Olmesartano ir amlodipino derinys gydant pirminę arterinę hipertenziją sergantiems metaboliniu sindromu

 

Gyd. kardiologė Jelena Umbrasienė

 

Širdies ir kraujagyslių ligos – pagrindinė ir svarbiausia mirties priežastis ne tik Lietuvoje, bet ir Vakarų Europoje. Sergamumą ir mirštamu­mą nuo širdies ir kraujagyslių ligų lemia dauge­lis rizikos veiksnių, kurių svarbiausi – arterinė hipertenzija ir metabolinis sindromas. Pastaruo­ju metu Europos kardiologų draugijos rekomen­dacijose siūloma hipertenzijos diagnostikoje ir gydyme remtis bendrosios (globaliosios) širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimu, nes dau­gelio tyrimų metu pastebėta, kad arterinio krau­jospūdžio pakilimas nėra vienintelis ir svarbiau­sias širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Dažniausiai pacientai turi keletą rizikos veiks­nių, kurie kartu dar padidina bendrą širdies ri­ziką. Šis sindromas vadinamas metaboliniu, kai kiekvienas rizikos veiksnys kartu su kitais vei­kia sinergiškai stipriau negu vienas. Todėl padi­dėjęs arterinis kraujospūdis neturi būti gydomas atskirai nuo kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizi­kos veiksnių. Siekiant maksimaliai pagerinti ar­terinės hipertenzijos gydymą, pastarojo intensy­vumas turi atitikti bendrą širdies ir kraujagyslių ligų riziką, mažinti organų taikinių pažeidimą ir hipertenzinės ligos progresavimą, apsaugoti nuo kardiovaskulinių įvykių.

 

Fiksuotų vaistų dozių deriniai – nauja hipertenzijos gydymo galimybė

 

Suprantama, kad kiekvienos atskiros vaistų klasės kraujospūdį mažinantys vaistai dažniau­siai veikia tik vieną arterinio kraujospūdžio pa­kilimo mechanizmą. Todėl antihipertenzinis po­veikis gydant vienu vaistu dažniausiai dalinis, o veikiamas kraujospūdžio pakilimo mechanizmas konkrečiam pacientui gali būti ne pagrindinis. Dėl šių priežasčių atsakas į gydymą bet kurios vaistų klasės preparatais paprastai nesiekia 50 proc. Be to, manoma, kad veikiant tik vieną hipertenzijos atsiradimo kelią gali būti aktyvinami kiti vidiniai ligos vystymosi keliai ir vaisto poveikis gali ma­žėti. Todėl dviejų ar daugiau vaistų, kurie veikia skirtingus kraujospūdžio pakilimo mechanizmus, skyrimas stiprina antihipertenzinį poveikį. Dau­gelio tyrimų duomenimis, tikslinis kraujospūdis pasiekiamas vartojant mažiausiai dviejų vais­tų derinį. Europos kardiologų draugijos 2009 m. arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose pabrėžiama fiksuotų derinių svarba. Du medika­mentai gali būti derinami, jeigu:

1. Veikia per skirtingus mechanizmus ir papildo vienas kito veikimą.

2. Derinys yra efektyvesnis negu kiekvienas vaistas atskirai.

3. Geriau toleruojamas negu kiekvienas vaistas atskirai, nes veikimo mechanizmas sumažina vienas kito nepageidaujamą poveikį.

Vartojant dviejų vaistų fiksuotų dozių derinį, užtenka mažesnių dozių, rečiau pasitaiko nepagei­daujamo poveikio, palyginti su tais, kurie vartojo maksimalias vieno vaisto dozes. Įrodyta, kad var­tojant derinį greičiau pasiekiamas tikslinis krau­jospūdis, pacientui paprasčiau vartoti vaistus, to­dėl rečiau jų pamirštama išgerti. 2009 m. Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos gydy­mo gairėse fiksuotų mažų dozių deriniai rekomen­duojami kaip pradinis arterinės hipertenzijos gy­dymas pacientams, kurių kraujospūdis didelis (II arba III laipsnio hipertenzija), arba pacientams, kuriems nustatyta didelė arba labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

 

Vaistų deriniai – kurį pasirinkti?

 

Šiuo metu Europos kardiologų draugija leidžia pradėti arterinės hipertenzijos gydymą bet kurios klasės vaistu ir bet kuriuo dviejų vaistų deriniu. ir efektyvių derinių yra angiotenziną konvertuojan­čio fermento (AKFI) arba angiotenzino receptorių blo­katoriaus (ARB) ir tiazidinio diuretiko, AKFI arba ARB ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB), KKB ir tiazidinio diuretiko, beta blokatoriaus ir KKB (dihidropiridininio). Taigi, ARB gali būti deri­nami su tiazidiniais diureti­kais ir KKB. Derinant ARB ir diuretiką, pastarasis su­aktyvina RAAS ir sumaži­na kraujo plazmos tūrį bei Na kiekį kraujyje, išvengia­ma diuretikų sukeltos hipo­kalemijos, ARB sukeltos hi­perkalemijos. Normalaus K kiekio palaikymas sumažina staigios mirties riziką, gliu­kozės toleravimo sutrikimų riziką, mažina cukrinio dia­beto (CD), susijusio su diu­retiko vartojimu, riziką. Di­hidroperidininiai KKB ir ARB taip pat veikia per skir­tingus mechanizmus, kar­tu stipriau mažindami krau­jo spaudimą (1 paveikslas). Šis poveikis įrodytas dauge­lio tyrimų.

 

Hipertenzijos gydymas sergantiems metaboliniu sindromu

Renino ir angiotenzino sistemoje iš renino gamina­si angiotenzinas-I ir -II. Pas­tarasis, prisijungęs prie angiotenzino-1 (AT 1) re­ceptorių, stipriai sutraukia kraujagyslių lygiuosius raumenis, pakeldamas arterinį kraujospūdį. Taip pat inkstų glomeruluose susitraukia postkapilia­rai ir sumažėja glomerulų filtracija, druskų bei vandens ekskrecija, tai dar labiau didina kraujo spaudimą. Tas pats angiotenzinas-II skatina šir­dies ir kraujagyslių audinių hipertrofiją, remode­liaciją ir fibrozę. AT 1 receptorių stimuliavimas skatina endotelio disfunkciją, aterosklerozę, glo­merulosklerozę ir nefronų sumažėjimą. Tai savo ruožtu dar padidina angiotenzino-II koncentraci­ją. Tyrimais įrodyta, kad angiotenzino receptorių blokatorius olmesartanas efektyviau mažina krau­jospūdį negu losartanas, valsartanas, irbesartanas ar kandesartanas atitinkamomis dozėmis. Jo po­veikis išlieka ilgiausiai tarp visų šių ARB (dau­giau kaip 24 val.). Be to, klinikiniais tyrimais EU­TOPIA ir OLAS įrodytas jo antiuždegiminis po­veikis, VIOS tyrimas įrodė, kad vartojant olme­sartaną sumažėja kraujagyslių remodeliavimasis, apsaugoma nuo aterosklerozės ar net įvyksta jos regresija (2 paveikslas).

Taigi, vartojant olmesartaną ne tik sumažina­mas kraujospūdis, bet ir stabdomas kraujagys­lių remodeliavimasis bei aterosklerozės progre­savimas.

Amlodipinas slopina kalcio kanalus, esan­čius kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse. Kal­cis dalyvauja šių raumenų kontrakcijoje. Am­lodipinas prisijungdamas prie kalcio kanalų slopina kalcio praėjimą pro ląstelių membranas ir sukelia ir efektyvių derinių yra angiotenziną konvertuojan­čio fermento (AKFI) arba angiotenzino receptorių blo­katoriaus (ARB) ir tiazidinio diuretiko, AKFI arba ARB ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB), KKB ir tiazidinio diuretiko, beta blokatoriaus ir KKB (dihidropiridininio). Taigi, ARB gali būti deri­nami su tiazidiniais diureti­kais ir KKB. Derinant ARB ir diuretiką, pastarasis su­aktyvina RAAS ir sumaži­na kraujo plazmos tūrį bei Na kiekį kraujyje, išvengia­ma diuretikų sukeltos hipo­kalemijos, ARB sukeltos hi­perkalemijos. Normalaus K kiekio palaikymas sumažina staigios mirties riziką, gliu­kozės toleravimo sutrikimų riziką, mažina cukrinio dia­beto (CD), susijusio su diu­retiko vartojimu, riziką. Di­hidroperidininiai KKB ir ARB taip pat veikia per skir­tingus mechanizmus, kar­tu stipriau mažindami krau­jo spaudimą (1 paveikslas). Šis poveikis įrodytas dauge­lio tyrimų.

 

Hipertenzijos gydymas sergantiems metaboliniu sindromu

 

Renino ir angiotenzino sistemoje iš renino gamina­si angiotenzinas-I ir -II. Pas­tarasis, prisijungęs prie angiotenzino-1 (AT 1) re­ceptorių, stipriai sutraukia kraujagyslių lygiuosius raumenis, pakeldamas arterinį kraujospūdį. Taip pat inkstų glomeruluose susitraukia postkapilia­rai ir sumažėja glomerulų filtracija, druskų bei vandens ekskrecija, tai dar labiau didina kraujo spaudimą. Tas pats angiotenzinas-II skatina šir­dies ir kraujagyslių audinių hipertrofiją, remode­liaciją ir fibrozę. AT 1 receptorių stimuliavimas skatina endotelio disfunkciją, aterosklerozę, glo­merulosklerozę ir nefronų sumažėjimą. Tai savo ruožtu dar padidina angiotenzino-II koncentraci­ją. Tyrimais įrodyta, kad angiotenzino receptorių blokatorius olmesartanas efektyviau mažina krau­jospūdį negu losartanas, valsartanas, irbesartanas ar kandesartanas atitinkamomis dozėmis. Jo po­veikis išlieka ilgiausiai tarp visų šių ARB (dau­giau kaip 24 val.). Be to, klinikiniais tyrimais EU­TOPIA ir OLAS įrodytas jo antiuždegiminis po­veikis, VIOS tyrimas įrodė, kad vartojant olme­sartaną sumažėja kraujagyslių remodeliavimasis, apsaugoma nuo aterosklerozės ar net įvyksta jos regresija (2 paveikslas).

Taigi, vartojant olmesartaną ne tik sumažina­mas kraujospūdis, bet ir stabdomas kraujagys­lių remodeliavimasis bei aterosklerozės progre­savimas.

Amlodipinas slopina kalcio kanalus, esan­čius kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse. Kal­cis dalyvauja šių raumenų kontrakcijoje. Am­lodipinas prisijungdamas prie kalcio kanalų slopina kalcio praėjimą pro ląstelių membranas ir sukelia kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiks­nių korekciją, buvo atliktas klinikinis tyrimas OLAS (angl. Olmesartan / Amlodipine vs olme­sartan / hydrochlorothiazide in metabolic Syn­drome): tirtas olmesartano ir amlodipino efekty­vumas sergantiems padidėjusiu arteriniu kraujo spaudimu ir sergantiems metaboliniu sindromu. Metabolinis sindromas – būklė, kuriai būdingas centrinis nutukimas, sutrikęs glikemijos tolera­vimas, hipertenzija ir dislipidemija. Taip pat su šiuo sindromu susijusi mikroalbuminurija, atspa­rumas insulinui, padidėjęs uždegimo veiksnių ir sumažėjęs adiponektino kiekis kraujyje. Tyrime OLAS dalyvavo 60 sergančių hipertenzija su me­taboliniu sindromu pacientų. Buvo pradėtas gy­dymas olmesartano ir amlodipino 20/5 mg per parą deriniu; po 13 savaičių sistoliniam kraujo spaudimui išlikus >139 mm Hg, abiejų vaistų do­zės buvo padvigubintos ir gydymas tęstas dar 13 savaičių. Tyrimo metu buvo efektyviai sumažin­tas kraujospūdis ir beveik 2/3 pacientų pasiekė tikslinį sistolinį kraujospūdį (<140 mm Hg). Jau po 13 savaičių statistiškai reikšmingai sumažė­jo mikroalbuminurija; ji ir toliau mažėjo iki 26 savaitės (4 paveikslas). Tai patvirtino renopro­tekcinį derinio poveikį.

 

Hipertenzijos gydymas sergantiems metaboliniu sindromu

 

Tyrimo metu sumažėjo insulino kiekis ne­valgius ir rezistenciją insulinui, o adiponektino kiekis kraujyje padidėjo (p<0,01) (5 paveikslas).

Reikšmingai sumažėjo uždegimo veiksnių kraujyje, pvz., TNF-α 16,1 proc., dj-CRB 16,7 proc. ir kt. (p<0,05) (6 paveikslas).

 

Hipertenzijos gydymas sergantiems metaboliniu sindromu

 

Taigi, OLAS klinikinis tyrimas patvirtino, kad antiuždegiminis olmesartano poveikis, jau įrodytas EUTOPIA tyrimu, išlieka ir vaistą de­rinant su amlodipinu.

 

Apibendrinimas

 

Fiksuotų olmesartano ir amlodipino dozių derinys leidžia greičiau pasiekti tikslinį kraujo­spūdį, naudojant mažesnes vaistų dozes didelės arba labai didelės širdies ir kraujagyslių ligų ri­zikos pacientams (nutukusiems, sergantiems cu­kriniu diabetu, vyresnio amžiaus). Vartojant šį derinį rečiau pasitaiko nepageidaujamų reiški­nių, rečiau nutraukiamas gydymas. Olmesarta­no ir amlodipino derinys ne tik efektyviai ma­žina sistolinį ir diastolinį kraujospūdį, bet ir už­degimą kraujagyslių sienelėje bei kardiovasku­linių įvykių dažnį.

 

Žurnalas "Internistas"