+1
-0
+1
Kada gydyti hiperurikemiją?

Hiperurikemija – tai padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje, kai nėra klinikinių simptomų. Hiperurikemija kelia riziką susirgti to- kiomis ligomis, kaip podagra, inkstų funkcijos su- trikimas, kardiovaskulinės ligos, hipertenzija, hi- perlipidemija, diabetas ir metabolinis sindromas (1, 2). Hiperurikemija yra svarbus predisponuojantis veiksnys, kuris ne visada lemia podagros išsivys- tymą. Ar pacientas susirgs podagra, priklauso ne tik nuo jo organizmo individualaus polinkio for- muoti kristalus, bet ir nuo uždegiminio atsako su- sidarymo specifiškumo (12). Podagra – klinikinis sindromas, kuriam būdinga pasikartojantis ūminis artritas. Hiperurikemija kom- plikuojasi podagra, kai natrio uratų kristalai atside- da sąnariuose ir kituose audiniuose. 40 proc. negy- domų ligonių išsivysto inkstų akmenligė.

Šlapimo rūgštis žmogaus organizme

Šlapimo rūgštis yra galutinis purinų apykaitos produktas. Organizme ji gaminama kepenyse iš su maistu suvalgytų ir endogeninių purinų. Su maistu patenka santykinai labai daug uratų pirmtakų. Su- augusio vyro organizme šlapimo rūgšties norma yra apie 202–372 μmol/l, moters – 143–311 μmol/l. Iki menopauzės dėl estrogenų poveikio moterys daugiau ekskretuoja uratų su šlapimu. Moterims inkstų kana- lėliuose reabsorbuojama mažiau šlapimo rūgšties, pa- didėja jos klirencas. Esant normalioms, pastovioms sąlygoms, bendras šlapimo rūgšties kiekis organizme perdirbamas apie 60 proc. ir eliminuojamas. Homeostazei palaikyti uratai turi būti pašalina- mi per žarnyną ir inkstus. Su šlapimu išskiriama 70 proc. viso ekskretuojamo šlapimo rūgšties kie- kio. Virškinimo traktu pašalinama iki 30 proc. vi- sos šlapimo rūgšties.

Hiperurikemijos išsivystymo priežastys ir klasifikacija

Dažniausios podagros priežastys yra gausus daug purinų turinčio maisto, alkoholio vartojimas, nutuki- mas, gyvensenos ypatumai, įvairios ligos bei vaistai, galintys veikti šlapimo rūgšties sintezę ar jos išsisky- rimą per inkstus (4). Sumažėjęs šlapimo rūgšties išskyrimas:

● pirminė (idiopatinė) hiperurikemija;

● antrinė hiperurikemija: – sumažėjusi inkstų funkcija; – uratų išskyrimo slopinimas (ketoacidozė, laktatacidozė); – nežinomas mechanizmas: – hipertenzija; – vaistai (etambulis, mažos salicilatų dozės, diuretikai); – nefropatijos (švino sukelta nefropatija).

Padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba:

● pirminė (idiopatinė) hiperurikemija; – padidėjęs fosforibosilpirofosfatsintetazės aktyvumas; – hipoksantino guanino fosforibosiltransferazės stoka;

● antrinė hiperurikemija: – padidėjęs purinų suvartojimas su maistu; – padidėjusi nukleotidų apyvarta (psoriazė, limfomieloproliferacinės ligos); – padidėjusi adenozino trifosfato (ATP) degra- dacija (energingas raumenų įsitempimas).

Kombinuotos būklės:

● gliukozės-6-fosfatazės nepakankamumas;

● audinių hipoksija;  padidėjęs alkoholio suvartojimas. Sutrikęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas per inkstus laikomas dažnesne hiperurikemijos priežastimi, pa- lyginti su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba (3). Rizika išsivystyti hiperurikemijos sukeltoms kom- plikacijoms priklauso nuo hiperurikemijos trukmės ir koncentracijos kraujyje. Hiperurikemija klasifikuojama į pirminę ir idio- patinę, kai hiperurikemija nustatoma asmenims, ne- sergantiems gretutinėmis ligomis ir nevartojantiems vaistų, darančių įtaką šlapimo rūgšties gamybai ar ekskrecijai (5). Antrinę hiperurikemiją sukelia suaktyvėjusi ura- tų gamyba ar sumažėjęs jų išskyrimas per inkstus, kai sergama gretutinėmis ligomis, vartojama tam ti- krų vaistų, maisto produktų, galinčių paskatinti ligą.

Hiperurikemijos gydymas

Asimptominė hiperurikemija dažniausiai negy- doma. Daugumai pacientų, kuriems tyrimais patvir- tinta hiperurikemija, gali niekada neišsivystyti po dagra ar akmenligė. Hiperurikemija gydoma esant podagrai, akmenligei ar uratinei nefropatijai.

Siekiant koreguoti hiperurikemijos lygį, podagros paūmėjimą ir gretutinių ligų vystymąsi, patariama ko­reguoti mitybos įpročius. Reikėtų vengti valgyti kai kurių subproduktų (pvz., kasos, kepenų), maisto pro­duktų, kurių sudėtyje yra daug fruktozės, vengti al­koholio. Manoma, kad vidutiniškai reikėtų suvarto­ti ne daugiau kaip 300–400 mg purininių medžiagų per parą. Labai daug purininių medžiagų gauname vartodami šprotus, silkę su odele, gyvūnų kepenis, kviečių grūdus, mieles, sojų pupeles, lęšius. Reko­menduojama riboti suvartojamos mėsos, jūros gė­rybių, saldžių vaisių sulčių, cukraus, saldumynų ir druskos kiekį. Patariama atsikratyti antsvorio, mes­ti rūkyti ir daugiau mankštintis (11). Be nemedika­mentinio gydymo, rekomenduojama medikamenti­nė terapija (1 pav.).

Kada gydyti hiperurikemiją?

Išskiriamos 2 vaistų grupės: šlapimo rūgšties sin­tezę mažinantys ir šlapimo rūgšties pasišalinimą iš organizmo skatinantys vaistai. Europos lygos prieš reumatą (angl. The European League against Rheu­matism – EULAR) parengtose gairėse rekomenduo­jama skiriant hiperurikemiją mažinančius vaistus šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje sumažinti iki 6,0 mg/dL (<360 μmol/l) (18).

Šlapimo rūgšties sintezę mažinantys vaistai

Šlapimo rūgšties sintezę mažinantys vaistai daž­niausiai nutraukia vieną medžiagos apykaitos proce­sų, kurio metu susidaro šlapimo rūgštis. Šiuo metu žinomi 2 pirmo pasirinkimo vaistai, mažinantys šla­pimo rūgšties sintezę, – alopurinolis ir febuksosta­tas (Adenuric®).

Alopurinolis – ksantino oksidazės inhibitorius, veiksmingai mažinantis hiperurikemiją. Jo doza­vimas turi būti pradedamas neviršijant 100 mg/p. (geriausia pradėti nuo 50 mg), kas savaitę dozę koreguojant, kol bus pasiekta maksimali 300 mg dozė (6). Atlikti tyrimai parodė, kad mažiau nei 50 proc. podagra sergančių asmenų pasiekia reko­menduojamą šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje vartodami 300 mg alopurinolio (15–17). Šis vaistas efektyvus, jeigu nėra labai išreikšta hiperurikemi­ja, ir pacientas neserga inkstų funkcijos nepakan­kamumu. Oksipurinolis, alopurinolio pagrindinis metabolitas, išskiriamas per inkstus, todėl didesnių nei 300 mg alopurinolio dozių reikėtų vengti paci­entams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija. Skiriant alopurinolio, reikėtų pacientą stebėti dėl galimų ne­pageidaujamo poveikio reakcijų, kurių pasireiškia maždaug 1 iš 300 pacientų (8). Padidėjusio jautru­mo alopurinoliui sindromas – tai gyvybei grėsmin­ga būklė, pasireiškianti eriteminiu bėrimu, karščia­vimu, hepatitu, eozinofilija ir ūminiu inkstų funk­cijos nepakankamumu (9).

Febuksostatas, kitaip nei alopurinolis, nėra purino bazių analogas, tačiau būdamas tiazolkar­boksilinės rūgšties dariniu, yra ksantino oksida­zės inhibitorius. 2009 metais JAV maisto ir vais­tų administracija (angl. Food and drug adminis­tration – FDA) febuksostatą patvirtino kaip vais­tą hiperurikemijai gydyti (7). Tikimasi, kad šis vaistas ateityje galės sėkmingai pakeisti alopuri­nolį, nes yra efektyvesnis ir sukelia mažiau ne­pageidaujamo poveikio reiškinių. Febuksostatas priklausomai nuo dozės efektyviai mažina urike­mijos lygį. Įrodyta, kad 300 mg/d. alopurinolio dozei yra ekvivalentiška 40 mg/d. febuksostato dozė (13, 14). Atlikus klinikinius tyrimus, nusta­tyta, kad febuksostatas sumažina ir palaiko krau­jo šlapimo rūgšties koncentraciją iki pageidauja­mos 6 mg/dL per 40 mėnesių ir yra efektyvesnis nei 300 mg alopurinolis (19). FACT tyrime buvo lyginamas febuksostato po 80 mg/d. ir 120 mg/d. ir alopurinolio po 300 mg/d. poveikis. Metus tru­kusiame tyrime dalyvavo 762 podagra sergantys pacientai. Nustatyta, kad 53 proc. gavusių febuk­sostato po 80 mg/d. ir 62 proc. po 120 mg/d. pa­cientų pasiekė EULAR rekomenduojamą šlapi­mo rūgšties koncentraciją kraujyje, o alopurino­lio grupėje – 21 proc. (22).

Šlapimo rūgšties pasišalinimą skatinantys vaistai

Urikozuriniai vaistai padeda pašalinti šlapimo rūgštį per inkstus su šlapimu. Urikozuriniai vaistai inhibuoja proksimaliniuose inkstų kanalėliuose šla­pimo rūgšties reabsorbciją, taip padidindami jos iš­skyrimą su šlapimu. Probenecidas, sulfinpirazonas ir benzbromaronas didina inkstų akmenligės riziką, kadangi didina šlapimo rūgšties koncentraciją inks­tuose ir šlapimtakiuose, kur ji gali kristalizuotis ir sudaryti uratinius inkstų akmenis. Ši vaistų grupė efektyvi, kai yra sutrikęs šlapimo rūgšties išskyri­mas su šlapimu, nėra polinkio į akmenligę. Minė­ti vaistai netinka podagros paūmėjimams gydyti.

Kiti vaistai, pasižymintys urikozuriniu poveikiu, yra mikronizuotas fenofibratas (mažina trigliceridų koncentraciją), losartanas ir amlodipinas (mažinan­tys kraujo spaudimą). Kartais tai pravartu prisimin­ti, nes gydant vienu vaistu, galima pasiekti nors ir nedidelį, bet dvejopą rezultatą.

Urikazės terapija – tai naujas hiperurikemijos gydymo būdas. Urikazė katalizuoja šlapimo rūgš­tį į medžiagą, kuri yra gerokai tirpesnė nei šlapimo rūgštis (20). Šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje suma­žėjus iki mažiau 6 mg/dL, sąnariuose susidarę tofu­sai iš lėto mažėja. Galimi nepageidaujamo poveikio reiškiniai yra anafilaksija, reakcija į infuzijos vietą, podagros paūmėjimas.

Šaltinis: "Internistas"