Arterinio kraujospūdžio, kaip vieno svarbiausių funkcinių organizmo parametrų, rutininis matavimas klinikinėje praktikoje taikomas nuo XX a. trečiojo dešimtmečio pradžios. Gausūs moksliniai tyrimai patikimai įrodė, kad padidėjęs arterinis kraujo spaudimas yra tiesiogiai susijęs su reikšmingai didesne rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis (miokardo infarktu, širdies ir inkstų nepakankamumu, aritmijomis) ar mirti nuo jų komplikacijų. Pasaulio sveikatos organizacija arterinę hipertenziją yra paskelbusi išskirtiniu sveikatai nepalankiu rizikos, veiksniu.

 

1999–2004 m. statistikos duomenimis, apie 27 proc. JAV gyventojų, vyrų ir moterų, vyresnių negu 18 m., turėjo padidėjusį kraujospūdį ir priklausė didelės ŠKL rizikos grupei. Arterinė hipertenzija yra svarbiausias sveikatai ir gyvybei pavojų keliantis rizikos veiksnys, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Tyrimų duomenimis, padidėjusį kraujospūdį turi:

  • 69 proc. asmenų, susirgusių miokardo infarktu;

  • 71 proc. asmenų, susirgusių insultu;

  • 74 proc. asmenų, sergančių širdies nepakankamumu.

Įrodyta, kad hipertenzija yra vienas svarbiausių veiksnių, skatinančių 2 tipo cukrinio diabeto, prieširdžių virpėjimo ir išeminės širdies ligos atsiradimą. Tarp hipertenzijos ir šių sunkių ligų ar būklių yra glaudus patofiziologinis ryšys. Apie 54 proc. insulto ir 47 proc. išeminės širdies ligos atvejų susiję su hipertenzija. Daugiau kaip 50 proc. susirgimų šiomis ligomis tenka darbingo amžiaus (45–69 m.) žmonėms.

2001 m. duomenimis, apie 7,6 mln. mirčių pasaulyje buvo susijusios su padidėjusiu sistoliniu kraujospūdžiu, tai sudarė apie 14 proc. visų pasaulio gyventojų mirčių tais metais. Per dešimtmetį nuo hipertenzijos ir jos padarinių mirė per 60 mln. pasaulio žmonių. 2005 m. arterinė hipertenzija tapo pirmine mirties priežastimi 57,4 tūkst. amerikiečių ir pirmine ar sudėtine mirties priežastimi – daugiau kaip 300 tūkst. JAV gyventojų (iš 2,4 mln. mirusiųjų tais metais JAV).

Su hipertenzija susijusių mirčių dažnumas per dešimtmetį (1995–2005) išaugo 25,2 proc., o bendras mirčių nuo hipertenzijos skaičius – 56,4 proc. Mirtingumo didėjimą daugiausia lėmė visuomenės senėjimas, vidutinės gyvenimo trukmės ilgėjimas.

2009 metais su arterine hipertenzija susijusios tiesioginės ir netiesioginės JAV biudžeto išlaidos pasiekė 73,4 mlrd. dolerių.

Senstant hipertenzijos rizika didėja. Framinghamo širdies tyrimas (FHS) parodė, kad 90 proc. asmenų, kurie būdami 55 metų turi normalų kraujospūdį, vėliau neišvengiamai susirgs hipertenzija.

 

Centrinio kraujospūdžio reikšmė

Klinikinėje praktikoje parenkant antihipertenzinį gydymą dažniausiai vadovaujamasi gydytojo kabinete atliktais žasto arterijos (tai yra periferinio) kraujo spaudimo matavimais. Tačiau pastaraisiais metais atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad apsilankymo pas gydytoją metu išmatuotas periferinis žasto arterijos kraujospūdis nepakankamai informatyvus, nes tiksliai neatspindi nei hipertenzijos kontrolės efektyvumo, nei paciento ŠKL rizikos ir prognozės, taigi, reikalingi papildomi, informatyvesni rodikliai. Nustatyta, kad ŠKL riziką ir prognozę patikimiau negu gydytojo kabinete išmatuotas kraujospūdis atspindi namuose matuojamas kraujospūdis, taip pat nakties ir ankstyvo rytmečio kraujospūdžio dydis.

Arterinės hipertenzijos patofiziologija ir su padidėjusiu kraujospūdžiu susijusi ŠKL rizika priklauso nuo daugelio veiksnių: širdies susitraukimų, arterijų standumo ir atsako, endotelio funkcijos ir kt. Nustatyta, kad šiuos parametrus daug geriau atspindi ne periferinis, o centrinis kraujo spaudimas (aortos). Pastaraisiais metais į klinikinę praktiką įdiegti tyrimo metodai sudaro sąlygas neinvaziniais būdais patikimai įvertinti centrinį kraujospūdį hipertenzijos ligoniams ir pagal jį prognozuoti ŠKL baigtis bei jas valdyti.

 

Antihipertenizinių vaistų poveikis centriniam AKS

 

Klinikiniu tyrimu CAFE (angl. Conduit Artery Function Evaluation) vienu pirmųjų įrodyta, kad įvairūs antihipertenziniai vaistai centrinį kraujospūdį veikia skirtingai, nors jų poveikis periferiniam žasto arterijos spaudimui gali būti vienodas. Vėliau šias išvadas patvirtino ir ASCOT substudija.

Nevienodas antihipertenzinių vaistų poveikis centriniam kraujospūdžiui priklauso nuo jų veikimo mechanizmo, o jis įvairių preparatų, netgi priklausančių tai pačiai farmakologinei klasei, gali būti skirtingas. Mažiausiai centrinį kraujo spaudimą veikia senos kartos beta adrenoblokatoriai (pvz., atenololis). Tuo galima paaiškinti, kodėl gydant skirtingais antihipertenziniais vaistais ar jų deriniais klinikiniai rezultatai būna nevienodi.

ASCOT tyrimo duomenimis, gydant perindoprilio ir amlodipino deriniu nemirtino miokardo infarkto ir mirtinos išeminės širdies ligos atvejų dažnumas buvo reikšmingai mažesnis negu gydant atenololio ir tiazidinio diuretiko deriniu.

EXPLOR ir CAFE klinikiniais tyrimais patikimai įrodyta, kad AKFI, ARB ir KKB reikšmingai sumažina centrinį kraujospūdį bei patikimai apsaugo nuo insulto, palyginti su atenololiu. 

Vėliau atliktas PROBE tyrimas padėjo nustatyti, kad geresnius gydymo amlodipino ir perindoprilio deriniu rezultatus lėmė, be kitų veiksnių, vazodilatacinės šių vaistų savybės, kurios nebūdingos atenololiui ir tiazidiniams diuretikams (Boutouyrie ir kt ).

Kraujospūdžio dydis įvairiuose arterinės sistemos segmentuose yra skirtingas, nes priklauso nuo:

  • kraujagyslės spindžio;

  • kraujagyslės sienelių elastingumo ir standumo;

  • pulsinės bangos amplifikacijos (augimo);

  • atspindžio.

Pulsinės bangos augimo fenomenas lemia tai, kad, sumažėjus žasto arterijos kraujospūdžiui (pvz., gydant), centrinis aortos kraujospūdis nepasikeičia arba sumažėja labai nedaug.

Naujausias klinikinis tyrimas SHS (angl. Strong Heart Study) rodo, kad, esant didelei ŠKL rizikai, centrinis kraujospūdis yra patikimesnis būsimų ŠKL komplikacijų prognozės rodiklis nei periferinis kraujo spaudimas. Žasto arterijos kraujospūdis tiksliai neatspindi antihipertenzinių vaistų poveikio centrinei hemodinamikai.

 

Ar visų beta adrenoblokatorių poveikis centriniam AKS vienodas

Beta adrenoblokatoriai (BAB) yra vieni dažniausiai vartojamų vaistų arterinei hipertenzijai gydyti, nes:

  • veikia svarbiausias hipertenzijos patofiziologijos grandis;

  • aktyviai sumažina padidėjusį kraujo spaudimą;

  • racionaliai dera su kitų klasių antihipertenziniais vaistais.

Žinoma, kad BAB klasė yra nevienalytė: vaistai skiriasi molekulės struktūra, farmakokinetika, beta 1 receptorių blokados selektyvumu ir kitomis savybėmis. Atskirą šiuolaikinių BAB pogrupį sudaro labai selektyvūs beta 1 receptoriams vazodilataciniai beta adrenoblokatoriai, iš kurių pats selektyviausias – nebivololis (Nebilet).

 

NEMEND tyrimas

Pirmiausia buvo įrodyta, kad vazodilatacinis BAB nebivololis reikšmingai labiau sumažina centrinį kraujospūdį negu atenololis, nors periferinį žasto arterijos kraujospūdį abu šie vaistai veikia panašiai. Vėliau buvo įrodyta, kad poveikiu centriniam kraujospūdžiui bei įtaka klinikinėms baigtims nebivololis panoksta ir kitus šiuolaikinius BAB, pvz., metoprololį.

Priit Kampus su kolegomis (Estijoje ir Suomijoje atliktas NEMEND tyrimas) pirmieji palygino vazodilatacinio BAB nebivololio ir kito kardioselektyvaus BAB metoprololio poveikį periferinei ir centrinei hemodinamikai, apsaugines ir kitas kliniškai svarbias savybes.

Buvo vertinamas nebivololio ir metoprololio sukcinato poveikis:

  • centriniam kraujospūdžiui;

  • arterijų sienelių standumui;

  • kairiojo skilvelio sienelės storiui per vienerius metus.

Atsitiktinių imčių dvigubai aklame NEMEND tyrime dalyvavo 30–65 metų pacientai, sergantys anksčiau negydyta pirmine arterine hipertenzija. Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmosios grupės pacientai vartojo nebivololį (5 mg/d.), antrosios grupės – metoprololio sukcinatą (50–100 mg/d.).

 

Rezultatai ir išvados

NEMEND tyrimo duomenimis, nebivololis ir metoprololio sukcinatas vienodai efektyviai sumažino širdies susitraukimų dažnumą, žasto arterijos sistolinį ir diastolinį kraujospūdį bei vidutinį kraujo spaudimą, tačiau tik nebivololis reikšmingai mažino žasto arterijos pulsinį spaudimą. Nebivololis sumažino centrinį sistolinį ir centrinį diastolinį kraujospūdį bei centrinį pulsinį spaudimą, tuo tarpu gydant metoprololiu šie kraujospūdžio parametrai ženkliai nepasikeitė. Nebivololiu gydytų pacientų grupėje centrinis pulsinis kraujo spaudimas sumažėjo vidutiniškai 6,2 mm Hg, o metoprololio – 0,3 mm Hg.

Centrinio kraujospūdžio mažėjimas gydant nebivololiu buvo susijęs su kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storio ir santykinio sienelės storio sumažėjimu (kairiojo skilvelio hipertrofijos regresija), be to, nustatyta kairiojo skilvelio pertvaros storio ir kairiojo skilvelio masės mažėjimo tendencija. Kairiojo skilvelio pertvaros storio kitimas buvo tiesiogiai ir reikšmingai susijęs su centrinio ir centrinio pulsinio kraujo spaudimo pokyčiais, o su žasto arterijos spaudimo pokyčiu – nereikšmingai. Metoprololio sukcinatu gydytų pacientų grupėje reikšmingų kairiojo skilvelio sienelės, pertvaros ir masės pokyčių nepastebėta.

Dauginė regresinė analizė rodo, kad tik sistolinio centrinio kraujospūdžio sumažėjimas buvo nepriklausomai susijęs su kairiojo skilvelio pertvaros storio mažėjimu ir nepriklausė nuo vartojamų vaistų, paciento kūno masės indekso, vidutinio arterinio kraujospūdžio ar širdies susitraukimo dažnio kitimo. Žasto arterijos sistolinio kraujospūdžio pokytis neturėjo pastebimos įtakos kairiojo skilvelio pertvaros storiui.

NEMEND tyrimo autoriai pažymi, kad vazodilatacinių savybių neturinčių BAB (metoprololio sukcinatas) poveikis centriniam kraujospūdžiui reikšmingai silpnesnis nei vazodilatacinio BAB nebivololio. Vazodilatacinių savybių neturintys kardioselektyvūs BAB sukelia bradikardiją, gali padidinti periferinį pasipriešinimą, todėl jų poveikis centriniam spaudimui nereikšmingas. Kaip rodo tyrimai, šių neigiamų įprastinių kardioselektyvių BAB savybių neįstengia sušvelninti net ir aktyvūs vazodilatatoriai (amlodipinas). Kitaip veikia nebivololis.

Ankstesniais tyrimais buvo nustatyta, kad nebivololis 4 mm Hg daugiau negu atenololis sumažino centrinį pulsinį spaudimą, tačiau toks, iš pirmo žvilgsnio menkas, skirtumas yra labai svarbus kliniškai. Minėtajame CAFE tyrime įrodyta, kad 3 mm Hg sumažėjęs centrinis pulsinis spaudimas lemia reikšmingai geresnes ŠKL baigtis.

 

Nebivololio veiksmingumas

Didesnį nebivololio veiksmingumą, palyginti su metoprololiu, galima paaiškinti poveikio savitumais:

  • ryškiomis vazodilatacinėmis savybėmis;

  • smulkiųjų arterijų struktūrinės remodeliacijos slopinimu;

  • pulsinės bangos plitimo greičio mažinimu.

Tyrimais įrodyta, kad nebivololis išplečia žmogaus žasto arterijas, atpalaiduoja arterijų sienelių lygiuosius raumenis, padidina smulkiųjų kraujagyslių elastingumo indeksą, stimuliuoja nuo endotelio priklausomą vazodilataciją. Įprastiniai kardioselektyvūs nevazodilataciniai BAB (metoprololis) nesumažina simpatinės stimuliacijos sukelto periferinio pasipriešinimo, netgi gali skatinti vazokonstrikciją ir padidinti arterijos medijos ir spindžio santykį.

P. Kampus su kolegomis pirmieji įrodė, kad nebivololio poveikis centriniam kraujospūdžiui susijęs su kairiojo širdies skilvelio pertvaros ir užpakalinės sienelės storio mažėjimu. Tuo tarpu su kairiojo skilvelio hipertrofija padidėjęs centrinis kraujospūdis susijęs labiau negu periferinis (žasto arterijos).

Monoterapija nebivololiu (iki 12 mėn.) patikimai sumažino kairiojo skilvelio sienelės storį. Per 3 pirmuosius gydymo mėnesius nebivololis taip pat efektyviai sumažino kairiojo skilvelio masę kaip ir telmisartanas. Tačiau kiti kardioselektyvūs BAB, neturintys vazodilatacinių savybių (atenololis, metoprololis) ne taip efektyviai mažino kairiojo skilvelio masę kaip kitų klasių antihipertenziniai vaistai. Silpnesnį apsauginį atenololio ir metoprololio poveikį organams taikiniams galima paaiškinti tuo, kad šie BAB nepasižymi vazodilatacinėmis savybėmis ir nedaro aktyvios įtakos centrinei hemodinamikai (centriniam kraujospūdžiui). Nustatyta, kad įprastiniai nevazodilataciniai BAB hipertenzijos ligonius nuo insulto apsaugo blogiau nei kitų grupių antihipertenziniai vaistai (Law ir kt.).

Centrinio kraujo spaudimo sumažėjimo nauda ŠKL sergantiems asmenims patikimai įrodyta ir anksčiau atliktais klinikiniais tyrimais. SHS tyrimo duomenimis, sumažinus centrinį kraujospūdį, kairiojo skilvelio hipertrofija regresuoja labiau negu sumažinus žasto arterijos kraujospūdį.

 

 

Parengė gyd. J. Kastys

 

Lietuvos gydytojo žurnalas