Audronė MARCINKUTĖ, gydytoja infektologė

Vilniaus universiteto Infekcinių ligų, mikrobiologijos ir dermatovenerologijos klinika

 

Kiekviena kelionė kažkuo praturtina, praplečia akiratį, pagilina mintis, suteikia naujų spalvų jausmams, priverčia dar kartą susimąstyti, po kelionių žmogus tampa darbingesnis ir sveikesnis.

Kelionių medicinos, kaip naujos ir besivystančios medicinos srities, klinikine praktika įvairiose pasaulio šalyse labai skiriasi. Pastaraisiais metais stengiamasi sukurti keliautojų sveikatos priežiūros standartus, padedančius gydytojams praktikams formuoti saugios kelionės

sampratą visuomenėje.

Dauguma keliautojų sveikatos išsaugojimą kelionės metu supranta kaip pasiskiepijimą nuo kai kurių pavojingų ligų. Žinomi keturi pasiruošimo kelionei etapai:

  • įvertinama keliautojo sveikata;

  • kruopščiai analizuojamas kelionės maršrutas;

  • sudaromas vakcinacijos planas ir įvertinamos reakcijos po imunizacijos;

  • šviečiama, siekiant užkirsti kelią ligoms ir išsaugoti sveikatą kelionėje.

 

Kiekvienas keliautojas turi žinoti privalomą informaciją apie:

  • vabzdžių įkandimų apsaugos priemones, teisingą jų panaudojimą;

  • maliariją ir jos chemoprofi laktiką;

  • saugaus maisto ir vandens vartojimą;

  • keliautojų diarėją, pirmos pagalbos suteikimo priemones;

  • pavojingas ligų epidemijas kelionės šalyje;

  • aplinkos rizikos veiksnius: vandens telkinius, klimatą, įvairius vabzdžius (ligos vektorius);

  • traumas (ypač transporto ir įvairių gyvūnų sukeltas).

 

Papildoma informacija:

  • kaip kelionėje išlaikyti bendrą sveikatą;

  • kokius rūbus ir avalinę pasiimti;

  • keliautojas turi žinoti apie savo vartojamų vaistų ir chemoprofi laktinių vaistų nepageidaujamus poveikius;

  • seksualinis aktyvumas ir lytiniu keliu plintančios ligos;

  • pasiimti pirmos pagalbos rinkinį;

  • pravartu pasidomėti ir apie vietines medicininės pagalbos galimybes.

 

Informacijos išsamumą keliautojui lemia kelionės rizika, jos trukmė, specifi nės detalės:

  • glaudus kontaktas su vietiniais gyventojais, apsistojimas kaimo vietovėje;

  • aukštumų liga;

  • kelionės negalavimai: pykinimas, vėmimas, jūros arba narų liga;

  • nėštumas;

  • vaikai iki 2 metų;

  • imuninės sistemos sutrikimai;

  • sergamumas cukriniu diabetu, emfizema, širdies ligomis, lėtinėmis virškinimo sistemos ligomis: achlorhidrija, asmenys, kuriems atlikta skrandžio rezekcija, vartojantys H2 blokatorių ir antacidinių vaistų;

  • neįprasti ar regionui specifi niai patogenai: grėsmingų ligų sukėlėjai, įvairūs parazitai.

 

Daugelyje šalių pagrindinė keliautojui būtina informacija – maliarijos chemoprofilaktika, nepageidaujami jos poveikiai, vakcinos, reakcijos po imunizacijos. Besilaikant tarptautinių kelionių medicines susitarimų, kiekvienoje šalyje sukurti keliautojų sveikatos priežiūros standartai padės sumažinti sergamumą ir mirštamumą nuo grėsmingų tropinių ir subtropinių ligų.

Kasmet daugiau nei 50 milijonų žmonių iš industrinių šalių keliauja į besivystančias ir egzotines šalis. Keliaujančiųjų skaičius vis auga. Šios kelionės sąlygoja riziką susirgti maliarija, hepatitu A, vidurių šiltine, leptospiroze, kitomis retomis, bet sunkiomis infekcinėmis ligomis.

Pastaraisiais metais padaugėjo šigeliozės ir salmoneliozės atvejų. Taip pat Lietuvoje buvo diagnozuota amebiazė, komplikuota amebinių abscesų susiformavimu, vidurių šiltinė, maliarija (apie pusei pacientų nustatyta tropinė maliarija, keli pavėluotai į gydytojus kreipęsi asmenys mirė), pavieniai leišmaniozės atvejai (keli asmenys užsikrėtė

Viduržiemio jūros pakrantėje). Keli turistai virusiniu A hepatitu užsikrėtė rūkydami kaljaną – prieš kelionę jie nieko nežinojo apie skiepus ir šio viruso plitimą per vandenį, jūros gėrybes, o ypač moliuskus.

 

KELIAUTOJŲ DIARĖJA

 

Per metus pasaulyje užregistruojama >5 mln. keliautojų diarėjos atvejų, tačiau ji retai būna mirtina. Lietuvoje dažniausiai pasitaiko nesaugių maisto produktų ir vandenį vartojusių keliautojų diarėjos. Kelionių medicinos specialistų duomenimis, keliaujant į besivystančias Azijos, Afrikos, Lotynų Amerikos šalis, kuriose yra blogos sanitarinės sąlygos, rizika susirgti diarėja siekia 30–70 proc., keliaujant į Ramiojo vandenyno salas, Pietų Europą, Izraelį, Japoniją, Karibų ir Viduržemio jūrų pakrantes – 10–20 proc. 40 proc. keliaujančiųjų į besivystančias šalis suviduriuoja trumpalaikės kelionės metu, 70 proc. – ilgalaikės kelionės metu, o 10 proc. keliautojų – grįždami į namus.

Dažniausiai keliautojų diarėja pasireiškia viduriavimu 4–5 kartus per dieną, jis trunka 3–4 dienas. 10–20 proc. Keliautojų pasitaiko kelių valandų viduriavimas, 20–30 proc. – viduriuoja profuziškai (1 l/ val.). 30 proc. viduriuojančių keliautojų tęsia kelionę, 40 proc. susirgusių keliautojų sugrįžta į namus. Karščiuojantis keliautojas, viduriuojantis su spazmais ir kraujo priemaiša išmatose, privalo kreiptis į gydytoją. 10 proc. viduriuojančių keliautojų atsiranda sisteminių pažeidimų – enterinis karščiavimas.

Besivystančių šalių mažos rizikos (saugus) maistas ir gėrimai (H. L. Du- Pont, 1995):

  • produktai, paruošti karštuose garuose (>59ºC);

  • sausas maistas (duona, sausainiai, džiūvėsiai);

  • daug cukraus turintys produktai (sirupai, džemai);

  • nulupti vaisiai ir daržovės (nulupti paties valgančiojo);

  • riešutų sviestas;

  • švieži maisto produktai, atidžiai nuplauti arba išvirti pačių keliautojų;

  • karbonizuoti gėrimai, išpilstyti buteliuose: mineralinis vanduo, sultys, vynas, alus.

 

Besivystančių šalių didelės rizikos (nesaugus) maistas ir gėrimai (H. L. Du- Pont, 1995):

  • drėgnas maistas ir maistas, saugomas kambario temperatūroje, ypač bufetuose;

  • vaisiai ir daržovės su pažeista odele – vynuogės, pomidorai; vaisiai ir daržovės su odele ir plaukeliais – avietės, gervuogės;

  • salotos ir kitos nevirtos daržovės;

  • padažai ir garnyrai, laikomi atviruose induose ant stalo;

  • pienas (kitoks nei paruošiamas iš pieno miltelių su virintu vandeniu ar laikomas atšaldytas po paruošimo ar indo atidarymo);

  • vanduo iš čiaupo ar ledas;

  • gėrimai su ledu;

  • šaldytos šviežios daržovės.

 

Ne veltui žymus amerikiečių infektologas Sh. L. Gorbachas yra pasakęs: „Kelionė praplečia akiratį, bet paleidžia vidurius“. Todėl labai svarbu išvengti šios nemalonios ligos kelionėje, nesumenkinti patirtų įspūdžių sau ir kitiems.

 

KELIAUTOJŲ DIARĖJOS PROFILAKTIKA

 

Pagrindinis kiekvieno keliautojo šūkis – „virti, plauti, nulupti arba užmiršti!“ Besivystančiose šalyse saugus maistas yra tik gerai išvirtas, vanduo Saugus tik 10 min. virintas arba chloruotas. Liugolio tirpalas, jodo tinktūra arba globamino tabletės gali būti vartojamos pagal Ligų kontrolės centro nuorodas. Vandeniui išvalyti 5 lašai 2 proc. jodo tinktūros įlašinami į 1 l vandens ir palaukiama 30 min., tik tada galima gerti. Į kelionę būtina pasiimti medicininį rinkinį su geriamaisiais rehidrataciniais tirpalais.

Pastebėjus virškinimo sistemos negalavimų, būtina kreiptis į medikus ir, jeigu yra galimybė, atlikti išmatų tyrimus bakterijoms ir parazitams nustatyti, laikytis griežtos asmens higienos.

 

CHOLERA

 

Nuo 1992 m. iki šiol pasaulyje tęsiasi 8-oji choleros pandemija. Registruojami choleros atvejai besivystančiose Azijos, Afrikos, Pietų ir Centrinės Amerikos šalyse. Užkrečiamoji choleros dozė yra didelė – 108 mikrobų/ml, todėl fekalijomis užkrėstas maistas ir geriamas vanduo yra pagrindinis infekcijos perdavimo veiksnys. Jūros maistu (krabai, krevetės, austrės) plinta vibrio cholerae, El Tor ir O139 Bengal tipai. Choleros profilaktikai svarbu apsaugoti vandens šaltinius, laikyti vandenį induose su siaurais kakliukais arba kranais. 2 milijonai keliautojų kiekvienais metais rizikuoja susirgti simptomine cholera, iš jų 86–99 proc. asmenų suserga nesunkia diarėja, besitęsiančia apie 1 savaitę. Sunki cholera pasireiškia profuzine (1 l/val.) vandeninga diarėja, kuri gali sukelti grėsmingų komplikacijų.

Saugus maistas ir vanduo yra pagrindinės apsaugos priemonės. Dėl mažos užsikrėtimo nuo kitų keliautojų rizikos ir ribotos povakcininės apsaugos imunizacija taikoma retai, išskyrus tik keliautojus, vykstančius į didelės rizikos šalis.

 

VIDURIŲ ŠILTINĖ

 

Klasikinis enterinis karščiavimas, sukeltas S. typhi, vadinamas tifoidiniu karščiavimu arba vidurių šiltine. Užsikrėtimo rizika siekia apie 6 atvejus 100000 keliautojų. Pagrindiniai infekcijos perdavimo veiksniai yra užkrėstas vanduo ir maistas. Atkaklus karščiavimas, galvos skausmas ir kosulys yra dažniausi klinikiniai vidurių šiltinės simptomai. Žarnų perforacijos ir kraujavimas iš virškinimo trakto yra gyvybei grėsmingos vidurių šiltinės komplikacijos. Pacientai, sergantys vidurių šiltine, turi būti gydomi ligoninėje, sekamos komplikacijos. Lietuvoje pasitaikė tik pavienių įvežtinių atvejų iš Indijos, kai turguje buvo valgyta neplautų vaisių. Labai svarbios vidurių šiltinės profi laktikos priemonės yra saugaus maisto ir vandens vartojimas, vakcinacija asmenims, vykstantiems į besivystančias šalis, kur sanitarinės sąlygos primityvios arba planuojama pirkti maisto vietiniuose restoranuose ar iš gatvės pardavėjų. Vakcinų veiksmingumas siekia 70 proc.

 

VIRUSINIS HEPATITAS A

 

Virusinis hepatitas A yra veiksmingiausiai vakcinomis valdoma keliautojų liga. Rizika susirgti A hepatitu svyruoja nuo 3–5 atv. iki 20 atv. 1000 keliautojų. Aktyvi imunizacija A hepatito vakcina gali apsaugoti nuo šios ligos 20–30 metų. Rekomenduojama skiepytis iki kelionės likus mažiausiai 4 savaitėms. Į didelės užsikrėtimo rizikos šalis vykstantiems keliautojams iki 28 dienų po vakcinacijos papildomai rekomenduojama paskirti specifinio imunoglobulino.

 

MALIARIJA

 

40 proc. žmonių visame pasaulyje rizikuoja susirgti maliarija, vadinamąja pelkių karštine. Šią ligą platina Anopheles moskitų patelės. Kasmet maliarija suserga 300–500 milijonų žmonių, miršta 1–2 milijonai. Gyvybei grėsmingiausia parazitozė yra tropinė arba cerebrinė maliarija (sukeliama Plasmodium falciparum), kuri labiausiai paplitusi Afrikoje, piečiau Sacharos dykumos, Azijoje, Lotynų Amerikoje. Afrikoje nuo maliarijos miršta vienas penkerių metų nesulaukęs vaikas iš dvidešimties. Mirtys nuo maliarijos sudaro 4 proc. visų mirčių

pasaulyje.

Lietuvoje nuo 1957 m. registruojama tik įvežtinė maliarija, pusę visų atvejų sudaro tropinė maliarija. Buvo užregistruoti 2 mirties nuo maliarijos atvejai asmenims, kurie nereguliariai vartojo chemoprofilaktinius vaistus ir sukarščiavę per vėlai kreipėsi į gydytojus. Komos ištiktą ligonį retai pavyksta išgelbėti nuo mirties. Sunkių, prekomos bei komos būsenos ligonių gydymas komplikuojasi ir priklauso nuo operatyvaus retoms ligoms gydyti būtinų intraveninių vaistų pristatymo. Todėl keliautojui ypač svarbu žinoti, kad jau pirmą karščiavimo parą būtina atlikti kraujo tyrimą ir patvirtinti ar atmesti maliarijos diagnozę, nes tik tada bus laiku paskirtas specifinis gydymas.

Imlumas susirgti maliarija yra visuotinis, suserga visi endeminėse vietovėse gyvenantys užsikrėtę asmenys, išskyrus Afrikos juodaodžius, kurių eritrocitai turi receptorių (Duffy antigenų), prie kurių prikimba plazmodijai, todėl jie neserga trečiadiene maliarija. Įkandus užsikrėtusiam moskitui, maliarijos sukėlėjai kraujo srove patenka į kepenų ląsteles, vėliau į kraują ir įsiskverbia į eritrocitus. Juose sukėlėjai dauginasi geometrine progresija, kol šie sprogsta į kraują išmesdami naują parazitų bangą, galinčią ir vėl pažeisti sveikus eritrocitus. Masinio eritrocitų žuvimo metu į kraują patenkantys sukėlėjai ir nuodingi

jų apykaitos produktai sukelia karščiavimo priepuolius. Tokie ciklai kartojasi kas 48–72 val. Ir sukelia periodinius arba sinchroninius maliarinio drugio priepuolius. Asmenims, kurių imunine sistema pažeista, karščiavimo priepuoliai gali būti ir nereguliarūs. Tokių pacientų išgyvenamumo prognozė yra bloga, ypač sergant tropine maliarija.

Tropinės maliarijos sukėlėjas pažeidžia bet kokio amžiaus eritrocitus, sukeldamas didelę parazitemiją ir mažakraujystę. Liga greitai progresuoja iki komos, nes kraujyje susidaro kamščiai (rozetės), užkemšantys smegenų (cerebrinė maliarija) ir kitų gyvybiškai svarbių organų kapiliarus. Kitos trys maliarijos rūšys – trečiadienė, ovalinė ir ketvirtadienė – išsekina ligonį kas 48–72 val. besikartojančiais karščiavimo priepuoliais, tačiau dažniausiai jos nebūna mirtinos.

Užsikrėtus tropine maliarija susergama po 5–20 d., galima susirgti ir pirmos savaitės pabaigoje. Kitų maliarijos plazmodijų sukeltas susirgimas prasideda po užsikrėtimo praėjus 18–40 d. ar net kelioms savaitėms. Būtina dar kartą pažymėti, kad grįžus iš endeminės zonos ir sukarščiavus, pirmą parą turi būti įtarta ir kraujo lašo bei tepinėlio mikroskopija patvirtinta arba atmesta maliarijos diagnozė, net jei asmuo prieš kelionę vartojo profilaktinių priemonių (gali būti nereguliarus vaistų vartojimas, neatsižvelgta į maliarijos sukėlėjų atsparumą vaistams). Keliaujant į tas šalis, kuriose yra didelis sergamumas maliarija, reikia prisiminti šios ligos keliamą grėsmę, vietinį sergamumą kitomis ligomis ir būdus, kaip nuo jų apsisaugoti. PSO maliarijos endeminius kraštus suskirstė į A, B ir C zonas (1 pav.).

 

Keliautojų sveikatos problemos: saugios kelionės supratimas

 

 

Maliarija pradžioje gali būti panaši į gripą ir kitas peršalimo ligas, kurioms būdingas ryškus prakaitavimas. Maliarijos priepuoliui būdingi:

  • sinchroninis, kas 48 arba 72 val. besikartojantis, karščiavimas (neįprastas, maliarinis drugys);

  • nerimas, apatija;

  • galvos skausmas;

  • mialgijos;

  • diarėja;

  • vėmimas;

  • intensyvus prakaitavimas krentant temperatūrai, silpnumas, euforija.

 

Maliarija diagnozuojama įvertinus epidemiologinius duomenis, klinikinius simptomus (drugio priepuolius). Kraujyje nustatoma mažakraujystė, trombocitų kiekio sumažėjimas, kepenų fermentų, bilirubino koncentracijos padidėjimas. Maliarijos diagnozė negalima be laboratorinio patvirtinimo (kraujo preparatuose nustatoma parazitų), todėl maliarinio drugio metu imamas kraujas, nudažomi paruošti kraujo preparatai, mikroskopu surandami ir patvirtinami parazitai eritrocituose. Dirbant su ligonio krauju būtinos apsaugos priemonės.

 

MALIARIJOS PROFILAKTIKA

 

Maliarija neužsikrečiama naudojant tinkamas apsaugos priemones. Šios ligos vakcinos kol kas nėra sukurta, atliekami klinikiniai tyrimai Afrikoje. Pagrindinė profilaktikos priemonė – vengti Anophles moskitų, kurie paprastai suaktyvėja vakare ir naktį, įkandimų.

  • Patariama vilkėti rankas ir kojas dengiančius rūbus, vengti tamsių spalvų, kadangi jos traukia moskitus.

  • Avėti kulkšnis dengiančius batus ir mūvėti kojines.

  • Neuždengtas kūno vietas papurkšti specialiomis moskitus atbaidančiomis priemonėmis.

  • Nepamiršti atkreipti dėmesio į gamintojo pastabas dėl priemonės poveikio trukmės.

  • Miegoti užsiklojus tinkleliu nuo moskitų, jei įmanoma, impregnuotu. Tinklelio kraštus rūpestingai pakišti po čiužiniu. Įsitikinti, ar tinklelyje nėra skylių.

  • Naudotis dūmus skleidžiančiomis ritėmis ir skysčiais nuo vabzdžių.

  • Nakvoti kambariuose, kuriuose negali būti moskitų (viešbučiuose, kuriuose įrengta oro kondicionavimo sistema).

  • Įsitikinti, kad ant langų ir durų yra pritvirtinti tinkleliai ir nepamiršti jų uždaryti.

  • Vakarais vengti būti arti vandens telkinių ar baseinų.

 

CHEMINĖS MALIARIJOS PROFILAKTIKOS PRIEMONĖS

 

PSO vykstantiems į maliarijos endeminio sergamumo B ir C zonas asmenims rekomenduojami vartoti šie vaistai: meflokvinas, doksiciklinas, atovakvonas/ prokvanilas (Malarone), chlorokvinas/ prokvanilas. Gydytojo paskirtą preparatą reikia pradėti gerti prieš savaitę iki išvykimo, visą buvimo endeminėje zonoje laiką ir 4 savaites sugrįžus. Konkretus preparatas parenkamas pagal endeminėje zonoje esamą užsikrėtimo riziką, maliarijos sukėlėjų atsparumą vaistams, nepageidaujamus poveikius, gretutines ligas, keliautojų amžių.

Chemoprofilaktikos veiksmingumas siekia 93–100 proc. Dažniausiai yra vartojamas mefl okvinas po 250 mg vieną kartą per savaitę. Chemoprofi laktikos priemones galima pradėti vartoti ir anksčiau, pavyzdžiui, prieš mėnesį iki kelionės, tuo atveju dar esant namuose galima pastebėti nepageidaujamų vaistų poveikių ir dėl jų pasikonsultuoti su gydytoju. Malarone skiriama tropinės, mefl okvinui atsparios maliarijos profi laktikai endeminėse maliarijos vietose arba asmenims, kuriems negalima skirti meflokvino, pvz., sergantiems širdies ritmo sutrikimais, kelionėje vairuosiantiems automobilį, narams ir kt. Malarone skiriama 45 min. po valgio, siekiant išvengti vaisto sukeliamo pykinimo, šleikštulio vaisto skiriama du kartus per dieną lygiomis dalimis. Malarone vartojamas dieną prieš išvykstant į kelionę po vieną tabletę 1 k./d., visą buvimo kelionėje laiką – po vieną tabletę 1 k./d., grįžus į namus – dar savaitę po vieną tabletę 1 k./d.

Chemoprofilaktinių vaistų paskiria kelionių medicinos specialistas, infektologas. Bendrieji patarimai keliautojui, kaip vartoti vaistus.

  • Praneškite savo gydytojui, jei esate pastojusi, planuojate pastoti ar šiuo metu maitinate krūtimi.

  • Praneškite savo gydytojui, jei esate alergiškas ar sergate epilepsija, depresija, kitomis ligomis, ar vartojate antiaritminių arba kitų vaistų (įskaitant ir nereceptinius).

  • Praneškite savo gydytojui savo kelionės trukmę, tikslus (jei dirbsite, vairuosite automobilį, nardysite).

  • Tabletes visada gerkite tuo pačiu paros metu, geriausia vakare. Jei tabletės geriamos kartą per savaitę, gerkite jas tą pačią savaitės dieną.

  • Paklauskite savo gydytojo, kaip tinkamai vartoti vaistus, nuvykus į reikiamą šalį, kaip elgtis sukarščiavus.

  • Būtina pasidomėti kokiomis ligomis dar sergama toje šalyje, ar reikia vakcinacijos nuo kitų pavojingų ligų.

  • Jei vykstant į kelionę reikia vakcinacijos, pasirūpinkite tuo ne vėliau kaip likus 3–4 savaitėms iki išvykimo.

Patariama aktyviai domėtis šalimi, į kurią vykstama, ir saugoti savo sveikatą.

 

Žurnalas "Internistas"

 

testas-/35263">Sveikos kelionės žinių testas.