Kosulys – tai besąlyginiu refleksu paremtas apsauginis organizmo atsakas į kvėpavimo takų (nosies ertmės, gerklų, trachėjos, bronchų) dirginimą, siekiant pašalinti iš jų svetimkūnį ar kitokį žalingą dirgiklį. Kosulį gali sukelti ne tik kvėpavimo takų, bet ir krūtinplėvės (pleuros), šiuos organus inervuojančių nervų šaknelių ar paties kvėpavimo centro, esančio galvos smegenyse, dirginimas. Kosint iš kvėpavimo takų kartu su stipriai suspausto oro srove pašalinami įvairūs dirgikliai – dulkės, gleivės, pūliai, skrepliai, mikroorganizmai, kraujo krešuliai ir kt.
Pagal trukmę kosulys skiriamas į ūminį (trunkantį iki 8 savaičių) ir lėtinį (8 sav. arba ilgiau). Ilgiau besitęsiantis kosulys gali būti sunkios ligos požymis, todėl visuomet turėtų būti vertinamas labai rimtai. Lėtinis kosulys sutrikdo miegą, mažina darbingumą, kartais sunkina bendravimą ir blogina gyvenimo kokybę. Labai stiprus kosulys gali refleksiškai išprovokuoti vėmimą, sukelti galvos, krūtinės ląstos skausmą, net šonkaulių lūžimą. Moterų kosulio refleksas yra jautresnis nei vyrų, todėl moterys greičiau „užsikosti“, joms kosulys labiau linkęs virsti lėtiniu.
Kliniškai kosulys skiriamas į:
· sausą, neproduktyvų (jei ligonis nieko neatkosti) ir
· drėgną, produktyvų (atkosima pilkšvai baltų ar skaidrių, gelsvų ar žalsvų pūlingų skreplių).
Pirmosiomis ūminių virusinių infekcijų dienomis dėl kvėpavimo takų uždegimo ir hiperemijos sutrinka bronchų liaukučių veikla, slopinama gleivių gamyba, todėl ligonį vargina sausas neproduktyvus kosulys. Po 4–5 dienų liaukučių veikla suaktyvėja, pradedama gaminti daugiau sekreto, ir kosulys palengvėja. Iš pradžių skrepliai būna pilkšvi, gleivingi, vėliau – gelsvi ar žalsvi, tai rodo prisidėjusią banalinę bakterinę infekciją. Pradėjus atkosėti skreplių, paciento būklė pagerėja, nes drėgnas kosulys lengviau pakeliamas.
Diagnostika
Kosulys nėra liga, o tik kokios nors ligos simptomas, todėl visada reikia išsiaiškinti kosulio priežastį ir tik po to parinkti gydymą. Dažnai kosulio, ypač ūminio, priežastis būna akivaizdi: peršalimas, ūminės infekcijos požymiai, astmos, lėtinio bronchito ar kitos ligos anamnezė. Užtrukęs neaiškios kilmės kosulys, ypač lydimas vadinamųjų aliarmo požymių (sunkėjanti ligonio būklė, ryškėjantis silpnumas, intoksikacija, kūno svorio kritimas, kraujo atkosėjimas ir kt.) verčia įtarti kosulį sukėlusią sunkią ligą – piktybinį naviką (plaučių ar metastazinį), tuberkuliozę ar kt.
Kosulį sukėlusi priežastis (liga) diagnozuojama įvertinus ligonio nusiskundimus ir jų dinamiką, raidą (stabilūs ar progresuoja, sunkėja), anamnezę, objektyvius požymius (auskultacijos, perkusijos, sukusijos). Diagnozei nustatyti ar patikslinti atliekami instrumentiniai ir vaizdo radiologiniai tyrimai: krūtinės ląstos rentgenografija, kompiuterinė tomografija, angiografija, bronchoskopija, mikrobiologiškai ir citologiškai tiriami skrepliai, kvėpavimo takų sekretas.
Priežastys
Dažniausia kosulio priežastis – ūminės ir lėtinės kvėpavimo takų infekcijos.
Ūminis kosulys
Dažniausiai ūminį kosulį sukelia vadinamosios peršalimo ligos. Per 80 proc. jų yra virusinės kilmės, rečiau – bakterinės, sukeltos streptokokų, Hemophilus influenzae, mikoplazmų ir kt. Ūminį kosulį gali sukelti alergija (rinitas, tracheitas, bronchitas), kvėpavimo takų sudirginimas oro teršalais (dulkėmis, dūmais, cheminiais aerozoliais ir kt.), į kvėpavimo takus kvėpuojant ar valgant patekęs svetimkūnis ir kt.
Lėtinis kosulys
Lėtiniu vadinamas ilgiau nei 2 mėnesius trunkantis kosulys. Jį dažniausiai sukelia lėtinės, nepakankamai efektyviai gydomos kvėpavimo organų ligos: bronchų astma, lėtine obstrukcinė plaučių liga, tuberkuliozė, bronchektazės. Ilgai trunkantį kosulį gali sukelti įvairios kitos priežastys: mechaninės (trachėją ar bronchus iš išorės spaudžiantys navikai, padidėjusi skydliaukė, aortos aneurizma ar išsiplėtimas), skrandžio turinio atpylimas į stemplę ir po to į kvėpavimo takus, aukšta diafragmos padėtis dėl pilvaplėvės ertmėje susikaupusio skysčio, meteorizmo, cheminės medžiagos, dirginančios kvėpavimo takus (chloras, acetonas, dulkės, tabako dūmai ir kt.), kvėpavimo takų navikai, širdies ir kraujagyslių ligos, dėl kurių didėja kraujo slėgis plaučiuose ir mažajame kraujo apytakos rate, D vitamino trūkumas ir hipokalcemija, dėl kurių galimas gerklų susiaurėjimas, AKF inhibitorių, beta adrenoblokatorių ar kai kurių kitų vaistų vartojimas, nervų ir psichikos ligos (isterinis kosulys, rijimą kontroliuojančių nervų paralyžius ir kt.).
Gan dažna užsitęsusio kosulio priežastis – rinosinusitas, kai iš sinusų nutekantis uždegiminis sekretas dirgina kvėpavimo takus ir sukelia įkyrų kosulį.
Klinika
Epizodinis sukosėjimas yra normalus reiškinys, padedantis kvėpavimo takams apsivalyti nuo dulkių, gleivių, svetimkūnių. Užsitęsęs kosulys vargina, sutrikdo miegą, poilsį, mažina darbingumą, blogina gyvenimo kokybę. Lėtinis kosulys gali sukelti galvos skausmą, svaigimą, gausų prakaitavimą, nevalingą pasišlapinimą, sunkiais atvejais – šonkaulių lūžimą (dažniau įvyksta osteoporoze sergančioms moterims).
Gydymas
Kosulys yra natūralus apsauginis refleksas, padedantis kvėpavimo takams „apsiginti“ ir išsivalyti nuo patogenų, svetimkūnių, alergenų, cheminių teršalų ir pan. Jei tik įmanoma, kosulio nereikia slopinti: sausą neproduktyvų kosulį stengiamasi „paversti“ drėgnu, produktyviu. Drėgnas kosulys ne tik lengviau pakeliamas, mažiau vargina, bet ir biologiniu požiūriu yra pageidaujamas, nes išvalo kvėpavimo takus ir net gali pašalinti pačią kosulį sukėlusią priežastį, pavyzdžiui, svetimkūnį, alergenus, gleivių sankaupą.
Slopinamas tik sausas, įkyrus, ligonį varginantis kosulys, kurį sukėlusios priežasties nepavyksta ar neįmanoma pašalinti (pavyzdžiui, išoperuoti progresuojančio naviko).
Veiksmingiausias kosulio nuslopinimo būdas – kosulį sukėlusios ligos (astmos, plaučių uždegimo, bronchito ar kt.) išgydymas ar valdymas: sergantiesiems plaučių uždegimu ar tuberkulioze skiriama veiksmingų antibiotikų, astma – inhaliacinių gliukokortikoidų ir bronchodilatatorių ir pan. Kartu su etiotropiniu (priežastiniu) gydymu rekomenduojamos ir simptomiškai kosulį veikiančios priemonės, lengvinančios kosulį, gerinančios atkosėjimą. Pastaraisiais metais atlikti klinikiniai tyrimai įrodė, kad šios simptominės priemonės neturi reikšmingos įtakos kvėpavimo ligų raidai ir trukmei, tačiau jos gali palengvinti subjektyvią paciento būklę, pagerinti savijautą ir gyvenimo kokybę.
Kosuliui palengvinti tradiciškai naudojamos liaudies medicinos priemonės – vaistingųjų žolelių žiedų, sėklų ar šaknų nuovirai, užpilai, ištraukos. Dažniausiai vartojama čiobrelių žolė, šalpusnių, našlaičių (Viola tricolor), didžiažiedžių tubių žiedai. Kosulį slopina ir minkština morkų, ridikų sultys (jei pacientas nealergiškas, geriama su liepų ar pušų medumi), pasaldintos kopūstų sultys, alijošiaus ar česnako ir medaus mišinys. Kosintiems vaikams prieš miegą rekomenduojamos garstyčių vonelės kojoms.
Augalinės kilmės vaistų poveikis kosuliui nėra įrodytas patikimais moksliniais tyrimais, todėl augaliniai preparatai nėra rekomenduojami ekspertų sutarimų (gairių) kaip kosulį raminančios ar lengvinančios priemonės.
Ambroksolis
Dauguma ūminių ir lėtinių (ypač paūmėjusių) kvėpavimo takų ligų, kaip antai ūminis ir lėtinis bronchitas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchų astma, cistinė fibrozė, bronchektazinė liga, tuberkuliozė ir kt., pasireiškia sustiprėjusia bronchų gleivių sekrecija. Pradiniu šių ligų periodu gleivių sekrecija dažniausiai būna nedidelė, vėliau stiprėja, sukeldama kosulį, skrepliavimą, respiracinį diskomfortą.
Subjektyvi ligonio savijauta labai priklauso nuo gleivių klampumo, vadinamojo viskoziteto: jei gleivės skystokos, ligonis jų atkosti lengvai, bendra būklė išlieka nebloga; jei gleivės tirštos ir klampios, ligoniui sunku atkosėti, gleivės kemša kvėpavimo takus, gali sukelti arba pasunkinti jau esančią bronchų obstrukciją. Kvėpavimo takuose besikaupiančios gleivės yra gera terpė patogeniniams mikroorganizmams daugintis, sudaro prielaidas infekcijai progresuoti, komplikacijoms atsirasti, apsunkina gydymą.
Tad, gydant ūmines ar lėtines kvėpavimo organų ligas, svarbus vaidmuo tenka gleivių sekreciją, jų fizikines ir chemines savybes koreguojantiems vaistams.
Šie vaistai:
· skatina arba slopina kvėpavimo takų gleivių gamybą;
· keičia gleivių sudėtį;
· aktyvina gleivių sąveiką su kvėpavimo takų virpamuoju epiteliu, pagerina virpamojo epitelio klirensą, t. y. transportinę – mukociliarinę funkciją.
Vienas plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamų vaistų, veikiančių kvėpavimo takų gleivių funkciją, yra ambroksolis – aštuntasis veiklusis bromheksino metabolitas. Ambroksolis aktyviai veikia kvėpavimo takų gleives, stimuliuoja epitelio mukociliarinį klirensą, skatina uždegiminio sekreto, patogenų, svetimkūnių pasišalinimą iš trachėjos ir bronchų.
Klinikiniai tyrimai ir medicinos praktika įrodo, kad ambroksolis gali reikšmingai pagerinti sergančiųjų ūminėmis ir lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis subjektyvią būklę ir savijautą bei gyvenimo kokybę.
Daugeliu mokslinių klinikinių tyrimų įrodytas ambroksolio veiksmingumas gydant įvairias ligas, pasireiškiančias kvėpavimo takų gleivių hipersekrecija, net ir tokias sunkias, progresuojančias, kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL). Įrodytas ir prevencinis ambroksolio veikimas: pavyzdžiui, nustatyta, kad vartojant šio vaisto galima sumažinti lėtinio bronchito paūmėjimų dažnį.
Įrodytas palankus ambroksolio poveikis sergantiesiems cistine fibroze, bronchų astma ir bronchospazminiu (obstrukciniu) bronchitu, taip pat naujagimių hialino membranų sindromo prevencijai bei gydymui. Nustatytas ambroksolio veiksmingumas kompleksiškai gydant plaučių alveolių proteinozę.
Ambroksolis racionaliai dera su kitais kvėpavimo ligoms gydyti vartojamais vaistais – antibiotikais, imunomoduliatoriais, bronchodilatatoriais, gliukokortikoidais, antialerginiais. Pavyzdžiui, ambroksolio rekomenduojama skirti kartu su antioksidantais pacientams po krūtinės ląstos operacijų, siekiant apsaugoti juos nuo bronchų ir plaučių komplikacijų.
Poveikio mechanizmas
Ambroksolis veikia praktiškai visus svarbiausius kosulio patofiziologijos mechanizmus:
· skystina gleives ir padeda jas pašalinti iš kvėpavimo takų, gerindamas kvėpavimo takų virpamojo epitelio funkciją (mukociliarinį klirensą);
· slopina gleivinės uždegimą (uždegimo mediatorių citokinų, leukotrienų, histamino gamybą ir išskyrimą), pasižymi antioksidaciniu veikimu; slopina Na+ kanalus ir skausmo signalų plitimą jais);
· pagerina antibiotikų patekimą į bronchų ir plaučių audinį;
· gerina plaučių funkciją;
· skatina surfaktanto sintezę;
· sukelia saikingą bronchodilataciją.
Ambroksolis greitai ir veiksmingai palengvina kosulį, veikdamas dvejopu mechanizmu:
- skystindamas kvėpavimo takuose susikaupusias gleives ir skatindamas jų transportą, palengvindamas atkosėjimą;
- sumažina kosulio intensyvumą, pagerina miegą ir paciento gyvenimo kokybę.
Kitaip nei acetilcisteinas, kuris gali netgi sumažinti kai kurių antibakterinių vaistų aktyvumą, ambroksolis gerina antibiotikų patekimą į plaučius, didina antibiotikoterapijos veiksmingumą, sumažina komplikacijų riziką. Unikali ambroksolio savybė yra ta, kad jis padidina antibiotikų kiekį plaučių audinyje ir gleivėse. Klinikiniais tyrimais įrodytas mukokinetinis ir mukolizinis ambroksolio poveikis.
Mukokinetinis poveikis
Eksperimentiškai nustatyta, kad ambroksolis priklausomai nuo dozės reikšmingai padidina anestezuotų triušių ir jūros kiaulyčių bronchų sekreciją ir kvėpavimo takų sekreto kiekį iki 9 val. laikotarpiu po vaisto pavartojimo. Skiriamas į trachėją ambroksolis skatina gleivių glikoproteinų gamybą.
Poveikis kvėpavimo takų virpamajam epiteliui
Nustatyta, kad ambroksolis skatina kvėpavimo takų gleivinės funkcinį aktyvumą, padidina virpamojo epitelio plaukelių virpesių koordinuotų judesių dažnį ir kvėpavimo takuose esančių kietųjų dalelių transporto greitį (pašalinimą).
Poveikis surfaktanto sistemai
Kitus mukolitikus ambroksolis pranoksta didesne terapine platuma. Ambroksolis stimuliuoja plaučių surfaktanto sistemą, todėl sumažėja alveolių ir bronchų gleivinės kibumas, uždegiminiam sekretui sunkiau prikibti prie bronchų sienelių, palengvėja gleivių atkosėjimas ir pašalinimas iš kvėpavimo takų. Įrodyta, kad ambroksolis skatina surfaktanto gamybą II tipo alveolių ląstelėse.
Tyrėjai nurodo, kad padidėjęs surfaktanto kiekis gali būti vienas svarbių apsaugos nuo A tipo gripo viruso infekcijos veiksnių ir šį procesą stimuliuoja ambroksolis.
Antioksidacinis ir uždegimą slopinantis poveikis
Įrodyta, kad ambroksolis: slopina uždegimą ir laisvųjų deguonies radikalų susidarymą, saugo nuo žalingo oksidacinio streso, sukeliamo laisvųjų radikalų, esančių tabako dūmuose, bei uždegiminių ląstelių, kaip antai neutrofilų ir alveolėse esančių makrofagų, poveikio. Ambroksolis apsaugo nuo citotoksinių preparatų (pvz., doksorubicino) sukeliamos lipidų peroksidacijos.
Uždegimą slopinančios ambroksolio savybės buvo nustatytos tyrimais su neutrofilais, makrofagais ir putliosiomis ląstelėmis. Patvirtinta, kad ambroksolis slopina superoksido anijonų ir hipochloro rūgšties (HOCl) sintezę, stabdo pirminių granulių, turinčių elastazės ir mieloperoksidazės, egzocitozę, apsaugo alfa-1 antitripsiną nuo neutrofilų inaktyvacijos, skatina antiproteazę sujungti ir inaktyvuoti elastazę. Tai rodo, kad ambroksolis gali stabdyti netgi LOPL progresavimą. Nustatyta, kad ambroksolio poveikis ryškesnis sunkesne LOPL forma sergantiems pacientams, jiems šis vaistas patikimai labiau atitolino LOPL paūmėjimus ir sumažino paūmėjimų dažnumą. Tai rodo, kad palankus ambroksolio poveikis ryškesnis sunkesne LOPL forma sergantiems, labiau kosintiems ir sunkiau atkosintiems asmenims, palyginti su lengva ligos forma sergančiais pacientais.
Ambroksolis reikšmingai sumažina histamino ir augimo faktoriaus išskyrimą iš žmonių putliųjų ląstelių bei monocitų, esančių plaučiuose, odoje ir žarnyne. Šios ląstelės aktyviai dalyvauja greito tipo padidėjusio jautrumo reakcijų ūminėje fazėje. Histaminas skatina lygiųjų raumenų susitraukimą, kraujagyslių išsiplėtimą ir didina kraujagyslių sienelių laidumą. Ambroksolis mažina bronchų jaudrumą ir spazmą, slopindamas histamino išskyrimą ir leukotrienų (citokinų) sintezę. Įrodytas apsauginis ambroksolio poveikis plaučių ląstelėms.
Galimas net ir saikingas nespecifinis ambroksolio poveikis gripo virusui: eksperimentiniame modelyje su pelėmis šis vaistas slopino gripo viruso dauginimąsi kvėpavimo takų sekrete ir pailgino gripo A virusu užkrėstų pelių išgyvenamumą.
Vietinis skausmą malšinamasis poveikis
Vietinis skausmą malšinamasis ambroksolio poveikis pirmą kartą buvo aprašytas 1977 m., tačiau tik neseniai nustatyta, kad analgezinis ambroksolio veikimas susijęs su neuronų potencialo atidaromų natrio (Na+) kanalų ir skausmo impulsų plitimo slopinimu.
Tyrimais nustatyta, kad ambroksolio pastilės statistiškai patikimai aktyviau slopino gerklės skausmą nei placebas, analgezinis poveikis truko iki 3 val. po suvartojimo.
Vokietijoje atliktas tyrimas parodė, kad ambroksolio sirupas nuo kosulio pasižymi daugeliu palankių efektų, kurie nebūtinai sietini su gleivinę veikiančia medžiaga: mažina kosulio sukeliamą gerklės sudirginimą (43 proc.), atskirų gerklės vietų sudirginimą (15 proc.) ar slopina gerklės skausmą bei peršėjimą (28 proc.).
Saugumas
Ambroksolis klinikinėje praktikoje vartojamas nuo 1973 m. Šio universalaus poveikio vaisto saugumas pagrįstas daugiau 100 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo per 15 tūkst. pacientų.
Gydant ambroksoliu retai pasitaiko nepageidaujamų šalutinių poveikių, o pasitaikantys dažniausiai būna lengvi, kliniškai nereikšmingi: neintensyvus odos bėrimas, lengvas šleikštulys, epigastriumo maudimas, dispepsija.
Ambroksolio saugumas išsamiai tirtas ir pastaraisiais metais. Dažniausiai ambroksolį gerai toleruoja ir suaugusieji, ir vaikai.
Vaisto forma
Lietuvos vaistinėse prekiaujama vienu populiariausių ambroksolio hidrochlorido preparatų Europoje – Flavamed.
Flavamed gaminamas kelių farmacinių formų:
· Flavamed 60 mg vyšnių skonio šnypščiamosios tabletės;
· Flavamed 30 mg įprastinės tabletės;
· Flavamed 30 mg/5 ml sirupas.
Parengė gyd. J. Kastys
Žurnalas „Farmacija ir laikas”
Komentarai