpavimo takų infekcijų (2, 6, 8, 14). Vestibulinio nervo pažeidimą gali sukelti intoksikacija narkotinėmis medžiagomis ir/ar vaistais (antiepileptiniai, antibakteriniai bei preparatai nuo reumatologinių ligų, salicilatai). Pacientai skundžiasi ne tik galvos svaigimu, bet ir klausos sutrikimu.
Galvos svaigimas gali varginti esant kaklo slankstelių spondiliozei. Šis svaigimas atsiranda dėl patologinių impulsų atsiradimo kaklo raumenų proprioreceptoriuose.
Dažniausiai būna pusiausvyros sutrikimas, postūmio į šoną pojūtis, galvos svaigimas atsiranda sukiojant galvą.
Galvos svaigimas gali būti baziliarinės migrenos simptomas. Priepuolio metu būna regos ir jutimų sutrikimai bei galvos skausmas. Juosiančioji pūslelinė (herpes zoster) sukelia alkūninio mazgo pažeidimą ir veikia veidinio nervo periferinę parezę, sutrinka skonio pojūtis dviejuose priekiniuose liežuvio trečdaliuose, atsiranda akių sausumas arba ašarojimas, galima hiperakuzija ir herpetinis bėrimas ausies išorinėje landoje. Be minėtų simptomų, pasireiškia galvos svaigimas su vestibuline ataksija, nistagmu, pykinimu ir vėmimu, klausos susilpnėjimu.
Potraumatinis galvos svaigimas atsiranda iš karto po patirtos traumos, pacientą vargina pykinimas ir vėmimas. Būdingas horizontalus spontaninis nistagmas ir pusiausvyros sutrikimas. Simptomai sustiprėja staigaus galvos judesio metu.
Cholesteatoma – gerybinis vidinės ausis auglys. Dažnai išprovokuoja besikartojančios bakterinės lėtinės vidurinės ausies uždegimai. Šios ligos metu pažeidžiamos būgnelio ertmės sienelės, susiformuoja perilimfinė fistulė, o tai skatina galvos svaigimą ir klausos praradimą.
Sisteminis galvos svaigimas gali būti sukeltas paprastųjų ir sudėtingųjų židininių epilepsijos priepuolių, jeigu epilepsinis židinys apima galvos smegenų žievės vestibulinę zoną. Galvos svaigimas dažnai lydimas nistagmo, parestezijų priešingose galūnėse. Priepuoliai trumpalaikiai ir stereotipiniai.
Kartu su galvos svaigimu būna kramtymas, hipersalivacija, nemalonus pojūtis epigastriumo srityje, kartais – iliuzijos, haliucinacijos. Galimas ir sąmonės sutrikimas.
Gydymas
Sisteminio galvos svaigimo atveju skiriamas simptominis gydymas:
· Skiriami antihistamininiai preparatai (betahistinas geriamas po 24 mg 2‒3 k./p.; prometazinas geriamas po 12,5‒25 mg 3‒4 k./p. arba leidžiamas į raumenis po 12,5 mg 2 k./p.).
· Svaigimui slopinti tinka ir cinarizinas, kuris geriamas po 25 mg 3 k./p.
· Trankviliantai skiriami, kad sumažintų nerimą (diazepamas, lorazepamas arba klonazepamas).
· Pykinimui ir vėmimui slopinti skiriami metoklopramidas, kuris geriamas po 5‒10 mg 3 k./p. arba leidžiamas į raumenis po 10 mg; droperidolis leidžiamas į raumenis kas 12 valandų po 2,5‒5 mg; domperidonas geriamas 3 k./p. po 10 mg. Tačiau esant gausiam vėmimui ir dehidracijos požymiams indikuotina rehidracija (infuzoterapija).
Etiologinis gydymas taikomas retai, tik esant tam tikroms galvos svaigimą provokuojančioms būklėms: bakterinis labirintitas, kamieno insultas, temporalinės skilties epilepsija, baziliarinė migrena, augliai, virusinės ligos. Esant Herpes zoster sukeltam alkūninio mazgo pažeidimui, skiriamas acikloviras. Gydymo pradžioje preparatas leidžiamas į veną po 5 mg/kg 3 k./p. 3‒5 paras, paskui acikloviras geriamas po 400 mg 5 kartus per parą dvi savaitės. Rekomenduojama kartu su antivirusiniu gydymu skirti gliukokortikoidų (50‒60 mg/p. 5‒7 paras). GPPGS gydymui taikomi fiziniai poziciniai manevrai (Epley (2 pav.), Semont (3 pav.), Brandt-Daroff (4 pav.) bei betahistino kombinacija.
Pacientas sėdi pasukęs galvą 45° kampu į sveikąją pusę. Paskui staiga paguldomas ant šono, t. y. į pažeistą pusę, galvą pasukus į viršų. Tokios padėties pacientas turi išbūti 30 sekundžių ar ilgiau. Tada staiga paguldomas į priešingą pusę veidu žemyn, kad galva būtų pečių lygio. Tokią padėtį reikia išlaikyti 30 sekundžių ar ilgiau. Paskui pacientas lėtai pasodinamas.
Pacientas sėdi tiesiai. Paskui staiga gula ant šono ir išlaiko pasukęs galvą 45° kampu 30 sekundžių ar ilgiau. Lėtai grįžta į sėdimą padėtį ir išbūna 30 sekundžių. Tada lėtai atsigula ant kito šono, laikydamas galvą pasukęs 45° kampu 30 sekundžių ar ilgiau. Vėl grįžta į sėdimą padėtį ir išbūna 30 sekundžių. Pacientas turi penkis kartus iš eilės pakartoti šiuos judesius ryte, per pietus ir vakare dvi savaites.
Menjerio ligos priepuolių gydymas simptominis. Efektyviausiai simptomus veikia betahistinas (9, 15). Profilaktiškai skiriama diuretikų, kraujagysles plečiančių preparatų ir ribojimas druskos vartojimas (2, 3).
Apibendrinimas
· Galvos svaigimas yra viena iš dažniausių kreipimosi į gydytoją priežasčių ir gali būti ne tik daugelio ligų, bet ir grėsmingų gyvybei būklių simptomas.
· Esant sisteminiam galvos svaigimui, pacientai skundžiasi sukimo ir/ar kritimo pojūčiu, aplinkinių daiktų arba savo kūno pasvirimu, lingavimu ar siūbavimu. Dažnai su svaigimu pacientus vargina ir pykinimas, vėmimas, hiperhidrozė, klausos ir pusiausvyros sutrikimas, pastebimas nistagmas.
· Galvos svaigimo diagnostikai labai svarbu išsiaiškinti galvos svaigimo eigą, provokacinius faktorius ir lydimuosius simptomus; įvertinti bendrą paciento būklę; atlikti bendrą kraujo tyrimą, nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje, EKG, stuburo kaklinės dalies rentgenogramą. Esant indikacijai pacientas siunčiamas detaliau tirti pas specialistus.
· Dažniausia sisteminės kilmės galvos svaigimo priežastis – gerybinis paroksizminis pozicinis galvos svaigimas, Menjerio liga, smegenų kraujotakos nepakankamumas vertebrobaziliniame baseine, poraktikaulinės arterijos stenozė, kaklo slankstelių spondiliozė, baziliarinė migrena, cholesteatoma ir t. t.
· Galvos svaigimo gydymo taktikos parinkimas priklauso nuo svaigimą sukėlusios ligos. Skiriamas simptominis ir etiologinis gydymas.
Žurnalas „Internistas”
Komentarai