Agresyvaus gydymo taktika

Sukaupta nemažai duomenų, įrodančių, kad širdies ir kraujagyslių ligų riziką reikš-mingai didina ne tik hipertenzija, diabetas, dislipidemija, bet ir inkstų pažeidimai. Segura J. ir kt. (2004 m.) nustatė, kad ligonių sergantčių lėtine inkstų liga, kardiovaskulinių pažeidimų prognozė būna pastebimai blogesnė negu pacientų, kurių inkstų funkcija normali. Ūminį miokardo infarktą patyrusiems ligoniams po-hospitalinio išgyvenamumo rodikliai statistiš-kai patikimai geresni esant didesniam krea-tinino klirensui, tai yra geresnei inkstų funkcijai (Wright R. ir kt.).

Vilniaus universiteto Santariškių klinikų Nefrologijos centro vadovo docento Mariaus Miglino (nuotr.) teigimu, naujausi klinikiniai tyrimai duoda pagrindo teigti, kad netgi lengvas inkstų veiklos sutrikimas turėtų būti vertinamas kaip labai reikšmingas kardiovaskulinės rizikos veiksnys persirgus miokardo infarktu.

Arterinė hipertenzija – viena esminių priežasčių, skatinančių lėtinės inkstų ligos atsiradimą ir progresavimą. Todėl inkstų disfunkcijos prevencijai ir gydymui šiuo metu ekspertai rekomenduoja agresyvų, labai aktyvų padidėjusio kraujospūdžio mažinimą ir kontrolę. Ekspertų sutarimuose, be to, nu-rodoma, kad gydant hipertenziją svarbios ir papildomos, vadinamosios pleotropinės, anti-hipertenzinių vaistų savybės, ypač gebėjimas sumažinti mikroalbuminuriją.

Mikroalbuminurija nėra tik inkstų disfunk-cijos požymis. Ji atspindi totalų organizmo arterinės sistemos (arteriolių, kapiliarų) pažei-dimą: koronarų, galvos smegenų, tinklainės ir kt. Inkstų arteriolių patologinius pokyčius (endotelio disfunkciją ir kt.) atspindinti pro-teinurija šiuo metu vertinama kaip didelės kardiovaskulinės rizikos veiksnys.

Pasaulio sveikatos organizacijos ir Tarptau-tinės hipertenzijos draugijos ekspertai nu-rodo, kad, esant inkstų pažeidimui, padidė-jęs kraujospūdis turėtų būti mažinamas dar agresyviau ir iki žemesnio lygio negu nekomp-likuotos hipertenzijos atvejais. Jei įprastai gy-dant hipertenziją siektinas tikslinis kraujo spaudimas yra < 140/90, o sergant diabetu < 130/ 80, tai esant hipertenzijai, kai yra pažeisti inkstai (jei proteinurija > 1 g per dieną), sie-kiama tikslinio žemesnio negu 120/75 mmHg kraujospūdžio.

Doc. M. Miglinas sako, kad šių, tikslinių, kraujospūdžio parametrų klinikinėje prakti-koje, deja, nedažnai pavyksta pasiekti, todėl ir atokūs hipertenzijos kontrolės rezultatai, ilgalaikė organų taikinių apsauga nėra paten-kinami.


Vaistų parinkimas

Gydant hipertenziją, ypač komplikuotą inkstų disfunkcijos, labai svarbu parinkti tokį vaistą, kuris subalansuotai veiktų inkstų krau-jotaką, tolygiai pagerintų jų perfuziją.

AKF inhibitoriai ir sartanai labiau išplečia ištekamąsias arterioles nei įtekamąsias (vas efferens>vasafferens), todėl gali per daug sumažinti slėgį glomeruluose ir filtraciją.

Pirmosios ir antrosios kartos kalcio kanalų blokatoriai dihidropiridinai aktyviau išplečia vas afferens negu vas efferens, todėl padidina intraglomerulinį kapiliarinį spaudimą, ilgainiui gali sutrikdyti inkstų funkcijos autoreguliaciją, skatinti glomerulų pažeidimą.

Naujausi klinikiniai tyrimai rodo, kad inkstų kraujotaką labai palankiai veikia kai kurie trečiosios kartos, dihidropiridininiai, kalcio kanalų blokatoriai.

Vienas moderniausių jų atstovų – lerka-nidipinas (Lercapin).

Sabatini ir kt. nustatė, kad lerkanidipinas pasižymi ypač subalansuotu poveikiu inkstų arteriolėms: panašiai vienodai išplečia ir įtekamąsias, ir ištekamąsias kraujagysles.

DIAL tyrimas įrodė lerkanidipino naudą esant hipertenzijai ir 2 tipo diabetur, o ZAFRA tyrimas – efektyvumą ir organoprotekcines savybes gydant padidėjusį kraujospūdį, kom-plikuotą lėtinio inkstų nepakankamumo.

Robles N. R. ir kt., stebėję 203 pacientus, sirgusius hipertenzija ir lėtine inkstų liga, nustatė, kad gydymas lerkanidipino ir AKFI deriniu pastebimai sumažino proteinuriją, ir šis efektas pasireiškė jau pirmąjį gydymo mėnesį,o vėliau dar ryškėjo. Tai atspindėjo sisteminį kraujagyslių (arteriolių) būklės gerėjimą, endotelio funkcijos normalizavimą.

Anot doc. M. Miglino, lėtinė inkstų liga ir proteinurija yra ne tiek inkstų pažeidimo, kiek kardiovaskulinės rizikos indikatorius. Sergant lėtine inkstų liga blogėja išemijos toleravimas, ryškėja patologiniai kraujagyslių pokyčiai, sparčiau progresuoja aterosklerozė.

Vienas svarbių veiksnių, skatinančių krau-jotakos sistemos pažeidimą, yra lėtinės inkstų ligos metu suaktyvėjančios oksidacinio streso reakcijos.

Boaz M. ir kt. nustatė, kad vartojant anti-oksidantus (vitaminą E) netgi terminalinėje inkstų nepakankamumo stadijoje galima pagerinti antrinę kardiovaskulinių ligų pre-venciją. Aktyviu antioksidaciniu veikimu pasižymi ir lerkanidipinas.

 

Lerkanidipinas


Ryškų antioksidacinį šio vaisto aktyvumą įrodė Taddei S. ir kt. Vartojant lerkanidipiną jau per 3 mėn. statistiškai patikimai sumažėjo agresyvių lipoperoksidų kiekis ir padidėjo plazmos antioksidacinis pajėgumas. Antioksi-daciniu lerkanidipino poveikiu iš dalies galima paaiškinti jo kardio- ir vazoprotekcines, anti-aterogenines, antiremodeliacines savybes.

Dar viena labai svarbi trečios kartos dihi-dropiridininių kalcio kanalų blokatorių savybė – centrinio kraujospūdžio mažinimas.

Centrinė arterinė hipertenzija šiuo metu vertinama kaip ypač didelės kardiovaskulinės rizikos veiksnys. Pulsinės spaudimo bangos tyrimais nustatyta, kad dihidropiridininių kal-cio kanalų blokatoriai reikšmingai sumažina kraujospūdį aortoje ir didžiosiose arterijose.

Doc. M. Miglino teigimu, lerkanidipinas, atsižvelgus į minėtas savybes (ryškų hipotenzinį aktyvumą ir pleotropinių efektų gausą), galėtų būti vertinamas kaip vienas pasirinktinių vaistų esant hipertenzijai ir lėtinei inkstų ligai, nes:

  • nesutrikdo inkstų autoreguliacijos;
  • turi ryškų antioksidacinį veikimą;
  • veiksmingai sumažina centrinį kraujo spaudimą;
  • apsaugo inkstų kraujagysles.

Lerkanidipinu hipertenzija (esant ar nesant inkstų pažeidimo) gali būti veiksmingai gydo-ma monoterapija, prireikus šio vaisto skiriama deriniais – su tiazidiniais diuretikais, AKF in-hibitoriais ar kitų klasių antihipertenziniais preparatais.