+0
-1
-1

ĮVADAS

Išsivysčiusiose šalyse insultas yra viena dažniausių mirties ir ligotumo priežasčių (1). Epidemiologinių tyrimų duomenys rodo, kad insultas dažnesnis Rytų Europos valstybėse, ne išimtis ir Lietuva. Ištikus insultui gresia ilgalaikė negalia ir nedarbingumas. Tai antra pagal dažnį demencijos ir dažniausia epilepsijos vyresniame amžiuje priežastis. Po insulto taip pat dažniau sergama depresija/4455">depresija (2, 3).

Dažniausia insulto forma yra išeminis insultas. Dėl kraujagyslės okliuzijos sutrikus kraujotakai, nutrūksta arba tampa nepakankamas nervinio audinio aprūpinimas deguonimi, medžiagų apykaitos produktų šalinimas. Rečiau būna hemoraginis insultas, kai trūkus kraujagyslei kraujas išsilieka į tarpą tarp smegenų dangalų ar vidinėse smegenų struktūrose.

Gydytojui praktikui labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti insultą ir nustatyti jo tipą, siekiant pasirinkti tinkamiausią gydymo taktiką. Ištikus išeminiam insultui ir į ligoninę atvykus greičiau nei per 3 val. nuo neurologinių insulto simptomų pasireiškimo, didelė tikimybė, kad ligoniui bus įmanoma taikyti trombolizinį gydymą. Atlikus tyrimą Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), nustatyta, kad iki 10 proc. atvejų į ligoninę neatvykstama laiku, todėl prarandama galimybė taikyti trombolizę arba ji netaikoma dėl blogos ligonio būklės (4).

Tik tinkama ir savalaikė diagnostika leidžia pasirinkti geriausius gydymo strategijos sprendimus ir pasiekti didžiausią gydymo veiksmingumą. Laiku pradėtas gydymas leidžia statistiškai reikšmingai sumažinti insulto pažeidimo dydį ir su juo susijusių funkcijų sutrikimų skaičių (1–5).

 

INSULTO DIAGNOSTIKOS KLINIKINIAI ASPEKTAI

 

Insulto klinika

 

Insultas – ūminis kraujotakos sutrikimas, kurio klinika priklauso nuo pažeistos kraujagyslės krauju aprūpinamos centrinės nervų sistemos zonos funkcijų. Kraujagyslės visiška okliuzija ar plyšimas įvyksta staiga. Pacientai beveik visada gali tiksliai nurodyti laiką, kada sutriko viena ar kita funkcija, jutimas. Tai svarbus diagnostikos momentas, leidžiantis atmesti kitus galimus sutrikimus (3–6).

Tik labai retai būna keli insultai vienu metu. Dažniausiai kraujotaka sutrinka tik vienoje kraujagyslėje. Sutrikus kraujotakai, sutrinka ir deguonies patekimas į arterijos aprūpinamą baseiną. Centrinė nervų sistema (CNS) yra ypač jautri deguonies stygiui. Todėl insultas pasireiškia židinine neurologine simptomatika, kuri priklauso nuo pažeistos CNS zonos (3, 4).

Dažniausiai insulto simptomai pasireiškia vienoje kūno pusėje. Insultą būtina įtarti, kai ligonis skundžiasi jutimų arba funkcijos sutrikimu veide, galūnėse (jutimo susilpnėjimas, galūnių nutirpimas); ligoniui gali sutrikti regėjimas, kalba. Pacientui dažnai būna sunku suvokti paprastus paliepimus. Iškyla sunkumų vaikštant, svaigsta galva, prarandama koordinacija bei pusiausvyra, būdingas netikėtas paciento griuvimas, galvos skausmas be jokios priežasties (5). Tačiau diagnozuojant insultą, būtina vertinti visumą, ypač nesant pagrindinių insulto simptomų: vienos pusės jutimų ir funkcijos, kalbos ir regėjimo, savęs suvokimo sutrikimų. Insultas retai pasireiškia izoliuotais simptomais (pusiausvyros sutrikimu, ūžimu ausyse, staigiu griuvimu) (1–6).

 

FAST testas – greitai insulto diagnostikai

 

Šiandien niekam nekyla abejonės, kad pacientams, ištiktiems insulto, turi būti teikiama pirmenybė ligoninėje. Tačiau iki nuvežant į ligoninę pirmąją pagalbą teikiantis gydytojas ir kitas medicinos personalas privalo teisingai įvertinti ligonio nusiskundimus, klinikinę būklę ir pagrįstai įtarti ūminį galvos kraujagyslių kraujotakos sutrikimą. Siekiant, kad pirmąją pagalbą teikiantys gydytojai kuo greičiau atpažintų insulto simptomus ir būtų kuo veiksmingiau išnaudotos brangios transportavimo į ligoninę minutės,

JAV buvo pasiūlytas testas (1 pav.) „veidas- ranka-kalba“ (angl. face arm speech test – FAST) (6). Šiame klausimyne pateikti pagrindiniai insulto simptomai, kurie padeda greitai atpažinti šią ligą.

 

Išeminio galvos smegenų insulto diagnostika

 

 

 

Svarbu greitas reagavimas

Lietuvoje „Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodinėse rekomendacijose“ pateikiamas patvirtintas algoritmas, kuriuo turėtų vadovautis visi gydytojai, įtariantys insultą (2 pav).

Įtarus insultą ir įvertinus simptomus, pirmą pagalbą teikiantis gydytojas ir medicinos personalas privalo nustatyti kvėpavimo takų būklę, jų praeinamumą, įvertinti kvėpavimą, išmatuoti ligonio arterinį kraujo spaudimą (AKS), suskaičiuoti pulsą, esant galimybei įvertinti gliukozės koncentraciją kraujyje. Įvykus insultui nerekomenduojama mažinti AKS, nebent jis didesnis nei 220/120 mm Hg stulpelio ar yra kitos būtinos indikacijos arteriniam kraujospūdžiui mažinti.

 

Išeminio galvos smegenų insulto diagnostika

 

 

Įvertinus gyvybines funkcijas ir suteikus bendrąją pagalbą, būtina ligonį kuo greičiau nuvežti į gydymo įstaigą, kurioje bus atlikti išsamūs tyrimai ir paskirtas tinkamas gydymas (5, 6).

Būtinosios pagalbos skyriuje reikia iš naujo įvertinti gyvybines funkcijas, užrašyti elektrokardiogramą, nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje, atlikti bendrą kraujo, kraujo krešėjimo, elektrolitų tyrimus. Gydytojas neurologas toliau sprendžia dėl trombolizės ir tolesnio gydymo, vertindamas ligonio būklę ir laiką, kuris praėjo nuo simptomų pradžios. Visiems ligoniams, kuriems pasireiškia panašūs į insultą simptomai, privalo būti atlikti radiologiniai galvos smegenų tyrimai, pirmiausia – galvos kompiuterinė tomograma (KT) be kontrastavimo (5–9).

Tačiau prieš skiriant įvairius sudėtingus tyrimus būtina nustatyti pirminę diagnozę. Handas ir kolegos savo tyrime išanalizavo ir įvertino simptomus bei aspektus, kurie būdingi ligoniams su įtariamu ūminiu insultu. Buvo nustatyti 8 veiksniai, leidžiantys nustatyti galimą insulto diagnozę, o esant šiems simptomams kitų ligų tikimybė statistiškai reikšmingai mažesnė. Tai būdingi klinikiniai simptomai, jų tikslus atsiradimo laikas, anksčiau buvę židininiai simptomai, rasti kraujagyslių pakitimai, įvertinimas pagal insulto skalę, neurologinių simptomų (paralyžiaus) pasireiškimas vienoje pusėje (10).

Daugelis kitų simptomų nėra būdingi vien insultui, o svarbūs ir nemažai kitų gyvybei grėsmingų ligų diagnostikai, kurių gydymo taktikos skiriasi. Siekiant kiek galima greičiau nustatyti galutinę klinikinę diagnozę, svarbu, atsižvelgiant į esamą kliniką, atmesti kitas galimas ligas, norint tikslingai pasirinkti tolesnius tyrimus (11).

 

DIFERENCINĖ IŠEMINIO INSULTO DIAGNOSTIKA

 

Panašius į insulto simptomus gali sukelti daugelis neurologinių būklių, kurioms patvirtinti reikia visai kitų diagnostikos ir gydymo priemonių nei insultui. Insulto atveju svarbiausias tampa laikas, nes reikia spėti paskirti tikslinį gydymą – trombolizę ir išvengti galimų komplikacijų dėl užsitęsusios CNS išemijos. Libmanas ir kolegos atliko tyrimą, kurio rezultatai parodė, kad specialistai teisingai diagnozuoja insultą 81 proc. atvejų dar prieš radiologinius tyrimus (9). Suklystama 19 proc. atvejų, nes simptomai yra tokie pat kaip insulto. Keturios dažniausiai pasitaikančios ligos, kurios palaikomos insultu – tai traukuliai su sąmonės sutrikimu, sisteminės infekcijos, smegenų navikai ir toksinės ar metabolinės encefalopatijos. Apskritai dažniausiai insultą skiriame nuo šių CNS ligų ir sutrikimų:

  • smegenų struktūros pažeidimo (navikas, abscesas, hemoragija);

  • meningito;

  • demielinizacijos;

  • migrenos;

  • traukulių, kai sutrinka sąmonė,

  • toksinės ar metabolinės encefalopatijos;

  • praeinančio smegenų išemijos priepuolio;

  • psichikos sutrikimų (8).

 

Ne CNS kilmės ligos taip pat gali būti palaikytos insultu:

  • alpimas dėl širdies veiklos sutrikimo;

  • vestibulinio aparato sutrikimai;

  • epilepsija;

  • laikina visiška amnezija (8).

Sunkiausia klinikiniu atžvilgiu insultą skirti nuo praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP), kuriam būdinga insulto klinika. PSIP išsivystymo mechanizmas panašus į insulto, todėl PSIP dažnai vadinamas mikroinsultu.

Įvertinus klinikinius simptomus priėmimo skyriuje, neįmanoma nustatyti, ar tai insultas, ar tik praeinantis smegenų išemijos priepuolis. PSIP simptomai yra tokie pat kaip ir insulto, bet dažniausiai praeina per 1 val. (12) PSIP tiksliai diagnozuoti nėra lengva, nes daug būklių pasireiškia panašiais simptomais (13).

Dažniausiai neurologinių simptomų atsiranda dėl gliukozės koncentracijos plazmoje sutrikimų, migrenos, traukulių su sąmonės praradimu ir navikų (14). Anksčiau buvo manyta, kad praeinantis smegenų išemijos priepuolis yra laikinas ir nepavojingas. Šiuo metu tai apibūdinama kaip rimta būklė, kuri padidina nepalankaus kardiovaskulinio įvykio riziką ateityje. PSIP nurodo, kad yra sąlygos išeminiam insultui vystytis. Tyrimu buvo analizuojama insulto rizika po praeinančio smegenų išemijos priepuolio. Nustatyta, kad po 7 dienų rizika yra 8 proc., po 30 dienų – 11,5 proc., po 90 dienų – 17,3 proc. (15). Taigi svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti PSIP. Nustatyti rizikos veiksnius ir juos koreguoti, kad ateityje būtų išvengta išeminio insulto.

Patvirtinant insulto diagnozę būtina atlikti radiologinius tyrimus visiems ligoniams, kuriems yra panašių į insultą simptomų. Šiems ligoniams atliekant galvos KT, klaidos tikimybė sumažėja iki 4 proc., o magnetinio rezonanso tomografi ją – net iki 1–2 proc. (11).

 

IŠEMINIO INSULTO DIAGNOSTIKA REMIANTIS RADIOLOGINIAIS TYRIMAIS

 

Kompiuterinė tomografija (KT)

Labai svarbu atskirti išeminį ir hemoraginį galvos smegenų insultą. Nuo insulto rūšies priklauso ligos gydymas. Tik išeminio insulto atveju ir jį diagnozavus per 3 val. nuo simptomų pradžios galima taikyti trombolizę. Atskirti išeminį insultą galima tik atlikus radiologinius tyrimus. Standartinis metodas diagnozuoti išeminį insultą – tai galvos KT be kontrastavimo. Šis metodas greitesnis, prieinamesnis ir pigesnis nei magnetinio rezonanso tomografija (16). Atlikus galvos KT be kontrastavimo ne visada matomi ankstyvi išeminio insulto nulemti pokyčiai, o smegenų kamieno išeminis insultas apskritai gali būti nepastebimas įprastoje galvos KT.

Be to, šis metodas nesuteikia informacijos apie smegenų kraujotakos sutrikimo mastą ir sunkumą. Šiems diagnozavimo trūkumams kompensuoti gali būti taikomi nauji KT metodai – KT angiografija ir perfuzinė KT (17). KT angiografi jos rezultatai padeda parinkti gydymą, ypač kai reikia spręsti, ar taikyti intraarterinę trombolizę, ar mechaninį krešulio šalinimą. KT angiografija padeda įvertinti arterijų spindžio praeinamumą, krešulio vietą, užkimšto segmento ilgį, kolateralinės kraujotakos pajėgumą kompensuoti okliuziją, pavojingą smegenų žievės hipoperfuziją. Vis dėlto šis metodas ne visai tiksliai nustato hipoperfuzijos zonos plotą (18).

Perfuzinė KT labai naudinga diagnozuojant kraujotakos sutrikimų vietas iš karto po kraujagyslės okliuzijos, kai standartinėje KT morfologinių pokyčių dar negalima matyti. Be to, šis tyrimo metodas padeda tiksliau nustatyti pažeidimų lokalizaciją. Murphy su kolegomis atliko klinikinį tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti perfuzinės KT kontrasto tankio nerviniame audinyje ypatumus ir skaitines reikšmes. Vertinant skaitines reikšmes įmanoma atskirti infarkto zoną ir grįžtamus smegenų audinio pakitimus (išeminę penumbrą) (19). Nervino audinio išeminė penumbra trunka ilgiau nei 12 val. Šis faktas gali pagrįsti hipotezę, kad dalį smegenų audinio galima išgelbėti ir praėjus šiuo metu nustatytam 3 valandų laikotarpiui, per kurį galima taikyti trombolizę. Taigi apibūdinant gyvybingo audinio vietas, naudojantis perfuzinės KT rodikliais, galima taikyti trombolizę ir po 3 valandų nuo insulto pasireiškimo (19).

Galima taikyti KT angiografiją ir perfuzinę KT kartu. Greito skenavimo KT metu greitai įšvirkščiama kontrastinės medžiagos. Taip gaunami didžiųjų smegenų kraujagyslių ir krauju aprūpinamų smegenų parenchimos zonų vaizdai. Atliktas klinikinis tyrimas su 40 pacientų, kuriems buvo įtariamas galvos smegenų insultas, skirtas palyginti šį naują KT metodą su klasikine galvos KT be kontrastavimo diagnozuojant insultą. Tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad KT angiografija kartu su perfuzine KT statistiškai reikšmingai pranoksta klasikinę KT, vertinant pagal galvos smegenų insulto diagnostikos tikslumą. Šių tyrimų derinys suteikia išsamesnę informaciją apie infarkto bei išeminės penumbros zonas, kolateralinę kraujotaką ir kitus patofiziologijos aspektus (17).

Lietuvoje skubi galvos KT be kontrastavimo yra pirmo pasirinkimo tyrimas, įtariant išeminį galvos smegenų insultą. Kiti KT metodai taikomi diagnozei patikslinti (7).

 

Magnetinio rezonanso tomografija

 

Vis labiau domimasi magnetinio rezonanso tomografija (MRT) kaip pagrindiniu tyrimu diagnozuojant galvos smegenų insultą, kuris pakeistų KT. MRT yra brangesnis tyrimas. Jis daugelyje ligoninių neatliekamas. Vis dėlto tyrimas galėtų būti tinkamesnis metodas insultui anksti diagnozuoti ir gydymui parinkti. Dar vienu MRT trūkumu laikomas ilgesnis tyrimo laikas. Dėl to gali pavėluoti gydymas, kuris turėtų būti pradėtas kuo anksčiau (5). Taip pat MRT netinka nestabilios būklės ligoniams. MRT nerekomenduojama skirti ligoniams su širdies stimuliatoriais ar kitais metaliniais implantais. Tačiau vienas klinikinis tyrimas parodė, kad atliekama 1,5 T režimu MRT yra tinkama ligoniams su širdies stimuliatoriais (20).

Siekiant išsiaiškinti MRT pranašumą KT atžvilgiu ir MRT veiksmingumą diagnozuojant išeminį galvos smegenų insultą, buvo atliktas perspektyvinis klinikinis tyrimas. Juo norėta palyginti galvos KT be kontrastavimo ir MRT galimybes nustatant ir vertinant insultą.

Buvo ištirti 356 ligoniai, iš jų 217 diagnozuotas galvos smegenų insultas. MRT statistiškai reikšmingai (p<0,0001) dažniau buvo diagnozuotas ūminės fazės (išeminis ar hemoraginis) insultas ar lėtinė kraujosruva smegenyse nei KT metodu be kontrastavimo. Įvertinus MRT ir KT tikslumą diagnozuojant ūminį kraujo išsiliejimą į smegenis, gauti vienodi rezultatai. Tyrėjai išvadose nurodo, kad

MRT jautrumas diagnozuojant ūminės fazės insultą yra 83 proc., o KT – tik 26 proc. (21). Dėl šios priežasties kai kurie gydytojai siūlo MRT taikyti kaip vieną iš pagrindinių galvos smegenų insulto diagnostikos metodų (21, 22). MRT akivaizdžiai pranašesnis už kompiuterinę tomografiją tiriant pradinės stadijos ūmų insultą – pirmas 3 val. atsiradus simptomams. Šiems ligoniams gali būti taikoma trombolizė. Būtent MRT pranašesnis už KT vertinant, kuriems ligoniams šis gydymas turėtų būtį veiksmingas (23).

Insultui diagnozuoti ir įvertinti taikomi 3 rūšių MRT tyrimai: difuzijos MRT, perfuzijos MRT ir magnetinio rezonanso angiografija (MRA). Difuzijos MRT skirta pirminei smegenų išemijai ir jos eigai apibūdinti, esant pirminės fazės insultui.

Perfuzijos MRT metu naudojama kontrastinė medžiaga ir aptinkami sutrikusio aprūpinimo krauju galvos smegenų regionai. Dėl sutrikusios kraujotakos atsiradę nervinio audinio pažeidimai matomi po arterijos okliuzijos trombu ir išnyksta po krešulio rekanalizacijos. Difuzijos ir perfuzijos MRT duomenų nesutapimas rodo smegenų vietas, kurioms gresia nekrozė dėl išemijos. Šiose smegenų vietose gali būti veiksmingas trombolizinis gydymas (24). Taigi šis duomenų nesutapimas padėtų įvertinti, kuriems ligoniams būtų veiksmingas tromboliznis gydymas net ir praėjus 3 val. nuo simptomų pradžios. MRT taip pat galima taikyti norint įvertinti, kurį gydymo metodą rinktis. Pavyzdžiui, jei MRT vaizduose matoma visiška distalinės vidinės miego arterijos okliuzija, vargu ar trombolizinė terapija rekanalizuotų trombą (23).

Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų valstybių, laikomasi nuostatos, kad MRT reikia taikyti tik tada, kai diagnozė po KT tyrimo lieka neaiški, galvos smegenų KT neinformatyvi arba KT tyrimas neprieinamas (7).

 

Doplerio ultragarsas

 

Didėjant invazinių angiografi nių tyrimų prieinamumui, vis dar svarbus lieka smegenų kraujotakos vizualizavimas ir pažeidimo atradimas neinvaziniais metodais. Vienas iš jų yra transkraninis Doplerio ultragarsas. Tai neinvazinis metodas, naudojamas kraujo tėkmės greičiui ir krypčiai didžiosiose smegenų arterijose nustatyti, taip pat šių arterijų pažeidimams įvertinti (25). Tiriant trankskraniniu Doplerio ultragarso aparatu, gali būti patikimai nustatoma vidinės miego arterijos stenozė. Tačiau vertinant kitas kraujagysles verta pastebėti, kad užpakalinės smegenų arterijos blogiau matomos nei priekinės (25, 26, 27).

Miego arterijų duplex ultragarsas – tai paprasto ultragarso realiu laiku ir Doplerio ultragarso sintezė. Šiuo tyrimu patogu įvertinti miego arterijų pažeidimą bifurkacijos

srityje: kraujagyslės sienelės intimos sustorėjimą, aterosklerozines plokšteles, kraujagyslės sienelės atsisluoksniavimą (28). Vienu klinikiniu tyrimu įrodyta, kad miego arterijų duplex ultragarsu galima diagnozuoti daugiau nei 90 proc. ryškių ekstrakraninių arterijų stenozių (29). Vis dėlto miego arterijų duplex ultragarsu galima įvertinti tik ribotą ekstrakraninės ir slankstelinių arterijų kraujotakos dalį, palyginti su MRA ar KT angiografi ja. Pastarieji tyrimai dažniau pasirenkami vertinant ekstrakraninę ir intrakraninę kraujotaką ligoniams, kuriems įtariamas išeminis insultas.

 

ŠIRDIES VEIKLOS ĮVERTINIMAS IR JO SVARBA ESANT ŪMINIAM INSULTUI

 

Perspektyviniu tyrimu nustatyta, kad hospitalizuotiems dėl išeminio insulto elektrokardiogramos (EKG) pokyčių buvo dažniau nei kontrolinėje grupėje. EKG pokyčiai daugiausia buvo susiję su miokardo išemija. Insulto ištiktų ligonių su EKG pokyčiais mirštamumas per 6 mėn. buvo 38,9 proc., o ligonių be EKG pokyčių – 15,2 proc. (p<0,05).

Tyrėjai daro išvadą, kad širdies veiklos įvertinimas yra svarbus išgyvenamumo

prognozei įvertinti ištikus insultui (30, 31, 32). Lietuvoje širdies echoskopija rekomenduojama visiems jaunesniems nei 45 m. ligoniams, sergantiems praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu arba išeminiu insultu, ieškant kardiogeninės embolizacijos šaltinių arba atviros ovalios angos.

Jei transtorakalinės echokardioskopijos rezultatai yra neigiami arba abejotini, rekomenduojama atlikti perstemplinę echokardioskopiją. Vyresniems pacientams širdies echoskopija rekomenduojama pagal kardiologines indikacijas arba esant neaiškiai insulto kilmei (7).

 

APIBENDRINIMAS

 

Išeminis galvos smegenų insultas – tai dažna sunkius padarinius ligonio sveikatai bei gyvenimo kokybei sukelianti liga. Labai svarbu laiku atpažinti simptomus ir juos įvertinti. Nuo to priklauso gydymo taktika – ligoniui atvykus į ligoninę per 3 valandas nuo simptomų pradžios galima taikyti vienintelį etiologinį gydymo metodą – trombolizę. Diagnozuoti insultą nėra lengva, nes daugelis būklių gali pasireikšti panašiais simptomais. Tai kitos neurologinės ar ne neurologinės būklės, iš kurių viena yra praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP). Ši būklė reikalinga ypatingo dėmesio.Tai yra vienas iš rizikos veiksnių vėliau išsivystyti insultui.

Tikslią diagnozę nustatyti padeda radiologiniai tyrimai. Pagrindinis ir Lietuvoje plačiai taikomas yra galvos KT be kontrastavimo. Šiuo metu susidomėta MRT nauda diagnozuojant insultą. Tai dar tikslesnis ir pranašesnis tyrimas už galvos KT, bet jis gana brangus ir mažai prieinamas. PagalLietuvos rekomendacijas MRT siūloma atlikti tik norint patikslinti diagnozę. Nereikia pamiršti ir kitų neinvazinių tyrimų, kurie padėtų įvertinti insulto simptomus. Ligoniams galima atlikti ekstrakraninių ir intrakraninių kraujagyslių tyrimą Doplerio ultragarsu ar duplex ultragarsu.

Šie tyrimai gali būti naudojami ir profi laktiškai – siekiant anksti nustatyti kraujagyslių pakitimus ir užkirsti kelią insultui. Labai svarbu įvertinti ne tik neurologinius simptomus, bet ir širdies bei kraujagyslių sistemos būklę. Dažnai insultą lydi ir šios sistemos patologija. Širdies ligos yra svarbus veiksnys išgyvenamumui po insulto įvertinti.

 

Parengė: Rasa ŽEMAITAITYTĖ,

gyd. Aurimas JONAUSKAS

 

Žurnalas “Internistas”