Insulto gydymo dabartis ir artimiausios perspektyvos

Insultas išlieka viena grėsmingiausių ūminių kraujotakos ligų, neretai sukeliančių sunkią ilgalai­kę negalią ar net mirtį. Štai faktai, kuriuos pateikia Pasaulio insulto organizacija: •1 iš 5 moterų ir 1 iš 6 vyrų per gyvenimą patiria insultą. •Pasaulyje kas 2 sek. ką nors ištinka insultas. •Kiekvienais metais insultu suserga 15 mln. žmonių. •Kasmet insultas pasiglemžia 5,8 mln. gyvybių. •Kas 6 sek. pasaulyje kas nors miršta nuo insul­to – tai yra daugiau, nei nuo ŽIV, tuberkuliozės ir maliarijos kartu paėmus. Daugelio išgyvenusiųjų gyvenimo kokybė po insulto pablogėja visam laikui. Dėl to insultas gali būti vadinamas tyliąja epidemija. •Insultu serga ir nuo jo miršta ne tik senyvi žmo­nės. Insultas yra 2 pagal dažnį mirties priežastis tarp vyresnių nei 60 metų asmenų, ir 5 – 15–59 metų grupėje. •Pasaulyje gyvena apie 30 mln. žmonių, persir­gusių insultu. •Insultas yra viena pagrindinių ilgalaikės negalios priežasčių. •70 proc. pacientų neatpažįsta pirmųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimo požymių; •30 proc. susirgusiųjų kreipiasi medicininės pa­galbos praėjus daugiau kaip 24 val.

Pastebimas nevienodas sergamumas insultu. Centrinės ir Rytų Europos šalyse šis rodiklis išlieka daug didesnis nei Vakarų šalyse ir, deja, nemažėja. Maža to, net tas pats, atrodytų, insultas savo sun­kumu minėtuose regionuose skiriasi. Mūsų kraš­tuose įvykęs „vidutinis“ insultas yra sunkesnis. O tai vėliau reiškia blogesnį atsikūrimą ir sunkesnę negalią. Iki šios dienos tokie skirtumai pastebimi net tokiuose genetiškai nesiskiriančiuose regio­nuose, kaip, pavyzdžiui, vakarinėje ir rytinėje Vo­kietijos dalyje.

Insulto padėtis Lietuvoje, deja, taip pat nedžiu­gina. Mūsų šalyje kasmet registruojama daugiau kaip 10 tūkst. naujų galvos smegenų insulto atve­jų, o nuo jo kasmet miršta apie 3,5 tūkst. žmonių – daugiau nei nuo ūminio miokardo infarkto ir arte­rinės hipertenzijos kartu paėmus. Kyla klausimų – kodėl taip yra ir ką turėtume daryti?

Priežasčių galime rasti įvairių. Ne itin veiksmin­gai gydoma arterinė hipertenzija, dažnas nediagno­zuotas prieširdžių virpėjimas, dislipidemija, cukrinis diabetas, sveikos gyvensenos principų ignoravimas – mūsų blogos insulto epidemiologinės situacijos ti­kros šaknys ir, galbūt, sunkesnius insultus skatinan­tys veiksniai. Išlieka finansiniai sveikatos apsaugos nepritekliai, ne visiems prieinami svarbūs nekom­pensuojamieji vaistai insulto profilaktikai (statinai, naujos kartos antikoaguliantai). Gydant prasidėjusį ūminį insultą, svarbi tiksli ir konkreti insulto tarny­bų veiklos organizacija – koordinuoti greitosios me­dicinos pagalbos ir stacionaro specialistų veiksmai, užtikrintas moderniųjų insulto gydymo metodų pri­einamumas visų regionų gyventojams. Čia irgi turi­me daug ką gerinti. Būtina keisti ištisus dešimtme­čius vyravusį nihilistinį požiūrį ir neteisingus mitus apie insulto prevenciją ir gydymą (kaip antai – nuo insultų negalima apsisaugoti; insultų nėra kuo gydy­ti; insultas – vien senų žmonių liga ir pan.). Šiandien insulto diagnozė jau nebėra nuosprendis, neviltis ir lemtis, kurios negalime pakeisti.

Kas naujo mūsų kovos su insultu padangėje ir artimiausioje perspektyvoje?

Jau keleri metai spalio 29-oji paskelbta Pasau­line insulto diena. Tuomet šviečiamosiomis akcijo­mis siekiama išryškinti šios ligos svarbą ir grėsmę žmonijai, taip pat paskatinti bendromis pastangomis, veikiant kartu visose šalyse ir įvairiuose lygiuose, sumažinti insulto naštą. Pastarųjų metų globalinės kampanijos kovai su insultu devizas – nes man tai rūpi (www.worldstrokecampaign.org). Jau antrus metus paeiliui ši diena minima ir Lietuvoje – vi­suomenei skleidžiamos žinios apie insulto pirmuo­sius požymius, rizikos veiksnius, neatidėliotinus veiksmus prasidėjus insultui. Tačiau, anot Suomi­jos prof. Markko Kasteʼo, vienos dienos dėmesio at­kreipti į insultą negana, kova su juo turi tęstis 365 dienas per metus.

Šių metų rugpjūčio 21–24 dienomis Vilniuje pirmą kartą vyko svarbus tarptautinis renginys – 17-asis Šiaurės šalių galvos smegenų kraujotakos ligų kongresas (Nordic Stroke 2013). Didelės sė­kmės ir atgarsio susilaukusiame kongrese (prane­šimus ir praktinius mokymus vedė net 57 pasau­linio lygio ekspertai iš užsienio) gvildentos įvai­rios insulto aktualijos. Tarp reikšmingų poslinkių insulto profilaktikoje paminėtina aiškiai įvardyta statinų reikšmė neembolinės kilmės išeminio in­sulto prevencijai, naujos kartos geriamieji antiko­aguliantai, esant nevožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimui. Gydant jau prasidėjusį išeminį insul­tą, svarbu kuo greičiau atkurti galvos smegenų kraujotaką, pašalinti kraujagyslės spindį užkem­šantį trombą medikamentinėmis arba mechaninė­mis priemonėmis. Remiantis šiuolaikiniais moder­niais tyrimais, nustatyta, kad per kiekvieną ūminio išeminio insulto minutę, išliekant sutrikusiai krau­jotakai, žūva 1,9 mln., o per 1 val. – net 120 mln. neuronų, taip pat labai pagreitėja smegenų senė­jimo procesai.

Ūminiam išeminiam insultui gydyti per pirmą­sias 4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios tai­koma intraveninė trombolizė. Ji yra pripažintas gy­dymo metodas, tačiau daug diskutuojama apie tokias prieštaringas situacijas, kaip senyvo amžiaus (per 80 metų) ir jaunų žmonių insultas; insultas su tiksliai nežinoma simptomų atsiradimo pradžia, pavyzdžiui, įvykęs naktį, miegant. Taigi intraveninės tromboli­zės naudos ir keliamos rizikos optimalios pusiaus­vyros paieškos tęsiasi. Lietuvoje kol kas tromboli­ze gydoma tik mažiau kaip 2 proc. ligonių, patyru­sių ūminį išeminį insultą. Šį rodiklį siektume padi­dinti bent iki 5 proc.

Kita neabejotinai karšta, daug diskusijų kelianti tema – endovaskulinės insulto gydymo ir prevenci­jos priemonės. Tai per kateterį atliekamas susiaurė­jusių kraujagyslių stentavimas ir mechaninis trombo ištraukimas iš užkimštos stambios galvos smegenų arterijos. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose miego ir slankstelinių arterijų stentavimas taikomas nuo 2006 metų, sukaupta nemaža patirtis, ją analizuojant neseniai apginta medicinos daktaro disertacija. Tačiau šis metodas išlieka tiriamuoju gy­dymo metodu – tebeieško savo nišos. Tęsiami klini­kiniai tyrimai, kuriuose lyginamas mažiau invazinis perkateterinis stentavimas su klasikine atvira chirur­gine operacija, ieškoma modernesnių apsaugos sis­temų, kad endovaskulinis insulto gydymo metodas būtų kuo saugesnis ir veiksmingesnis.

Lietuvos didžiosiose ligoninėse jau atliekamos ir mechaninės perkateterinės trombektomijos proce­dūros – trombo arba krešulio ištraukimas iš užkimš­tos galvos smegenų arterijos. Šis inovatyvus insulto gydymo būdas ypač reikalingas kardiologiniams li­goniams, turintiems prieširdžių virpėjimą ar kitokią kardioembolinę riziką, nes jie paprastai vartoja an­tikoaguliantus, kurie neleidžia taikyti įprastinės in­traveninės trombolizės. Tačiau laikas šiai procedū­rai toks pat svarbus, kaip ir taikant trombolizę – ir ištirpinti trombą medikamentinėmis priemonėmis, ir atverti kraujagyslę bei ištraukti trombą per kate­terį reikia maksimaliai greitai, kol smegenų audinys išemijos zonoje dar nėra žuvęs. Jei vėluojama, šios procedūros netenka prasmės.

Mums, Lietuvos gydytojams, turi rūpėti, kad mūsų mažos šalies žmonės kuo rečiau sirgtų insul­tu, o jei šios ligos išvengti nepavyko – žinotų pir­muosius insulto požymius ir jį atpažintų, kuo sku­biau gautų geriausią reikalingą gydymą ir reabili­taciją – kaip ir pažangiausiose medicinos pagalbos prasme didelėse šalyse. Negalime likti abejingais, nes mūsų ir taip nedaug. Kiekvienas išvengtas in­sultas, išgelbėta gyvybė, išsaugotas darbingumas – nedidelis, bet esminis laimėjimas, įprasminantis mūsų darbą. Su insultu kovoti galime, ir turime tai daryti geriau. Be abejo, tam reikia sutelktų medici­nos tarnybų pastangų, valdžios struktūrų palaikymo ir adekvataus finansavimo. Optimizmo suteikia tai, kad insultas pagaliau įvardytas prioritetine sveika­tos apsaugos kryptimi 2014–2020 metais. Nuo kitų metų numatoma pertvarkyti pagalbos sergantiems ūminiu insultu organizaciją, pagerinti moderniausių gydymo metodų prieinamumą visų Lietuvos regio­nų gyventojams, pertvarkyti ligonių srautus, logis­tiką (yra siekis, kad koordinuota ir operatyvi įvai­rių tarnybų veiksmų sistema, kurią siūloma vadinti insulto išgyvenimo grandine (angl. Stroke Chain of Survival) taptų ne džiugiu išimtiniu įvykiu, o kas­diene klinikine praktika), racionaliai paskirstyti gy­dymo įstaigų funkcijas ir steigti specializuotus in­sulto gydymo centrus.

Su tokiomis viltimis ir pasitinkame artėjančius Naujuosius 2014 metus.

Nuoširdžiai jūsų

prof. Dalius Jatužis

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto

Neurologijos ir neurochirurgijos klinika

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Žurnalas "Internistas"