Med. dr. Dalius Jatužis

Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, Neurologijos centras

               

Atminties sutrikimais skundžiasi 50-80 proc. vyresnio amžiaus žmonių. Objektyviais metodais atminties sutrikimai patvirtinami apie 40 proc. vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių. Jų tarpe maždaug 10 proc. nustatomas lengvas pažintinių funkcijų sutrikimas, 10-15 proc. jų kasmet išsivysto demencija – ypač sunkus progresuojantis atminties ir kitų pažintinių funkcijų sutrikimas, sutrikdantis kasdieninę gyvenimo veiklą.

Atmintis yra viena iš svarbiausių pažintinių (kognityvinių) funkcijų, kurios apibūdina galvos smegenų sugebėjimą gauti, perdirbti, integruoti, išlaikyti ir atgaminti informaciją. Be atminties negalėtume pažinti pasaulio, išmokti naujų įgūdžių, atgaminti pojūčių, mąstymo rezultatų, priimti sprendimų, remiantis ankstesne informacija ir patirtimi. Anatominį atminties pagrindą sudaro įvairios sudėtingais ryšiais susiję galvos smegenų struktūros: limbinė ir paralimbinė žievės sritys, migdolinis kūnas, Papez‘o ratas, frontalinių ir parietalinių skilčių žievė, ir kt.  Skiriamos įvairios atminties rūšys pagal trukmę ir tipą. Trumpalaikė atmintis trunka sekundėmis-minutėmis ir dar vadinama “darbine atmintimi”, ilgalaikė atmintis tęsiasi nuo kelių minučių iki dešimtmečių ar net visą gyvenimą. Pagrindiniai neuromediatoriai, dalyvaujantys atminties procesuose, yra glutamatas ir acetilcholinas, įtakos taip pat turi serotoninas, noradrenalinas, dopaminas. Ilgalaikės atminties procesai ir mechanizmai yra labai sudėtingi ir ne visi iki galo išaiškinti; svarbus vaidmuo priskiriamas neuropeptidams ir neuromoduliacijai.

Atminties sutrikimų priežastys yra labai įvairios ir skiriasi skirtingo amžiaus grupėse. Vyresniame amžiuje ryškus atminties sutrikimas dažnai pasitaiko sergant demencija. Senėjant visuomenei ir ilgėjant gyvenimo trukmei, sergančiųjų demencija pasaulyje sparčiai daugėja – kas penkerius metus sergančiųjų demencija skaičius padvigubėja. Sergantys demencija sudaro beveik 50 proc. vyresnių nei 85 metai žmonių. Demenciją dažniausiai sukelia Alzheimerio liga (50-60 proc. atvejų) ir galvos smegenų kraujotakos sutrikimai (20-30 proc.), neretai pasitaiko mišri demencija (10-20 proc.), kurios metu būna ir Alzheimerio ligos, ir kraujagyslinės demencijos požymių. Demenciją taip pat gali sukelti galvos smegenų traumos, navikai, kitos neurodegeneracinės ligos, infekciniai susirgimai, metaboliniai sutrikimai.

Būklė, kai atminties pablogėjimas viršija amžinius normatyvus, tačiau nėra kitų demencijos kriterijų, vadinama lengvu kognityviniu sutrikimu (angl. mild cognitive impairment - MCI). Tai plačiausiai vartojamas terminas apibūdinti asmenims, jau turintiems objektyvių bent vienos rūšies kognityvinių sutrikimų (patvirtintų klinikiniais ar neuropsichologiniais testais), tačiau nepriklausomiems kasdieninėje veikloje. Jis nebūtinai reiškia prasidedančią demenciją, nes gali būti susijusi su depresija ar kitomis ligomis. Visgi, šiems pacientams kelis kartus dažniau vystosi Alzheimerio liga (10-15 proc. ligonių per 1 metus).

Persirgtas insultas dažnai sukelia įvairaus laipsnio kognityvinius sutrikimus: izoliuotas kurios nors pažintinės funkcijos sutrikimas po insulto nustatomas 50-75 proc. atvejų; kraujagyslinė demencija per 3 mėnesius atsiranda ~25 proc. ligonių; įvykęs insultas gali pasunkinti kitų demencijų eigą. Nepaisant to, kognityvinių funkcijų sutrikimai po insulto neretai nepagrįstai ignoruojami ir laiku negydomi.

 

Klinikinis atvejis

68 m. vyras pirmą kartą kreipėsi į neurologą prieš 1,5 metų dėl pablogėjusios atminties ir ūžimo galvoje. Liga prasidėjo palaipsniui, be aiškių priežasčių. Prieš 5 metus ligoniui nustatytas padidėjęs kraujo spaudimas (apie 170/100 mmHg), diagnozuota pirminė arterinė hipertenzija ir paskirti priešhipertenziniai vaistai, kuriuos vartojo nereguliariai. Neurologo konsultacijos metu tiriant pacientą neurologinės židininės simptomatikos nebuvo. Atliekant protinės būklės mini testą (MMSE) surinko 26 balus. Tiriant kraują rasta hiperlipidemija (bendras cholesterolis 6,82 mmol/l). Atlikus ekstrakranijinių arterijų ultragarsinį tyrimą, nustatyti hemodinamiškai nereikšmingi ateroskleroziniai pakitimai miego arterijose. Audiogramoje buvo abiejų ausų garsą suvokiančios sistemos pažeidimo požymių. Diagnozuota pirminė arterinė hipertenzija, lėtinė smegenų išemija, lengvas kognityvinis sutrikimas, prasidedanti abipusė klausos nervų neuropatija. Rekomenduota lipidus mažinanti dieta su sumažintu NaCl kiekiu, paskirti AKF inhibitoriai (monoprilis), diuretikai (indapamidas), ginkmedžio ekstraktas ir B grupės vitaminai.

2003 m. vasarą po nervinės įtampos staiga nusilpo kairė ranka, užtirpo kairės veido pusės apatinė dalis. Įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, skubia tvarka hospitalizuotas į neurologijos skyrių. Tiriant objektyviai, rasta kairės rankos parezė (raumenų jėga 3 balai), seklesnė kairė nosies-lūpų raukšlė, paviršinių skausmo ir temperatūros jutimų sumažėjimas kairės veido pusės apatinėje dalyje ir kairėje rankoje, anizorefleksija (sausgyslinių refleksų padidėjimas kairėje rankoje ir kojoje). Antrą ligos parą atlikus galvos kompiuterinę tomografiją, dešiniojo pusrutulio frontoparietalinėje srityje nustatyta 3,4/1,6 cm hipodensinė išeminė zona ir patvirtintas smegenų infarktas. Insulto sunkumas pagal NIH skalę – 8 balai. Nuo pat pirmųjų insulto dienų ligonis ir jo artimieji pastebėjo paryškėjusį atminties sutrikimą, apsunkintą orientaciją vietoje ir laike, padidėjusį nerimastingumą. Stacionare stebėti naktinio sujaudinimo epizodai. Atliekant MMSE surinko 22 balus; 5 žodžių testą – 8 balus (uždelsto atsiminimo metu neatsiminė 2 žodžių).

Ligoniui nuo pirmos insulto dienos paskirtas gydymas aspirinu, lašinėmis infuzijomis, kineziterapija, kairės rankos masažas. Ryškėjančios kognityvinės disfunkcijos korekcijai nuo 4-os ligos dienos pradėtas gydymas pramistaru po 1 tab. (600 mg) 2 kartus per dieną. 8-ą parą išrašytas ir nukreiptas tolesniam reabilitaciniam gydymui, tęsiant aspiriną 150 mg/d, priešhipertenzinius vaistus ir pramistar/6859">pramistarą.

Konsultuojant po 1 mėnesio neurologinė būklė geresnė – visiškai atsistatė rankos parezė, liko veido ir kairės rankos hipestezija, anizorefleksija (3 balai pagal NIH skalę). Kartojant protinės būklės mini tyrimą, surinko 25 balus. Atminties sutrikimas, pasak ligonio ir artimųjų, toliau neprogresavo. Rekomenduota toliau tęsti paskirtą gydymą. Po 3 mėnesių 5 žodžių testą atliko be klaidų (10 balų), MMSE surinko 27 balus. Naktinio sujaudinimo, dezorientacijos epizodai nesikartojo. Neurologiškai liko nežymi anizorefleksija. Funkcinės būklės įvertinimas pagal modifikuotą Rankino skalę – 1 balas. Ligonis savarankiškas, nuolatinė priežiūra nereikalinga.

 

Aptarimas

Šis ligos atvejis įdomus tuo, kad ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas įvyko pacientui su jau iki tol buvusiu lengvu kognityviniu sutrikimu (vyraujant atminties pablogėjimui). Toks MCI variantas neretai yra ikidemencinė Alzheimerio ligos stadija. Nenuostabu, kad prisidėjęs insultas dar labiau pagilino ir paryškino kognityvinį defektą. Jau žinoma, kad neurodegeneraciniai ir kraujagysliniai mechanizmai potencijuoja vienas kito neigiamą poveikį, paankstina patomorfologinių pakitimų galvos smegenyse klinikinį pasireiškimą ir demencijos debiutą. Atsižvelgiant į aptariamojo ligonio kraujagyslinius rizikos veiksnius, iki insulto buvusį kognityvinį sutrikimą (kuris vienok nesiekė demencijos lygio) ir ženklų ankstyvą jo pablogėjimą susirgus insultu, iškilo reali prasidedančios mišrios demencijos rizika. Pavojingiausias demencijos požiūriu laikotarpis po insulto yra pirmieji 3 mėnesiai. Todėl reikėjo nedelsiant imtis priemonių, kurios neleistų ligai progresuoti link demencijos. Pasirinktas gydymas pramiracetamu (pramistar/6859">Pramistar).

Naujos kartos nootropas pramistar/6859">Pramistar priklauso racetamų grupei. Nootropai klinikinėje praktikoje naudojami jau apie 3 dešimtmečius. Jie efektyvūs gydant amneziją, izoliuotus kognityvinius sindromus (afaziją, vaikų dizleksiją), su amžiumi susijusius kognityvinius sutrikimus, demenciją. Kai kurių nootropų efektyvumas įrodytas gydant nekognityvinę patologiją: smegenų kraujotakos sutrikimus, žievinę miokloniją, galvos svaigimą, depresiją, epilepsiją. Jų veikimo mechanizmas siejamas su teigiamu poveikiu neuronų membranoms, neuroplastiniams ir neurometaboliniams procesams, receptorių skaičiaus padidėjimu daugelyje neuromediatorinių sistemų. Galima išskirti bendrą daugeliui nootropų poveikį neuronams (aktyvuoja smegenų kognityvines funkcijas: atmintį, dėmesio koncentraciją, mokymąsi; palengvina adaptaciją ir sutrikusių neurologinių funkcijų atsistatymą) ir poveikį kraujotakai (gerina galvos smegenų perfuziją). pramistar/6859">Pramistar turi kai kurių išskirtinių bruožų: selektyviai veikdamas cholino apykaitą hipokampe jis gerina trumpalaikę atmintį, dėmesį ir koncentraciją, o skatindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę potenciaciją – gerina ilgalaikę atmintį. Be to, pramistar/6859">Pramistar pasižymi lengvu antidepresiniu poveikiu.

Šios pramistar/6859">Pramistar savybės labai praverčia gydant ligonius po patirto galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, galvos smegenų traumos, sergant hipoksine arba metaboline encefalopatija. Dėl įvairiapusiško poveikio pramistar/6859">Pramistar ypač tinka gydyti mišrioms demencijoms ir lengvam kognityviniam sutrikimui. Šiuos pramistar/6859">Pramistar privalumus patvirtina ir aprašytas klinikinis atvejis. Anksti pradėjus gydymą pramistar/6859">Pramistar pavyko stabilizuoti ir pagerinti kognityvines funkcijas. Galbūt tai padėjo išvengti gręsiančios demencijos.

Norėdami patikrinti ir apibendrinti savo klinikinius pastebėjimus, praeitų metų pabaigoje Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centre pradėjome atvirą klinikinį tyrimą, kurio metu ligoniams po įvykusio praeinančio smegenų išemijos priepuolio arba smegenų infarkto pirmuosius 3 mėnesius skiriame pramistar/6859">Pramistar po 600 mg 2 kartus per dieną (kartu su baziniu gydymu antiagregantais ir priešhipertenziniais vaistais, nenaudojant kitų kognityvines funkcijas veikiančių vaistų). Tyrimo tikslai – įvertinti gydymo pramistar/6859">Pramistar po galvos smegenų kraujotakos sutrikimo įtaką neurologinės būklės ir kognityvinių funkcijų dinamikai, neįgalumo laipsniui po 3 mėn., lengvo kognityvinio sutrikimo ir kraujagyslinės demencijos rizikai.