Įvadas
Turbūt nesuklystume teigdami, kad apie pir-minės arterinės hipertenzijos reikšmę kardiovaskulinių ligų vystymuisi žino visi gydytojai – nuo ką tik universitetą baigusių iki ilgą gydytojo darbo praktiką turinčių. Dar prieš gerą dešimtmetį pasaulyje vyravo ekspertų nuomone ir klinikine patirtimi pagrįstos gydymo metodikos, tačiau dabar ypač populiarios tapo įvairių specialistų draugijų ar asociacijų įrodymais pagrįstos (angl. evidence-based) gydymo nuorodos. Pasaulyje kasdien daugėja gerai organizuotų klinikinių tyrimų duomenų, nuolat sukuriama naujų, vis veiksmingesnių ar išskirtinėmis savybėmis pasižyminčių vaistų, todėl medicinos progresas turi būti apibendrinamas, analizuojamas ir daromos išvados, kurios galėtų būti naudingos, priimant pagrįstus sprendimus kasdienėje gydytojo praktikoje.
Nemažai apibendrinimų bei išvadų pateikiama ir dėl pirminės arterinės hipertenzijos gydymo. Daugelis autoritetingų specialistų draugijų sutartinai nurodo, kad pirminė arterinė hipertenzija yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Tačiau daug svarbiau, kad šio veiksnio neigiamą įtaką ser-gamumui kardiovaskulinėmis ligomis ir jų komplikacijų rizikai galima sumažinti. Gydant hipertenziją svarbu pasiekti tikslinį AKS. Vyresni gydytojai dar prisimena (o kai kurie, deja, vis dar vadovaujasi šia nuostata), kad tikslinis AKS priklauso nuo amžiaus, t. y. vyresniems pa-cientams, pvz., 65 metų, normalus sistolinis AKS būtų 100 + metų skaičius = 165 mmHg. Tačiau šiuolaikinės hipertenzijos gydymo gairės vienareikšmiškai rekomenduoja sumažinti AKS iki žemesnio nei 140/90 mmHg, o pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, – žemesnio nei 130/80 mmHg. Dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose įrodyta, kad net nedaug sumažinus diastolinį kraujo spaudimą (DKS) (5–6 mmHg) reikšmingai pagerėja kardiovaskulinės išeitys. Taigi ilgalaikė tinkama AKS kontrolė leidžia sumažinti KŠL įvykių ir insultų dažnį bei padeda išvengti 1 kardiovaskulinės mirties, gydant 11 pacientų.


Kodėl pirminės hipertenzijos gydymas olmesartanu garantuoja ilgalaikę naudą pacientui

1 lentelė. Angiotenzino receptorių blokatorių do-zavimas ir pusinės eliminacijos periodai


Angiotenzino II receptorių blokatoriai
Pastaraisiais metais labai intensyviai tyrinėjami naujos klasės vaistai nuo hipertenzijos – angiotenzino II pirmo tipo receptorių (AT1) blokatoriai (ARB). Šie vaistai apsaugo nuo vieno svarbiausių arterinės hipertenzijos patogenezės faktorių – angiotenzino II – sąveikos su AT1 receptoriais, kurie stimuliuojami neigiamai veikia kardiovaskulinę sistemą. Angiotenzino II poveikį slopina ir AKF in-hibitoriai, tačiau nustatyta, kad jie negali užtikrinti visiškos renino ir angiotenzino sistemos blokados. Blokuojant AT1 receptorius, padidėja angiotenzino II koncentracija ir tai lemia angiotenzino antro tipo (AT2) receptorių stimuliaciją, dėl kurios panaikinamas žalingas AT1 receptorių stimuliacijos poveikis. Toks ARB veikimas yra naudingas gydant arterinę hiper-tenziją ir kitas kardiovaskulines ligas.
ARB yra įvardijami kaip vaistų klasė, tačiau atskiri jos atstovai turi išskirtinių savybių, kurios galėtų turėti reikšmės, siekiant optimalios ir ilgalaikės kraujo spaudimo kontrolės ir su ja susijusios naudos sveikatai. Vaistas veiksmingas ne tik todėl, kad mažina kraujo spaudimą. Pastaruoju metu neretai kalbama ir apie netie-sioginius naudingus (pleotropinius) atskirų preparatų poveikius, tarp jų ir organus apsaugantį poveikį. Idealu, jei vaistas yra veiksmingas ir gerai toleruojamas preparatas.


Kodėl pirminės hipertenzijos gydymas olmesartanu garantuoja ilgalaikę naudą pacientui

1 paveikslas. Olmesartano ir kitų palyginamųjų ARB kraujospūdį mažinantis poveikis.


Olmesartanas („Mesar“) – naujas efektyvus angiotenzino receptorių blokatorius
Olmesartano medoksomilis („Mesar“) – ARB, selektyviai ir negrįžtamai blokuojantis angiotenzino II pirmo tipo receptorius. Jis neveikia kitų kardiovaskulinės sistemos veiklą reguliuojančių receptorių. Žarnyne olmesartano medoksomilis deesterifikuojamasikiaktyvausmetabolito olmesartano. Ši reakcija nepriklauso nuo ci-tochromo P450, pats olmesartanas toliau nemetabolizuojamas, todėl sumažėja sąveikos su kitais vaistais rizika. Vaisto pusinės eliminacijos iš plazmos periodas yra 12–18 val. Jis yra ilgesnis nei daugumos kitų ARB (1 lentelė), taigi olmesartaną galima skirti vieną kartą per dieną. Olmesartanas efektyvus ir jauniems (<65 metų), ir vyresniems (>65 metų) žmonėms. Jį galima skirti pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu. Vaistas taip pat turi organus taikinius apsaugančių savybių, kurios nepriklauso nuo jo kraujo spaudimą mažinančio poveikio.

Kodėl pirminės hipertenzijos gydymas olmesartanu garantuoja ilgalaikę naudą pacientui

2 paveikslas. Vidutinio dienos DKS pokytis, palyginti su pradiniu, gydant 20 mg/d. olmesartano arba 8 mg/d. kandesartano.



Olmesartano kraujo spaudimą mažinantis poveikis

Olmesartanas veiksmingai mažina AKS ir yra gerai toleruojamas. Jo kraujo spaudimą mažinantis poveikis tirtas daugelyje tyrimų. 7 atsitiktinių imčių dvigubai akluose placebu kontroliuojamuose tyrimuose buvo vertintas 2,5–80 mg/d. olmesartano poveikis, jo skiriant 6–12 savaičių. Rezultatų analizė parodė, kad optimali olmesartano dozė yra 20 mg 1 kartą per dieną. Naudojant šią dozę, po 8 savaičių gy-dymo diastolinį kraujo spaudimą <90 mmHg pavyko pasiekti 70% pacientų. Vidutiniškai diastolinis kraujo spaudimas sumažėjo 13,47 mmHg. Mažesnį nei 140 mmHg sistolinį kraujo spaudimą (SKS) pasiekė 45% pacientų, o 20% jis tapo žemesnis nei 130 mmHg. Vidu-tinis SKS sumažėjimas buvo 16,94 mmHg. Nustatyta, kad 20 mg olmesartano medokso-milio užtikrina AKS kontrolę 24 valandas per parą. Tai ypač svarbu ryte, kai kardiovaskulinių įvykių rizika yra didžiausia. Panašiai sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą sumažino ir 10 mg olmesartano 2 kartus per dieną. Placebu kontroliuojamuose tyrimuose nustatyta, kad maksimalus olmesartano kraujospūdį mažinantis poveikis praktiškai pasiekiamas po 2 gydymo savaičių. Taigi olmesartanas padeda veiksmingai kontroliuoti AKS ir nereikia ilgo vaisto dozės titravimo laikotarpio, dažnų apsilankymų pas gydytoją.
Palyginamuosiuose tyrimuose lygintas 20 mg/d. olmesartano ir kitų angiotenzino receptorių blokatorių kraujospūdį mažinantis poveikis. Oparil ir bendr. palygino šios olme-sartano dozės ir 50 mg/d. losartano, 80 mg/d. valsartano ir 150 mg/d. irbesartano efektyvumą. Diastolinis kraujo spaudimas (DKS) žasto arterijoje matuotas sėdint. Šiame daugiacentriame dvigubai aklame tyrime pacientams atsitiktinės atrankos me-todu 8 savaites buvo skiriama pradinė reko-menduojama vieno iš keturių ARB dozė. Visų vaistų skirta 1 k./d. Tirti 588 pacientai, kurių DKS buvo 100–115 mmHg, vidutinis dienos DKS – 90–120 mmHg. Po 8 gydymo savaičių olmesartanas statistiškai reikšmingai labiau sumažino DKS nei losartanas, irbesartanas ar valsartanas (1 pav.). Mažinant naktinį SKS, olmesartanas buvo veiksmingesnis nei losartanas ir valsartanas.
20 mg/d. olmesartano kraujospūdį mažinantis veiksmingumas lygintas ir su 8 mg/d. kandesartano poveikiu. Tyrime dalyvavo 643 pacientai, kurių DKS buvo 100–120 mmHg, o SKS>15 mmHg. Kraujo spaudimą maži-nantis poveikis vertintas po 1, 2 ir 8 savaičių. Olmesartanas statistiškai reikšmingai stipriau sumažino vidutinį dienos diastolinį kraujo spaudimą po 1, 2 ir 8 savaičių, palyginti su kandesartanu (2 pav.): olmesartano grupėje DKS sumažėjo vidutiniškai 6,7 (po 1 sav.), 8,4 (po 2 sav.) ir 9,3 mmHg (po 8 sav.); šie pokyčiai kandesartano grupėje buvo atitinkamai -5,3, -6,0 ir -7,8 mmHg.
Reikšmingų skirtumų stebėta ir vertinant dienos vidutinio sistolinio kraujo spaudimo, 24 val. vidutinio DKS ir SKS pokyčius.
Šie du palyginamieji tyrimai įrodė, kad 20 mg/d. olmesartano veiksmingiau mažina AKS nei kiti klinikinėje praktikoje naudojami ARB, o tai ilgainiui gali reikšmingai pagerinti kardiovaskulines išeitis.
Lyginant olmesartano ir kitų grupių vaistų nuo hipertenzijos kraujospūdį mažinantį po-veikį nustatyta, kad olmesartano medoksomilis efektyvesnis nei kaptoprilis, panašiai mažina AKS kaip atenololis, bet pastarasis negali sta-biliai mažinti AKS 24 valandas per parą.

Kodėl pirminės hipertenzijos gydymas olmesartanu garantuoja ilgalaikę naudą pacientui

3 paveikslas. Galimi olmesartano sukeliami nepageidaujami poveikiai ir jų dažnio palyginimas su placebu
(septynių atsitiktinių imčių tyrimų su 2,5–80 mg olmesartano metaanalizės duomenys (n=2540) ir placebo grupės pacientų (n=555) duomenys).



Labai dažnai gydant arterinę hipertenziją prireikia kelių vaistų derinių. 10, 20 ar 40 mg olmesartano derinys su 12,5 ar 25 mg hidrochlortiazido labiau sumažino sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą, palyginti su mono-terapija bet kuriuo vaistu. Gydant vaistų deriniu nepageidaujamų poveikių dažnis reikšmingai nekito. Dauguma nepageidaujamų poveikių buvo lengvi ar vidutiniai. Šis tyrimas įrodė, kad olmesartanas ar jo deriniai su hidrochlortiazidu yra veiksmingi ir gerai toleruojami vaistai nuo hipertenzijos.

Kodėl pirminės hipertenzijos gydymas olmesartanu garantuoja ilgalaikę naudą pacientui

4 paveikslas. Paskirto pradinio hipertenzijos gydymo tęsimas po 12 mėnesių ir 4 metų (48 mėn.).


Olmesartano toleravimas ir saugumas

Placebu kontroliuojamuose tyrimuose olmesartanas buvo gerai toleruojamas. Nepa-geidaujamų poveikių spektras labai panašus į placebo. Dažniausi nepageidaujami poveikiai abiejose grupėse buvo galvos skausmas, vir-šutinių kvėpavimo takų infekcija, gripą pri-menantys simptomai (3 pav.). Olmesartano grupėje dažniau, palyginti su placebu, pasitaikė galvos svaigimas, bet jo dažnis nesiskyrė, pa-lyginti su kitais ARB: losartanu, valsartanu ar irbesartanu. Gydymą nutraukė 1,6% pacientų olmesartano grupėje ir 0,7% placebo grupėje.
Apskritai angiotenzino II receptorių blokatoriai yra saugi vaistų nuo hipertenzijos klasė. Paskyrus gydymą ARB, jį tęsia daugiau pacientų nei paskyrus gydymą AKF inhibitoriais, kalcio kanalų blokatoriais, β adrenoblokatoriais ar tiazidiniais diuretikais (4 pav.).

Organų taikinių apsauga

Organų taikinių pažeidimas, ypač širdies ir inkstų, padidina pirmine arterine hipertenzija sergančių ligonių sergamumą ir mirštamumą. Negydoma ar nepakankamai gydoma hiper-tenzija yra pagrindinis kairiojo skilvelio hipertrofijos, miokardoišemijosirterminalinėsinkstųligos rizikos veiksnys. Šiame procese dalyvauja ir angiotenzinas II, kuris skatina aterotrombozę, sukelia uždegiminį ir metabolinį atsaką, o tai pasunkina kraujagyslinę, širdies ar inkstų patologiją. Įrodyta, kad ARB teigiamai veikia cukrinio diabeto ir inkstų ligos eigą, stabdo progresavimą. Esant simptominei kairiojo skilvelio disfunkcijai ar terminalinei širdies ligai, ARB rekomenduojama skirti kartu su kilpiniais diuretikais. Įvairūs tyrimai – LIFE, RENAAL, IRMA-2, SCOPE – įrodė, kad norint išvengti or-ganų taikinių pažeidimo svarbus kiekvienas gyvsidabrio stulpelio milimetras.
Šiuo metu pripažįstama, kad aterosklerozė yra lėtinė uždegiminė būklė, kuri svarbi sergant tokiomis ligomis kaip arterinė hipertenzija ir diabetas. Neseniai publikuotame EUTOPIA kli-nikiniame tyrime, kuriame dalyvavo pirmine arterine hipertenzija ir mikroalbuminurija ser-gantys pacientai, vertintas olmesartano uždegimą slopinantis poveikis. Iš pradžių šio vaisto arba placebo skirta 6 savaites, po to abiejų gru-pių pacientams buvo papildomai 6 savaites skiriama pravastatino. Išmatavus svarbiausių uždegimo žymenų koncentracijas po 6 gydymo savaičių ir palyginus su pradinėmis, nustatyta, kad olmesartanas reikšmingai sumažino di-delio jautrumo CRB (-15,1%; p<0,05), didelio jautrumo TNF-α (-8,9%; p<0,02), IL-6 (-14,0%; p<0,05) ir monocitų chemotaksio baltymo 1 (-6,5%; p<0,01) koncentracijas, palyginti su pradinėmis reikšmėmis, o placebo grupėje tokio poveikio nestebėta. Papildomai su ol-mesartanu paskyrus pravastatino, uždegimo žymenų koncentracija po 12 savaičių dar la-biau sumažėjo (didelio jautrumo CRB – 21,1% (p<0,02), didelio jautrumo TNF-α – 13,6% (p<0,01), IL-6 – 18,0% (p<0,01), palyginti su pradinėmis), o placebo ir pravastatino grupėje pokyčiai buvo nereikšmingi. Taigi olmesartanas, kaip angiotenzino II receptorių blo-katorius, reikšmingai sumažino kraujagyslių uždegimą pirmine arterine hipertenzija ir mikroalbuminurija sergantiems pacientams jau po 6 gydymo savaičių. Šis uždegimą mažinantis olmesartano poveikis gali būti reikšmingas kar-diovaskulinės apsaugos aspektas.

Apibendrinimas
Nėra abejonių, kad tinkama AKS kontrolė sumažina pirmine arterine hipertenzija sergančių pacientų kardiovaskulinį sergamumą ir mirš-tamumą. Gydant padidėjusį kraujo spaudimą svarbus kiekvienas gyvsidabrio stulpelio mili-metras. Hipertenzijos gydymo nuorodose reko-menduojama siekti vis griežtesnių tikslinio AKS reikšmių, todėl labai svarbu pasirinkti veiks-mingiausius vaistus nuo hipertenzijos. Daugumai pacientų gydant šią ligą reikia gydymo vaistų deriniais. Kaip rodo tyrimų duomenų analizė, angiotenzino II receptorių blokatoriai yra veiksmingi kraujospūdį mažinantys vaistai, ypač gerai toleruojami gydant jais ilgą laiką, sukeliantys mažai nepageidaujamų poveikių. Olmesartanas („Mesar“) yra vienas iš ARB klasės vaistų. Jis užtikrina AKS kontrolę 24 valandas per parą. Dažniausiai jo užtenka skirti 20 mg 1 k./d. Jis labai gerai toleruojamas, o nepageidaujamų poveikių dažnis artimas placebui. Be to, kad labai efektyviai mažina AKS, olmesartanas („Mesar“) apsaugo organustaikinius (širdį, inkstus), todėl išties galėtų būti tinkamiausias vaistas pradedant gydyti arterinę hipertenziją ir, jei reikia, tęsiant jos gydymą deriniais.


Parengė gyd. E. Rinkūnienė