+1
-0
+1
Ketogeninė dieta gali padėti suretinti epilepsijos priepuolius

Įvadas

Pastaruoju metu pasaulyje stebimas didelis susidomėjimas ketogeninėmis dietomis, kaip priemone gydyti suaugusius pacientus, sergan­čius vaistams atsparia epilepsija. Kadangi iki šiol minėtos dietos dažniausiai buvo rekomen­duojamos vaikams, dauguma publikacijų yra pa­remtos tyrimais, kuriuose analizuotas ketogeni­nių dietų aktyvumas būtent vaikams, o studijų su suaugusiaisiais trūksta. Pagrindinės priežas­tys, ribojančios ketogeninių dietų pritaikymą su­augusiesiems, yra praktikos trūkumas, išanksti­nė nuomonė, kad tokios dietos laikytis yra labai sunku, per menkos gydytojų, besirūpinančių epi­lepsija sergančiais suaugusiaisiais, žinios apie šį gydymo būdą (1).

Šiame straipsnyje pateikiama apibendrinta informacija apie galimus ketogeninių dietų va­riantus, šio epilepsijos gydymo metodo atsira­dimo istoriją, galimas nepageidaujamas reakci­jas, taip pat supažindinama su ketogeninių dietų efektyvumą įrodančiomis studijomis, dietos lai­kymosi principais, metodika, dietos nutraukimo galimybėmis.

Gydymo ketogeninėmis dietomis istorija

Jau seniai pastebėta, kad badaujant retėja epilepsijos priepuoliai. R. Wilderis 1921 me­tais paskelbė publikaciją, kurioje aprašė ban­dymą imituoti badavimo sukeliamą ketozę, pacientams skiriant dietą, kurioje gausu rie­balų ir mažai angliavandenių. Ši klasikine pa­vadinta ketogeninė dieta, kurioje tipinis rie­balų ir angliavandenių su baltymais santykis yra 4:1, iš tikrųjų veiksmingai sumažindavo epilepsijos priepuolius. R. Wilderio rekomen­dacijose buvo teigiama, kad galima naudoti ir mažesnį santykį (3:1, 2:1), priklausomai nuo asmens tolerancijos, siekiamo ketozės lygio, baltymo poreikio.

Ketogeninė dieta gali padėti suretinti epilepsijos priepuolius

1930 metais ketogeninės dietos efektyvumą gydant epilepsija sergančius pacientus pabandyta pirmą kartą įvertinti klinikinio tyrimo metu. Į ty­rimą įtraukta 100 paauglių (<16 metų) ir suaugu­siųjų. Ketogeninė dieta, kaip vienintelis epilepsi­jos gydymo būdas, buvo skiriama 1 metus. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad 12 proc. pacientų iš viso išnyko epilepsijos priepuoliai, 44 proc. – jie reikš­mingai suretėjo, 44 proc. tiriamųjų nepajuto jokių kliniškai reikšmingų pokyčių (3).

1970 metais apie ketogeninę dietą dau­giau pradėjo kalbėti žymūs neurologai, suburti R. Huttenlocherio (4). Kaip priimtinesnis ir pa­prastesnis ketogeninės dietos variantas buvo pa­siūlyta vidutinio ilgio grandinių trigliceridų dieta. Kadangi vidutinio ilgio grandinių trigliceridai yra kur kas ketogeniškesni, šioje dietoje galima su­vartoti didesnį kiekį baltymų ir angliavandenių. Įprastai apie 60 proc. kalorijų per dieną gauna­ma iš vidutinio ilgio grandinių trigliceridų, likusi dalis – iš baltymų ir angliavandenių. Siekiant su­mažinti nepageidaujamų virškinimo trakto reiš­kinių išsivystymo riziką, sukurta ir modifikuota minėtos dietos forma, kurioje 30 proc. kalorijų gaunama iš vidutinio ilgio grandinių trigliceridų ir 30 proc. – iš ilgųjų grandinių riebalų (5). Pa­gal šiandienos rekomendacijas, tai, kiek kalori­jų per dieną turėtų būti gaunama iš vidutinio il­gio grandinių trigliceridų, apskaičiuojama atsi­žvelgiant į individualius paciento poreikius ir dietos toleravimą.

Per pastaruosius 20 metų ketogeninės dietos imta taikyti vis plačiau, atsirado daugiau ir papras­tesnių jų variantų. Vienas jų – modifikuota Atkin­so dieta. Ji paremta santykiu 1:1, per dieną galima suvartoti 10–30 g angliavandenių. Ketozę pavyks­ta sukelti neribojant kalorijų, skysčių ar baltymų, taigi pacientai gali pasirinkti daugiau galimų pro­duktų, jų taip tiksliai nesverti.

Žemo glikeminio indekso dieta leidžia suvarto­ti didesnį kiekį angliavandenių (40–60 g/d.) negu klasikinė ketogeninė dieta, tačiau angliavandenių  glikeminis indeksas turi būti <50 (t. y. galima val­gyti daugumą daržovių ir nesmulkintus grūdus). Šiuo atveju 60 proc. kalorijų turėtų būti gauna­ma iš riebalų. 1 pav. pateikiami dažniausiai taikomi ketoge­ninių dietų variantai (6).

Gydymo ketogenine dieta efektyvumo įrodymai

Į pirmą atsitiktinės imties, kontroliuojamąjį ty­rimą, kuriame vertintas ketogeninių dietų efekty­vumas gydant epilepsiją, įtraukti 2–16 metų vai­kai, kuriems standartinis epilepsijos gydymas me­dikamentais buvo nelabai efektyvus. Nepaisant skiriamų 2 vaistų nuo traukulių, visiems tyrimo dalyviams priepuoliai kartojosi bent 1 k./d. ar dau­giau nei 7 k./sav. (7). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad 38 proc. pacientų per pirmuosius 3 ketoge­ninės dietos taikymo mėnesius epilepsijos prie­puolių skaičius sumažėjo daugiau nei 50 proc., o 7 proc. pacientų – daugiau nei 90 proc., palygin­ti su kontrolinės grupės pacientais, kurie nesi­laikė minėtos dietos. Nepastebėta reikšmingo skirtumo tarp klasikinės ketogeninės dietos ir vidutinio ilgio grandinių trigliceridų ketogeninės dietos efektyvumo (8).

Nors ketogeninės dietos efektyvumas reti­nant epilepsijos priepuolius buvo ne kartą iš­tirtas su vaikais, tyrimų, kuriuose būtų dalyva­vę epilepsija sergantys suaugusieji, yra nedaug. Remiantis 10–13 publikacijų (9, 10) duomeni­mis, taikant ketogeninę dietą perpus mažiau epilepsijos priepuolių patiria 30–40 proc. su­augusiųjų, o apie 90 proc. sumažėjusiais epi­lepsijos priepuoliais gali džiaugtis mažiau nei 10 proc. suaugusiųjų.

Tiek tyrimus su vaikais, tiek su suaugusiai­siais atlikę mokslininkai iki šiol nėra pateikę bendros nuomonės, kokiam epilepsijos tipui esant galima tikėtis geresnio atsako į ketogeni­nę dietą, koks ketogeninės dietos variantas yra pats efektyviausias (11). Vis dėlto daugelyje ty­rimų nustatyta, kad ketogeninė dieta ne tik pa­deda sumažinti priepuolių dažnį, bet ir pagerina pacientų psichologinę būseną, budrumą, gyve­nimo kokybę (12–15).

Toleravimas

Kaip ir dauguma gydymo metodų, ketogeninė dieta gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Vie­noje metaanalizėje, į kurią įtraukti ketogeninės dietos tyrimai su vaikais, nustatyta, kad dažniausi

nepageidaujami reiškiniai yra vidurių užkietėji­mas (14 proc.), svorio kritimas, augimo proble­mos ar anoreksija (13 proc.), pykinimas ir vė­mimas (5 proc.), elgesio problemos ar padidė­jęs dirglumas (4 proc.), padidėjęs serumo cho­lesterolio ar trigliceridų kiekis (4 proc.), letargi­ja (4 proc.), hiperkalciurija (2,5 proc.), padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje (2,4 proc.), inks­tų akmenligė (1,9 proc.), viduriavimas (1,6 proc.) ir hipoglikemija (1,3 proc.) (16).

 

Ką reikia žinoti prieš pradedant laikytis ketogeninės dietos?

Prieš pradedant laikytis ketogeninės dietos, pa­cientams reikėtų atlikti kraujo ir šlapimo biochemi­nius tyrimus dėl galimų riebalų rūgščių metabolizmo sutrikimo ir organinių acidurijų. Esant šioms pato­logijoms, dieta gali net pabloginti padėtį, nes būtent lipidai yra pirminis energijos šaltinis.

Tarptautinė ketogeninės dietos studijų grupė api­bendrino ligas, kuriomis sergant negalima laikytis ketogeninės dietos (17):

  • karnitino nepakankamumas (pirminis);
  • karnitino palmitoiltransferazės I ar II nepakan­kamumas;
  • karnitino translokazės nepakankamumas;
  • β-oksidazės defektai;
  • vidutinio ilgio grandinių acildehidrogenazės nepakankamumas;
  • ilgųjų grandinių acildehidrogenazės nepakanka­mumas;
  • trumpųjų grandinių acildehidrogenazės nepa­kankamumas;
  • ilgųjų grandinių 3-hidroksiacil-koenzimo A nepakankamumas;
  • vidutinio ilgio grandinių 3-hidroksiacil-koenzi­mo A nepakankamumas;
  • piruvato karboksilazės nepakankamumas;
  • porfirija.

2 tipo cukrinis diabetas (CD) nėra kontrain­dikacija taikyti ketogeninę dietą. Literatūroje ap­rašyti tyrimai su vaikais, sergančiais 1 tipo CD, kuriems ketogeninė dieta buvo sėkmingai taiky­ta gydant epilepsiją. Deja, tyrimų su suaugusiai­siais nėra (18).

Prieš pradedant taikyti ketogeninę dietą vai­kams, reikia atlikti nemažai biocheminių tyri­mų (17). Suaugusiesiems būtina ištirti šlapi­mo organines rūgštis, serumo lipidus, kepenų ir inkstų funkcijos rodiklius, atlikti pilną krau­jo tyrimą, nustatyti vitamino D koncentraciją kraujyje. Išsamesni biocheminiai tyrimai atlie­kami tik esant indikacijų, atsižvelgiant į paci­ento bendrą būklę.

Konsultacijos metu reikia įvertinti, ar pacientas sugebės laikytis ketogeninės dietos. Taip pat išsi­aiškinti dėl nėštumo, nes nėra žinomas dietos po­veikis vaisiui. Atliktų tyrimų su gyvūnais duome­nimis, rekomenduojama vengti nėštumo pradėjus laikytis ketogeninės dietos (19). Prieš pradedant gydymą dieta, reikia įvertinti ir kitus veiksnius, to­kius kaip šeiminė anamnezė, hiperlipidemija, inks­tų akmenligė, sunkus gastroezofaginis refliuksas. Minėtos ligos nėra kontraindikacijos, tačiau visa tai turi būti aptarta su pacientu, paaiškinta galima rizika ir nauda.

Prieš pradėdamas laikytis ketogeninės dietos, pacientas turėtų bent 3 dienas vesti įprastą die­nyną, kuriame susirašytų, kiek ir kokių produktų suvalgo. Pagal tai dietologas ar dietistė apskai­čiuoja kasdienės energijos poreikį, apmoko su­augusiuosius pacientus, jei reikia – jo artimuo­sius ar globėjus. Aptariamas ketogeninės dietos tipas, paaiškinama, kaip namuose reikės stebėti kraujo ir šlapimo ketonus, kaip dažnai lankytis pas dietologą, kokius tyrimus atlikti. Pacientas apmokomas, ką daryti susirgus, kaip atpažinti ir gydyti hiperketozę, metabolinę acidozę, hi­poglikemiją.

 

Dietos laikymasis ir rezultatų vertinimas

Pradėjęs laikytis dietos, pirmą savaitę pa­cientas dažnai bendrauja su dietologu, suderi­na dietą, aptaria iškilusius klausimus, įvertina, ar neatsirado nepageidaujamų reiškinių. Vėliau kas 3, 6 mėnesius atliekami tyrimai, vertinama paciento savijauta, būklė. Pacientas ir gydyto­jas nusprendžia, kaip dažnai reikėtų matuoti ke­tonų kiekį namuose. Tai priklauso nuo pacien­to gyvenimo būdo ir priepuolių kontrolės. Dau­guma pediatrijos centrų rekomenduoja kraujo β-hidroksibutiratą palaikyti 4–6 mmol/l ribo­se, bet tai nėra pagrįsta klinikiniais įrodymais. Kai kurie pacientai pasiekia optimalią priepuo­lių kontrolę su mažesniu ketonų kiekiu. Iki šiol nėra rekomendacijų suaugusiesiems, kokia keto­nų koncentracija kraujyje būtų optimali. Geriau ­sia, kad pacientas, laikydamasis dietos, nepakeis­tų antiepilepsinių vaistų dietos laikymosi metu, nes taip lengviau įvertinti dietos efektyvumą (17).

Pagrindiniai ketogeninės dietos produktai – sviestas, riebi grietinė ir sūriai, kuo riebesnė mėsa ir žuvys bei jų produktai, kiaušiniai, o tin­kamiausias yra keptas maistas. Vaisių ir daržo­vių galima valgyti tik labai mažai, o bulvės iš viso draudžiamos. Be to, negalima vartoti daug anglia­vandenių turinčių produktų: cukraus, kruopų, ma­karonų, miltų, kitų grūdinių produktų ir, žinoma, saldumynų. Net dėl menko gabalėlio saldainių ar šokolado liga gali atsinaujinti. Internete yra daugybė puslapių, kuriuose pateikiami ketogeni­nės dietos produktai ir patiekalų receptai (pvz., http://www.thedaisygarland.org.uk/the-ketoge­nic-diet-2).

Kada nutraukti ketogeninę dietą?

Įprastai pacientai turi laikytis ketogeninės di­etos 2 metus, jeigu ji yra efektyvi ir gerai tole­ruojama. Tokios rekomendacijos paremtos tuo, kad vaikams, kuriems epilepsijos priepuoliai nesikartoja 2 metus, vaistai nuo epilepsijos yra nutraukiami.

80 proc. vaikų, kuriems taikant ketogeninę dietą išnyko epilepsijos priepuoliai, jie neatsinau­jino ir nutraukus dietą (24). Tik vienintelė studija įvertino suaugusiųjų atsaką į ketogeninės dietos nutraukimą. Priepuolių sumažėjimas stebėtas tiek laiko, kiek truko pati dieta. Reikalingos papildo­mos studijos įvertinti optimalią dietos trukmę ir ar antiepilepsinis poveikis tęsiasi nutraukus dietą.

Nėra sutarimo, kaip geriausiai nutraukti dietą. Įprastai tai reikėtų padaryti per keletą savaičių ar mėnesių. Pacientai turi matuoti ketonų kiekį, kol sugrįžta į įprastą mitybą. Geriausia nutraukti dietą lėtai tiems pacientams, kurie ja naudojosi ilgai ar kurių priepuolių dažnis smarkiai suma­žėjo pradėjus laikytis dietos (25).

Apibendrinimas

Ketogeninė dieta gali būti efektyvi priemonė suaugusiųjų vaistams atspariai epilepsijai gydy­ti, tačiau tikslinga atlikti daugiau tyrimų šioje sri­tyje. Dietos sukeliami nepageidaujami reiškiniai nėra sunkūs, jie dažniausiai yra laikini. Prieš pra­dedant ketogeninės dietos terapiją, reikia atlikti daugybę biocheminių tyrimų. Tikslinga reguliariai stebėti medicininę būklę ir dietą. Įprastai pacien­tai turi laikytis ketogeninės dietos 2 metus, jeigu ji yra efektyvi ir gerai toleruojama. Dieta nutrau­kiama palaipsniui.

 

Parengė gyd. Ernesta Vanharienė

Šaltinis: "Internistas" Nr.7, 2016m.