GYDYMUI ATSPARI ARTERINE HIPERTENZIJA

Prof. Marius Miglinas

Vilniaus universitetas, VUL SK Nefrologijos centras

Arterine hipertenzija (AH) serga beveik ketvirtadalis suaugusiuju populiacijos visame pasaulyje. Nepaisant vis modernesniu vaistu, 10–30 proc. pacientu, serganciu AH, kraujospudžio sureguliuoti nepavyksta [1]. Gydymui atsparia AH (GAAH) laikoma, kai arterinis kraujo spaudimas (AKS) viršija tikslini (tikslinis AKS >140/90 mm Hg) gydant trimis skirtingu klasiu antihipertenziniais vaistais optimaliomis dozemis, kai vienas ju yra diuretikas [1]. Gydymui atsparia AH laikoma ir tada, kai AKS pavyksta sureguliuoti, taciau tam prireikia 4 ar daugiau skirtingu klasiu antihipertenziniu vaistu.

 

Rizikos veiksniai

GAAH salygoja daug veiksniu, bene dažniausias ju – nutukimas. Antai tyrimas HYDRA atskleide, kad nutukusiems asmenims GAAH rizika didesne daugiau kaip penkis kartus [2]. Tai siejama su padidejusiu simpatines nervu sistemos, RAAS aktyvumu bei padidejusiu aldosterono kiekiu esant nutukimui. Atsparuma gydymui kartais lemia ir kai kurie farmakologiniai agentai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) AKS vidutiniškai padidina iki 5 mm Hg. Šis poveikis yra tiek tiesioginis (vazokonstrikcija, druskos ir vandens susilaikymas inkstuose del prostaglandinu gamybos užblokavimo), tiek netiesioginis – NVNU slopina tokiu vaistu kaip diuretikai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptoriu blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai veikima. Kitas veiksnys – per didelis druskos suvartojimas su maistu. Esama duomenu, kad pacientu, serganciu GAAH, suvartojamos druskos kiekis viršija 10 g per para [3]. PSO rekomenduojama suvartojamos druskos norma yra ne daugiau kaip 5 g per diena.

 

Antrine GAAH

Su nekontroliuojamu AKS labai glaudžiai susijusi miego apneja. Miego apnejai budinga sutrikes kvepavimas nakti ir nuovargis bei mieguistumas diena. Miego apneja sukelia oksidacini stresa, simpatines nervu sistemos aktyvinima, uždegima bei endotelio disfunkcija [4]. Viena dažniausiu antriniu GAAH priežasciu yra pirminis aldosteronizmas, kurio dažnumas esant šiai buklei gali siekti iki 10–20 proc. Inkstu arterijos stenoze (vienpuse arba abipuse) lemia apie 2,5 proc. visu GAAH atveju. Itin tai budinga pacientams, turintiems daug rizikos veiksniu ir periferiniu arteriju ateroskleroze. Kita dažna GAAH priežastis – letines inkstu ligos. Ivairiems procesams pažeidus inkstu parenchima, susilaiko natris, vanduo, del susidariusios hipervolemijos sunku sukontroliuoti padidejusi AKS. Pasitaiko ir gana retu antrine GAAH sukelianciu priežasciu: Kušingo sindromas, hiperparatireoidizmas, hipoparatireoidizmas, feochromacitoma, aortos koarktacija, intrakranijiniai navikai.

 

Diagnostika ir gydymas

GAAH gali buti ir tariama – del tariamo atsparumo gydymui. Tai gali buti susije su netinkamu AKS matavimu bei „baltojo chalato“ hipertenzija. Viename tyrimu, apemusiu daugiau kaip 8 tukst. tiriamuju, serganciu tariama GAAH, atlikus ambulatorine AKS stebesena nustatyta, kad 40 proc. pacientu buvo „baltojo chalato“ hipertenzija [5].

Matuojant kraujospudi namuose svarbu taisyklinga sedesena, kad nugara butu patogiai atremta i kedes atloša, manžete turi buti tinkamo dydžio ir apvyniota širdies lygyje.

Labai svarbu, kad kraujospudžio matuoklis turetu tam tikras savybes, kaip antai: taisyklingo rankoves uždejimo sistema (ekrane parodoma, ar rankove uždeta taisyklingai), nereguliaraus širdies ritmo indikatoriu, kuris aptinka prieširdžiu virpejima (AFib), judejimo sensoriu, kuris nusako klaidingo matavimo priežasti, bei oro i manžete priputimo sistema, kuri identi-kuoja priputimo laipsni kiekvienam pacientui individualiai. Pseudorezistentiškumo priežastimi gali buti netinkamos vaistu dozes ar netinkami deriniai, gydymo

režimo nesilaikymas. Tyrimu duomenimis, gydymo režimo dažniau nesilaiko moterys, -ziškai neaktyvus asmenys ar sergantys depresija ir išemine širdies liga [6]. Taigi, pirmasis žingsnis diagnozuojant GAAH – ivertinti, ar hipertenzija nera tariamai atspari ir atlikti 24 val. AKS stebesena. Jeigu dienos AKS .135/85 mm Hg, o nakties AKS .120/70 mm Hg, diagnozuojama tikroji GAAH. Isitikinus, kad GAAH yra tikra, reiketu atlikti serumo kreatinino tyrima, apskaiciuoti glomerulu -ltracijos greiti (GFG), ivertinti šlapima del mikroalbuminurijos ir proteinurijos. Rekomenduojama pacientui keisti gyvensena, siekiant sumažinti kuno mase, padidinti -zini aktyvuma, vengti alkoholio, gausaus druskos vartojimo ar vaistu, didinanciu

AKS. Kitas etapas – ivertinti antrines AH priežastis ir ištirti plazmos renino ir aldosterono koncentracija, metanefrinu koncentracija 24 val. šlapimo meginyje, gliukozes koncentracija kraujyje bei atlikti inkstu sonoskopija. Butina peržiureti paciento vartojamus antihipertenzinius vaistus. Jie turi buti skiriami maksimaliomis optimaliomis dozemis, kurias pacientai toleruoja. Tipišku atveju i vaistu derini ieina AKF inhibitorius arba angiotenzino receptoriu blokatorius, kalcio kanalu blokatorius, diuretikas, beta adrenoblokatorius. RAS sistema blokuojantys

vaistai rekomenduojami pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, širdies nepakankamumu, po miokardo infarkto, sergantiems letine inkstu liga, turintiems didele širdies ir kraujagysliu ligu rizika bei po insulto.

Labai svarbu tinkamai vartoti diuretikus. Pacientams, kuriu inkstu veikla yra sutrikusi ir GFG mažesnis kaip

30 ml/min., rekomenduojama skirti kilpinius diuretikus. Pacientams, kuriems yra hiperaldosteronizmas, prie vartojamu diuretiku labai naudinga prideti mažas aldosterono antagonistu dozes (spironolaktono ar eplerono). Aldosterono antagonistai naudingi ne tik esant pirminiam aldosteronizmui, bet ir nutukusiems ar obstrukcine miego apneja sergantiems asmenims [7]. Kalcio kanalu blokatoriai labai naudingi vyresnio amžiaus pacientams. Labai svarbus ir antihipertenziniu vaistu vartojimo laikas. Net gydant tomis paciomis ju dozemis, AH pavyksta sukontroliuoti geriau, kai bent vienas iš antihipertenziniu vaistu vartojamas vakare [8]. Nepavykus AKS sukontroliuoti vaistais, pacientams galima taikyti perkutanine transliuminaline inkstu simpatine denervacija arba miego arteriju baroreceptoriu stimuliacija. Be abejo, tokios proceduros turi buti atliekamas specializuotuose centruose [9].

 

Šaltinis „Lietuvos gydytojo žurnalas“