Gerybinė prostatos hiperplazija: efektyvaus gydymo parinkimas

Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH) yra senėjimo, su vyro organizmo involiucija, susijusi liga, daranti didelę neigiamą įtaką paciento gyvenimo kokybei, visuomenės sveikatai, gerovei ir ekonomikai. Moksliniai tyrimai rodo, kad klinikinių GPH požymių turi 3 iš 4 vyresnių nei 70 metų vyrų. 2006 metų duomenimis, visame pasaulyje GPH simptomų turėjo virš 115 mln. vyrų, vyresnių nei 50 metų amžiaus. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kiekvienais metais užregistruojama per 1,7 mln. gydytojų vizitų dėl GPH, o šios ligos gydymas valstybei atsieina daugiau nei 1 mlrd. dolerių.

GPH simptomai pastebimai blogina vyrų gyvenimo kokybę: mažina darbingumą, sutrikdo miegą, įprastinį dienos ir lytinį aktyvumą, sukelia nerimą, baimę dėl ateities ir galimos chirurginės intervencijos.

Klinika

GPH kliniškai pasireiškia apatinių šlapimo takų simptomais:

„. susilpnėjusia ir nutrūkinėjančia (intermituojančia) šlapimo srove;

„. pasunkėjusiu šlapinimusi;

„. dažnesniu šlapinimusi ir

„. skubaus šlapinimosi poreikio epizodais.

Gydymo principai ir galimybės

Svarbiausias GPH gydymo tikslas – palengvinti apatinių šlapimo takų (AŠT) simptomus, sumažinti ūminio šlapimo susilaikymo riziką, chirurginės intervencijos poreikį ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. GPH sukeltiems apatinių šlapimo takų simptomams mažinti dabar taikomas kompleksas priemonių:

„. vaistai;

„. chirurginės intervencijos;

„. gyvensenos keitimas;

„. tradicinės kinų medicinos vaistažolių preparatai.

Lengva ar vidutinio sunkumo GPH sergantys vyrai efektyviai gali būti gydomi konservatyviai – gyvenimo būdo veiksniais, vaistais.

Farmakoterapija

Medikamentiniam GPH gydymui dabar vartojami dviejų grupių vaistai:

„. alfa-1 adrenerginių receptorių antagonistai (A1RA) ir

„. 5 alfa reduktazės inhibitoriai (5ARI).

Alfa-1 adrenerginių receptorių antagonistai yra dažniausiai vartojami pirmaeiliai vaistai lengva arba vidutinio sunkumo GPH sergantiems pacientams gydyti. Blokuodami šlapimo pūslės kaklelio, prostatos kapsulės ir audinio alfa-1 adrenoreceptorius, šie vaistai atpalaiduoja šlapimo takų lygiuosius raumenis, palengvina šlapimo nutekėjimą, šlapimo pūslės išsituštinimą, pagerina su GPH susijusią pacientų gyvenimo kokybę.

Tamsulozinas: alfa-1A adrenerginių receptorių antagonistas GPH gydyti

Alfa adrenoreceptorių antagonistai GPH gydyti vartojami keletą dešimtmečių. Pirmieji (pirmosios kartos) neselektyvūs preparatai, (pvz., fenoksibenzaminas), blokuojantys alfa-1/alfa-2 receptorius, mažina kraujospūdį. Neselektyviųjų alfa adrenoreceptorių antagonistų vartojimą riboja gan dažnai sukeliami nepageidaujami šalutiniai poveikiai (pirmiausia, ortostatinė hipotenzija), dėl kurių anksčiau neretai tekdavo nutraukti gydymą šiais vaistais.

Vėliau sukurti trumpo veikimo selektyvieji alfa-1 antagonistai (asprazosinas, alfuzosinas), galiausiai – ir vadinamieji uroselektyvieji A1RA (prazosinas, terazosinas, doksazosinas, alfuzosinas). Selektyvieji A1RA yra saugesni ir geriau toleruojami nei pirmos kartos preparatai, tačiau kai kurie jų (prazosinas, terazosinas, doksazosinas, alfuzosinas) gali sukelti sunkių hipotenzinių reakcijų. Tyrimai rodo, kad nepageidaujamų poveikių riziką galima sumažinti titruojant vaistų dozes, tačiau iki 10 proc. pacientų, vartojančių šių A1RA, tenka nutraukti gydymą dėl nepageidaujamų reakcijų.

Dabar identifikuoti trijų tipų alfa-1 adrenoreceptoriai: alfa-1A, alfa-1B ir alfa-1D. Atitinkamai sukurti kelių tipų alfa-1 adrenoreceptorių antagonistai (blokatoriai). Alfa-1A receptoriai susitelkę daugiausia prostatoje, svarbiausia jų funkcija – reguliuoti lygiųjų raumenų tonusą. Alfa- 1B receptorių daugiausia randama kraujagyslėse, o alfa-1D – šlapimo pūslės detrusoriuje. Vaistai, turintys didelį afinitetą alfa-1A receptoriams, vadinami uroselektyviaisiais A1RA.

Iki šiol atliktų palyginamųjų tyrimų duomenys apie šių vaistų efektyvumą ir saugumą gydant GPH gan prieštaringi ir nevienareikšmiški. Vis dėlto tyrimai rodo, kad vadinamieji uroselektyvieji (alfa-1A/alfa-1D) A1RA turi kliniškai reikšmingų pranašumų lyginant su kitais A1RA. Vienas naujųjų ir plačiai vartojamų uroselektyviųjų alfa-1A/alfa-1D A1RA yra tamsulozinas. Šiai vaistų grupei dar priklauso naftopidilis ir silodosinas.

Tamsulozinas – uroselektyvusis A1RA, todėl dažnai skiriamas kaip pirmaeilis vaistas sergant lengva arba vidutinio sunkumo GPH.

Nauji tyrimai

S. Milicevich ir bendr. analizavo įprastinių terapinių tamsulozino dozių (0,4 mg/d.) efektyvumą ir saugumą gydant GPH. Buvo įvertinta gydymo tamsulozinu įtaka subjektyviems GPH simptomams pagal standartizuotą Tarptautinę prostatos simptomų skalę (IPSS). Šiame tyrime dalyvavo 45 pacientai, turintys funkcinių GPH simptomų. Vidutinis tiriamųjų amžius – 66,3 m (± 5,8 m.). Pacientai, turintys kliniškai, instrumentiniais ir vaizdo radiologiniais tyrimais verifikuotą GPH diagnozę, 12 savaičių vartojo po 0,4 mg/d. tamsulozino. Subjektyvūs GPH simptomai buvo įvertinami po 4 savaičių nuo gydymo pradžios ir tyrimo pabaigoje. Tamsulozino veiksmingumas, įtaka subjektyviems GPH simptomams buvo vertinami pagal standartizuotą IPSS išskiriant:

„. iritacinius simptomus (IPSS-I) – talpos simptomus;

„. obstrukcijos simptomus (IPSS-O) – šlapimo pūslės išsituštinimo simptomus;

„. kompleksinius simptomus (IPSS-T);

„. gyvenimo kokybę, priklausomą nuo GPH simptomų (QOL);

„. šalutinius poveikius.

Tyrimo dalyviams buvo pateikiami IPSS anketos klausimai apie GPH simptomų ir negalavimų dažnumą pastarąjį mėnesį: nevisišką šlapimo pūslės išsituštinimą pasišlapinus; pakartotinio šlapinimosi poreikį per 2 valandas nuo ankstesnio šlapinimosi; intermituojančią, nutrūkinėjančią šlapimo srovę; sunkumą sulaikant norą šlapintis; silpną šlapimo srovę; poreikį stangintis šlapinantis; kėlimąsi šlapintis naktimis. Savo būklę tyrimo dalyviai vertino subjektyviai kaip: puikią, patenkinamą, iš esmės patenkinamą, iš dalies patenkinamą (pusėtiną, pusiau patenkinamą), iš esmės nepatenkinamą, nepatenkinamą, desperatišką.

Tamsulozinas šiame tyrime pasirinktas todėl, kad pasižymi dideliu uroselektyvumu alfa-1 receptoriams: prostatos alfa-1A receptorius jis blokuoja 38 kartus aktyviau nei kraujagyslių alfa-1B, todėl klinikiniuose tamsulozino tyrimuose normalų kraujo spaudimą turintiems pacientams kliniškai reikšmingo kraujo spaudimo sumažėjimo atvejų nebuvo.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad tamsulozinas veiksmingai lengvina ar šalina GPH sukeliamus apatinių šlapimo takų simptomus (AŠTS). Antai Osamu U. ir bendr. duomenimis, gydymas tamsulozinu GPH sukeltus subjektyvius AŠTS sumažino nuo 18,9 balų gydymo pradžioje (pagal IPSS) iki 11,5 ir 9,2 balų po 6–8 savaičių gydymo atitinkamai, t. y. statistiškai patikimai. Gydant tamsulozinu taip pat statistiškai patikimai pagerėjo sergančiųjų GPH gyvenimo kokybė, įvertinta pagal standartizuotą QoL indeksą. Milicevich S. ir bendr. nustatė, jog gydymas tamsulozinu sergančiųjų GPH sukeltus AŠTS sumažino nuo 24,95 balų tyrimo pradžioje iki 16,09 ir 11,20 balų atitinkamai po 4 ir 12 savaičių gydymo, t. y. 35,51 ir 55,11 proc. Sergančiųjų GPH gyvenimo kokybė po 4 ir 12 savaičių gydymo pagerėjo atitinkamai 44,54 ir 68,82 proc. Šie teigiami simptomų raidos (silpnėjimo) ir gyvenimo kokybės gerėjimo poslinkiai buvo statistiškai reikšmingi.

Osamu U. ir bendr. ir kitų autorių duomenimis, gydymas tamsulozinu efektyviai veikė visus svarbiausius GPH sukeltus AŠTS: pagerino šlapimo pūslės išsituštinimą, sumažino šlapimo kaupimąsi pūslėje ir nikturiją. Šlapimo srovę pagerino nuo 3,2 iki 1,4 balų.

Sutrikusio šlapimo pūslės išsituštinimo simptomai per 4 gydymo savaites sumažėjo nuo 3,82 iki 2,41 balų, o po 12 savaičių gydymo – iki 1,66 balų. Sutrikusio šlapimo kaupimo simptomai per 4 savaites sumažėjo nuo 3,25 iki 2,16, o per 12 savaičių – iki 1,53 balų.

Tyrimai rodo, kad tamsulozinas ne tik veiksmingai sumažino GPH sukeltus AŠTS, bet ir buvo geriau toleruojamas nei kai kurie kiti naujieji A1RA. Davan B. Ir bendr. duomenimis, tamsulozinas reikšmingai rečiau nei alfuzosinas ir terazosinas sukėlė galvos svaigimą (vertigo), nors hipotenzijos ir sinkopių atvejų dažnumas vartojant tamsulozino ar alfuzosino buvo panašus. Dėl atsiradusio

galvos svaigimo gydymą alfuzosinu nutraukė 2,0, o gydymą tamsulozinu – 0,6 proc. šių vaistų vartojusių pacientų. Kai kurių autorių duomenimis, gydant tamsulozinu gali atsirasti ejakuliacijos sutrikimų (iki 5–11 proc.).

Milicevich S. ir bendr. tyrimo duomenimis, kliniškai pastebimų nepageidaujamų reakcijų užregistruota 6,66 proc. tamsulozino vartojųsių pacientų: 2,22 proc. Atsirado ejakuliacijos sutrikimų, 4,44 proc. pasireiškė šalutinių vazodilatacinių reiškinių – galvos svaigimas, skausmas. Šie su tamsulozino vartojimu susiję šalutiniai reiškiniai, tyrimo duomenimis, buvo lengvi, dėl jų neprireikė nutraukti gydymo ar dalyvavimo tyrime.

Išvados:

„. 12 savaičių trukmės gydymas tamsulozinu reikšmingai sumažino sergančiųjų GPH sukeltus apatinių šlapimo takų simptomus;

„. reikšmingo klinikinio pagerėjimo pasiekiama po ilgesnio gydymo tamsulozinu (4–12 sav.);

„. gydant tamsulozinu šalutinių poveikių pasitaikė retai ir jie buvo nesunkūs, kliniškai nereikšmingi, dėl jų nė vienam pacientui neteko nutraukti gydymo tamsulozinu.

Palyginamieji tyrimai

A1RA grupei priklausantys vaistai nėra vienodi: skiriasi alfa-1 blokados selektyvumu, poveikio apatinių šlapimo takų simptomams aktyvumu, saugumu, toleravimu ir kitomis charakteristikomis. A1RA efektyvumas ir saugumas gydant GPH išanalizuotas daugeliu klinikinių tyrimų. JinQiu Yuan atliko sisteminę 15 GPH gydymo A1RA preparatais tyrimų apžvalgą, kuri įtikinamai parodė, kad A1RA reikšmingai efektyviau nei placebas sumažino šlapimo takų simptomus ir pagerino maksimalų šlapimo srovės greitį sergantiesiems GPH. Apžvalgoje buvo palygintos dažniausiai vartojamų A1RA klinikinės charakteristikos, svarbios gydant GPH.

Alfuzosinas

Alfuzosino poveikis tirtoms baigtims buvo panašus į tamsulozino, bet šis vaistas dažniau sukėlė galvos svaigimą.

Doksazosinas

Doksazosinas efektyviau nei tamsulozinas sumažino apatinių šlapimo takų simptomus ir pagerino šlapimo srovę, tačiau dažniau sukėlė šalutinių poveikių – galvos svaigimą, asteniją (silpnumą) ir padėties hipotenziją bei kitų kraujagyslinių reakcijų.

Terazosinas

Tamsulozinas greičiau sumažino šlapimo takų simptomus ir pagerino maksimalų šlapimo srovės greitį nei terazosinas. Terazosinas dažniau sukėlė šalutinių poveikių (kraujospūdžio sumažėjimą).

Tamsulozinas

Trijose sisteminėse apžvalgose buvo analizuojamas tamsulozino efektyvumas ir saugumas lyginant su placebu. Visų tyrimų duomenimis, abi tamsulozino dozės (0,4 ar 0,8 mg/d.) patikimai veiksmingiau nei placebas sumažino šlapimo takų simptomus ir pagerino maksimalų šlapimo srovės greitį. Tamsulozinas buvo geriau toleruojamas ir ženkliai rečiau veikė kraujospūdį ir ortostazę.

Išvados:

„. visi alfa-1 blokatoriai (A1RA), išskyrus naftopidilį, efektyviau nei placebas sumažino šlapimo takų simptomus ir pagerino maksimalų šlapimo srovės greitį;

„. terazosinas dažniau nei tamsulozinas sukėlė galvos svaigimą ir hipotenzines reakcijas;

„. terazosino ir doksazosino klinikinis efektyvumas gydant GPH yra panašus.

Parengė gyd. D. Gėgžnienė

LT/Flo/2014/04

Žurnalas "Internistas"