Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas Lietuvoje

Dr. Mantvilius Kocius

VU Reumatologijos, ortopedijos traumatologijos ir plastinės chirurgijos klinika

Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas (EP) – viena iš dažniausiai atliekamų ortopedinių operacijų. Įvairių autorių tyrimais įrodyta, kad sąnario endoprotezavimo operacija yra pati efektyviausia chirurginė procedūra iš visų, taikomų šiuolaikinėje medicinoje. EP operacijos metu atkuriama traumos ar ligos pažeista galūnės funkcija, likviduojamas galūnės iškrypimas ir sutrumpėjimas, o po operacijos pagerėja bei palengvėja eisena, išnyksta ar gerokai sumažėja pažeisto sąnario skausmai. Daugumai ligonių galūnės funkcija pagerėja bei skausmas sumažėja visam laikui, ir nereikia papildomų chirurginių procedūrų; po operacijos dažniausiai galima visiškai atsisakyti vaistų. Jokia kita operacija taip nepagerina paciento gyvenimo kokybės kaip sąnario EP.

Lietuva – tarp pirmaujančių Europos valstybių

Lietuva EP srityje jau lygiuojasi ne tik į Europos šalis vidutiniokes, bet ir artėja prie pirmaujančių. Lietuvoje atliekamų sąnarių pakeitimo operacijų skaičius, palyginti su kitų šalių rodikliais, yra gana didelis: VLK duomenimis, 100 tūkst. mūsų šalies gyventojų per metus tenka 112 klubo ir 121 kelio EP operacijos. Palyginimui pakanka nurodyti, kad vos prieš 6 metus, 2006 metais, Lietuvoje 100 tūkst. gyventojų teko tiktai 75 klubo ir 45 kelio sąnario EP operacijos.

2009 m. Vokietijoje tokiam skaičiui gyventojų per metus teko 221 klubo sąnario EP operacija, Danijoje – 212, Šveicarijoje – 201, Jungtinėje Karalystėje – 147, Švedijoje – 141, Austrijoje – 138, Prancūzijoje – 113. Ir Lietuvos kelio sąnario EP operacijų skaičiaus jau ne gėda lyginti: Vokietijoje ir Danijoje jų per metus 100 tūkst. gyventojų atliekama po 172, Švedijoje – 152, Austrijoje – 149, Šveicarijoje ir Jungtinėje Karalystėje – po 147, Ispanijoje – 96, Prancūzijoje – 76 operacijos. Antai, Rumunijoje tokiam skaičiui gyventojų per metus teko tik 32 klubo bei 7 kelio operacijos.

Dabar EP operacijos atliekamos 23 šalies ligoninėse. Pacientai dažniausiai vyksta į didžiųjų miestų gydymo įstaigas: Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę, Santariškių klinikų Centro filialą, Kauno medicinos universiteto klinikas, Kauno Raudonojo Kryžiaus, Klaipėdos universiteto, Klaipėdos apskrities, Panevėžio, Šiaulių ligonines, kuriose atliekama dauguma visų EP operacijų.

Nemokami protezai

Endoprotezai Lietuvos piliečiams yra skiriami nemokamai. Pacientui pakanka parašyti prašymą VLK su gydytojo ortopedo rekomendacija. Prašyme turi būti nurodyta gydymo įstaiga, kurioje pacientas norėtų būti operuojamas. Jis įtraukiamas į eilę, kurią sudaro ir administruoja VLK endoprotezų skirstymo komisija. Jei pacientas nenori laukti eilėje, kol jam bus paskirtas endoprotezas, jis gali pirkti jį už savo lėšas, o vėliau iš VLK gauti nustatyto dydžio kompensaciją.

EP operacijų skaičius Lietuvoje kasmet auga. Pernai Lietuvos gydymo įstaigos iš viso atliko 7245 EP operacijas (6808 iš jų – pirminės klubo ir kelio sąnarių keitimo operacijos) ir pagerino visų ankstesnių metų rekordą (2010-aisiais iš viso buvo atliktos 6526 operacijos). Toks operacijų rekordas ir mažėjantis gyventojų prašymų skirti nemokamą endoprotezą skaičius (pernai, palyginti su 2010 m., prašymų sumažėjo 7,4 proc. – iš viso buvo gauta 8016) gerokai sumažino laukiančiųjų sąnarių endoprotezų eilę. Šių metų pradžioje eilėje sąnario endoprotezo ir operacijos laukė 6617 pacientų, t. y. beveik perpus mažiau nei 2011-ųjų pradžioje (11 862).

Operacijų daugėja

Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, vis daugėja piliečių, vaikštančių su klubo ar kelio sąnario endoprotezu. Nevadinu jų pacientais, nes dauguma praktiškai yra pamiršę, kad jų klubo ar kelio sąnarys dirbtinis. Tokių piliečių skaičiaus didėjimą lemia ne tiktai didėjantis EP operacijų skaičius, bet ir augantys protezų išlikimo rodikliai. Neretas Lietuvos pilietis jau gali pasigirti, kad turi daugiau negu dešimt metų sėkmingai veikiantį klubo ir/ar kelio sąnarį, o šalyse, kuriose modernus endoprotezavimas pradėtas daug anksčiau negu pas mus, yra žmonių, turinčių prieš 20 ar net 30 metų implantuotus klubo ar kelio sąnarius.

Matant vien tik anksčiau paminėtus faktus, gali susidaryti įspūdis, kad endoprotezavimo istorija – vien tik progresyvių sprendimų ir sėkmių virtinė. Iš tikrųjų taip nėra. Vystantis endoprotezavimui, būta ir svaiginančių pakilimų ir metodologinių paklydimų. Pastarųjų metų gausioje literatūroje šiuo klausimu randama gana daug naujų, kartais vienas kitam prieštaraujančių, pasiūlymų. Todėl šiuolaikiniam gydytojui, renkantis implantatą ar operacinę metodiką, būtina teisingai įvertinti pasiūlymus ir pasirinkti geriausią.

Komplikacijų tikimybė

EP operacija yra didelės apimties ortopedinė operacija, susijusi su nemažu kraujo netekimu bei kitais pavojais. Tačiau žinant šių galimų komplikacijų priežastis ir taikant aktyvią profilaktiką, jų galima išvengti. Žiauriausia komplikacija – ligonio mirtis ant operacinio stalo operuojant ar ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu – labai retas reiškinys. Jos dažnumas, ankstesnių metų publikacijų duomenimis, siekė apie 0,5 proc., o pastaruoju metu nurodomas ne didesnis kaip 0,1 proc. Dažniausios staigios mirties priežastys būna plaučių arterijos tromboembolija, riebalų embolija, miokardo infarktas ir ūminis širdies nepakankamumas.

Kitos intraoperacinės komplikacijos, kaip antai: magistralinių kraujagyslių ir nervų sužalojimas, kaulo lūžis ir panašios, pirminių EP operacijų metu taip pat yra labai retos, dažnumas neviršija 0,2 proc., tačiau revizinių operacijų metu jų tikimybė išauga daugiau negu tris kartus.

Pooperacinės komplikacijos

Iš pooperacinių komplikacijų pirmiausia norisi paminėti pūlines. Jos skiriamos į ankstyvąsias (iki 3 savaičių) ir vėlyvąsias. Ankstyvo operacinės žaizdos supūliavimo dažnumas pastaruoju metu neviršija 0,1 proc., ir galima sakyti, kad nesukelia didesnių problemų, nes nereikia šalinti endoprotezo. Jei žaizda supūliuoja, atveriamas operuotas sąnarys, pašalinami kraujo krešuliai, pūliai, negyvybingi audiniai. Operacinė žaizda drenuojama ir užsiuvama. Po operacijos skiriama vartoti antibiotikų ir dažniausiai sąnarys nuolat plaunamas per drenus.

Dažnesnės ir daug pavojingesnės yra vėlyvosios pūlinės komplikacijos, kurios pasireiškia vėliau negu po 3 savaičių, bet dažniausiai praėjus keleriems metams nuo EP operacijos. Jų atveju infekcija patenka ne per operacinę žaizda, per kraują. Mūsų centro duomenimis, vėlyvųjų pūlinių komplikacijų dažnumas po klubo sąnario EP operacijų siekia 0,2 proc., o po kelio sąnario – 0,5 proc. Rizikos grupę sudaro ligoniai, sergantys cukriniu diabetu, reumatoidiniu poliartritu, vartojantys hormonų preparatus ir turintys nesanuotų lėtinės infekcijos židinių. Vėlai supūliavusio endoprotezuoto sąnario gydymas labai sudėtingas ir brangus. Operuojant tenka šalinti visus endoprotezo komponentus, kaulinį cementą ir negyvybingus audinius. Susidariusi ertmė užpildoma kauliniu cementu su antibiotikais. Po operacijos ilgą laiką vartojama antibiotikų, kartais taikomas nuolatinis sąnario ertmės plovimas. Jeigu šios priemonės padeda įveikti infekciją, ne anksčiau kaip po 3 mėnesių galima implantuoti naują endoprotezą. Jei infekcija atsinaujina, būtina kartoti valymus, skirti antibiotikų, o naujas endoprotezas nebeimplantuojamas.

Dažniausia komplikacija po EP operacijų yra išnirimas. Tai savaime neatsitaisantis endoprotezo komponentų pasislinkimas vienas kito atžvilgiu. Jis būdingesnis klubo sąnariui ir beveik nepasitaiko kelio sąnaryje. Literatūroje aprašytas išnirimų dažnumas po klubo sąnario EP operacijų svyruoja nuo 1 proc. iki 9 proc., dažniau pasitaiko po revizinių operacijų. Išnirimą gali lemti netinkamai atlikta operacija arba netinkami ligonio veiksmai pooperaciniu periodu, bet dažniausiai dėl abiejų veiksnių derinio. Gerėjant Lietuvos ortopedų kvalifikacijai, mažėja ir išnirimų procentas. Tačiau ne mažiau svarbus ir paciento vaidmuo: jis turi labai kruopščiai vykdyti operavusio chirurgo bei reabilitologo nurodymus. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu labai svarbi kvalifikuota ligonio reabilitacija, kurios metu jis apmokomas ne tik tinkamai vaikščioti, atsikelti iš lovos, atsisėsti, lipti laiptais, bet ir atlikti kitus su kasdiene veikla susijusius judesius. Didžiausia išnirimo tikimybė yra per pirmąsias tris savaites po operacijos. Vėliau aplink operuotą sąnarį susidaręs randinis audinys sumažina išnirimo tikimybę. Taigi kuo daugiau laiko praėję po operacijos, tuo mažiau suvaržymų ligoniui. Įvykus išnirimui, taikomas uždaras jo atstatymas sukėlus nejautrą. Po atstatymo jokie apribojimai ligoniui netaikomi, tik patariama bent kurį laiką griežtai laikytis nurodymų. Daugiau negu 60 proc. ligonių operuotas sąnarys išnyra tik vieną kartą, jį atstačius, išnirimų daugiau nebūna. Jeigu išnirimai kartojasi, dažniausiai tenka daryti operaciją ir keisti bent vieną endoprotezo komponentą.

Vėlyvosios komplikacijos

Vėlyvųjų sepsinių komplikacijų šaltinis – įvairios kilmės bakteriemija, kuri gali būti susijusi su lėtinės infekcijos židiniais organizme ar kito pobūdžio didelės rizikos procedūromis. Dauguma autorių sutartinai tvirtina, kad rizikingų procedūrų metu ligonis, kuriam endoprotezuotas bent vienas sąnarys, turėtų gauti profilaktinį antibakterinį gydymą. Tokioms didelės rizikos procedūroms pirmiausia priskiriamos odontologinės (dantų ir dantų šaknų šalinimas, žandikaulio rekonstrukcinės operacijos ir kt.). Tačiau ne mažesnę reikšmę turi ginekologinės ir urologinės chirurginės procedūros, įskaitant šlapimo pūslės kateterizaciją, bronchoskopija bei kitos endoskopinės procedūros. Savaime suprantama, kiekviena operacija taip pat laikoma didelės rizikos procedūra.

Endoprotezo išklibimas yra dažniausia vėlyvoji komplikacija po EP operacijų. Nurodomos dvi pagrindinės išklibimo priežastys. Viena – mechaninė: protezas išsijudina dėl kaulinio cemento bei kaulo mikroskopinių įtrūkimų, kurie prasideda tuoj po operacijos ir pamažu didėdami bei jungdamiesi tarpusavyje visiškai suardo jungtį tarp kaulo ir endoprotezo. Yra autorių, tvirtinančių, kad visi endoprotezai pasmerkti iškibimui, jei tik pacientas gyvens ilgai. Kita grupė išklibimo priežasčių – imuninės: endoprotezą supančiuose audiniuose kaupiasi dėl protezo komponentų trinties susidarančios smulkios dalelytės (ypač polietileno), kurios sukelia ląstelių uždegimo reakciją bei granuliacinio audinio susidarymą. Dauguma autorių tvirtina, kad išklibimą lemia audinių reakcija į dalelytes kaip į svetimkūnį.

Endoprotezo naudojimo laikas

Dažnai užduodamas klausimas apie endoprotezo tarnavimo laiką. Ortopedinėje literatūroje tai vadinama endoprotezo išlikimu. Išsiklibinęs endoprotezas šalinamas, o jo vietoje implantuojamas naujas. Tokia operacija vadinama revizine EP operacija. Iš esmės problemų kyla ne dėl endoprotezo komponentų susidėvėjimo, o dėl kaulo, supančio endoprotezą, palaipsnio išdilimo. Pagal Skandinavijos šalių EP registrų, apimančių šimtus tūkstančių ligonių, duomenis, 10 metų po klubo sąnario EP operacijos išsilaiko apie 92 proc., o po kelio sąnario – net 95 proc. implantuotų sąnarių, tačiau 15 metų – tik apie 88 proc. klubo ir 91 proc. kelio sąnarių. Daugumai pacientų EP operacija daroma 70–75 gyvenimo metais, todėl didelė tikimybė, kad revizinės operacijos jiems neprireiks, o implantuotas sąnarys sėkmingai funkcionuos iki paciento amžiaus galo. Savotiškas bet kurios šalies ortopedų darbo kokybinis rodiklis yra santykis tarp pirminių ir revizinių operacijų. VLK duomenimis, Lietuvoje jau daug metų klubo sąnario revizinės operacijos sudaro ne daugiau kaip 7 proc. pirminių operacijų, o visose kitose šalyse šis rodiklis gerokai viršija 10 proc. Kelio sąnario endoprotezo išlikimo rodikliai yra ženkliai geresni, todėl ir revizinių operacijų santykis Lietuvoje yra ne didesnis kaip 2,5 proc. Panašius rodiklius skelbia tik Šveicarijos (2,5 proc.) ir Vokietijos (2,6 proc.) ortopedai, o daugumoje šalių jis yra gerokai didesnis, pvz., Ispanijoje – 3,4 proc., Prancūzijoje ir Lenkijoje – po 4,1 proc., Austrijoje – 4,2 proc. Šie skaičiai įrodo, kad Lietuvos ortopedų darbo kokybė, perioperacinio gydymo taktika bei implantatų pasirinkimas niekuo nenusileidžia, o kai kur ir lenkia kitų išsivysčiusių šalių EP praktiką.

Lietuvos gydytojo žurnalas