KRAUJAGYSLINĖ DEMENCIJA, JOS PROFILAKTIKA IR GYDYMAS

Kraujagyslinė demencija yra geriausiai suprantama kaip heterogeninis sindromas, o ne kaip atskiras sutrikimas, kurio pagrindinė priežastis yra galvos smegenų kraujagyslių liga. Kraujagyslinė demencija yra antra pagal dažnį demencijos forma po Alzheimerio ligos ir, remiantis daugeliu duomenų, sudaro 10–20 proc. visų demencijos atvejų Šiaurės Amerikoje ir Europoje [1, 2]. Kraujagyslinės demencijos gali išsivystyti po galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, tačiau panašūs protinės veiklos sutrikimai gali pasireikšti ir be insulto, o tiesiog progresuojant smegenų kraujagysliniams pažeidimams. Persirgus insultu pažinimo funkcijų sutrikimas išsivysto 40–50 proc. pacientų, dažniausiai per pirmuosius 3 mėnesius. Todėl šeimos gydytojui svarbu atkreipti dėmesį ne tik į motorikos sutrikimus, koordinacijos sutrikimą, bet ir į insultą patyrusio paciento atmintį, protinius gebėjimus, orientaciją. Visa tai nesunku atlikti įvertinant paciento pažintines funkcijas testais (Trumpasis protinės būklės tyrimas, Penkių žodžių testas, Laikrodžio piešimo užduotis), o radus juose pakitimų, siųsti konsultuoti specialistui.

Rizikos veiksnių mažinimas. Pacientai, kuriems nustatyti pažinimo funkcijų sutrikimai ir galvos smegenų kraujagyslių patologija, turėtų būti reguliariai prižiūrimi ir gydomi dėl kraujagyslinių rizikos veiksnių, ypač arterinės hipertenzijos. Tačiau šios priemonės labiau padeda išvengti demencijos progresavimo, o ne tikėtis eigos pagerėjimo [3, 4]. Pakartotinis insultas dar labiau blogina pažinimo funkcijas ir didina mirtingumo dažnį [5, 6].

Antihipertenziniai vaistai. Nors mažinti arterinį kraujo spaudimą yra rekomenduojama sergantiems arterine hipertenzija ligoniams išeminių komplikacijų profilaktikai, atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai bei metaanalizės pateikia prieštaraujančius duomenis dėl antihipertenzinių vaistų poveikio demencijos eigai. Arterinio kraujo spaudimo ribos nėra specialiai ištirtos sergantiems kraujagysline demencija žmonėms. Taip pat yra manoma, kad stipriai mažinant arterinį kraujo spaudimą gali sutrikti smegenų perfuzija ir taip savo ruožtu pablogėti ligos eiga [7, 8].

Cukrinio diabeto valdymas. Nors nėra pakankamai klinikinių tyrimų ir įrodymų dėl cukrinio diabeto kontrolės  ir kraujagyslinės demencijos eigos, valdyti šią ligą rekomenduojama, siekiant išvengti galimų jos sukeltų komplikacijų.

Statinai. Statinai yra reikšmingi vaistai galvos smegenų ligų profilaktikai tiek cholesterolio koncentracijai mažinti, tiek stabdyti aterosklerozės progresavimui. Tačiau jų poveikis demencijos eigai yra nežinomas. [9]

Antitromboziniai vaistai. Nors įrodytas šių vaistų veiksmingumas pakartotinio insulto prevencijai, nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kurie įrodytų, kad acetilsalicilo rūgštis ar kitas antitrombozinis preparatas būtų veiksmingas kraujagyslinės demencijos profilaktikai ar gydymui [10].

Sveika gyvensena. Yra pakankamai įrodymų, kad keičiamieji gyvensenos veiksniai (rūkymas, alkoholio vartojimas, fizinis aktyvumas, mityba) yra tiesiogiai susiję su pažinimo funkcijomis gyvenimo eigoje, tačiau kartais pamirštama, kad šiuos veiksnius reikia stengtis keisti visų amžiaus grupių žmonėms [11].

Demencijos gydymas

Acetilcholinesterazės inhibitoriai

Yra įrodyta, kad cholinerginis aktyvumas yra sutrikęs ir sergant Alzheimerio liga, ir kraujagysline demencija. Keliuose tyrimuose 24 savaites lygintas donepezilio 5 mg ir 10 mg poveikis pacientams, sergantiems kraujagysline demencija. Nustatyta, kad didesnės dozės grupėje pažinimo funkcijos, klinikinė bei funkcinė būklė pagerėjo labiau [12]. Tačiau reikia išsamesnių tyrimų donepezilio poveikiui gydant kraujagyslinę demenciją įrodyti. Keliuose rivastigmino tyrimuose buvo gauti mišrūs rezultatai [14]. Viename tyrime buvo įrodytas rivastigmino efektyvumas, tačiau pasireiškė nemažai ir šalutinių reiškinių, dėl to pacientai nutraukdavo gydymą. Kituose tyrimuose rivastigmino efektyvumas nebuvo pranašesnis prieš placebo grupes. Nėra tyrimų, kurie įrodytų vieno preparato pranašumą už kitą arba kad vieno preparato keitimas kitu yra veiksmingas. Nors acetilcholinesterazės inhibitoriai nėra patvirtinti sergantiems kraujagysline demencija pacientams, jie yra dažnai skiriami ir sergantiesiems Alzheimerio liga, ir kraujagysline demencija galimai dėl šių ligų panašios patogenezės.

NMDA receptorių antagonistai

Memantinas yra patvirtintas gydyti vidutinei arba sunkiai Alzheimerio ligai. Keli klinikiniai tyrimai lygino memantino 20 mg dozę pacientams, sergantiems vidutine arba sunkia kraujagysline demencija,su placebo grupe [15, 16]. Nors tyrimo trukmės buvo trumpos (28 sav.), nustatytas pažinimo funkcijų pagerėjimas, tačiau kasdienė veikla nepasikeitė. Nors pastebėta, kad vaisto veiksmingumas yra ribotas ir vertinamas kritiškai, šis preparatas sergantiems vidutine arba sunkia kraujagysline demencija pacientams vis tiek yra skiriamas, nes nėra kitų įrodytų gydymo galimybių. Jei tik leidžia finansinės galimybės, memantinas dažnai yra skiriamas kartu su acetilcholinesterazės inhibitoriumi.

Kiti vaistai

Skalsių alkaloidai (nicergolinas), Ginkgo biloba, ksantinoderivatai (pentoksifilinas), piracetamas galimai teigiamai veikia kraujagyslinės demencijos eigą, tačiau dabar jų skirti yra nerekomenduojama.

Išvados

Pacientai, turintys pažinimo funkcijų sutrikimų ir aiškią galvos smegenų kraujagyslių patologiją, turėtų būti reguliariai prižiūrimi ir gydomi dėl kraujagyslinių rizikos veiksnių, ypač hipertenzijos. Tačiau šios priemonės labiau padeda išvengti demencijos progresavimo, o ne palengvinti jos eigą. Įrodyta, kad acetilcholinesterazės inhibitoriai ir/arba memantinas kraujagyslinei demencijai gydyti veiksmingi, tačiau šių įrodymų vaistų skyrimui nepakanka. Vis dėlto tikslinga vartoti šiuos preparatus pacientams, kuriems įtariama kraujagyslinė demencija.

Nėra atliktų tyrimų dėl kraujagyslinės demencijos gydymo trukmės, bet dėl labai retų šalutinių reiškinių gydymas dažniausiai tęsiamas visą gyvenimą. Demencija sergantys pacientai susiduria su elgesio bei nuotaikos sutrikimais. Priklausomai nuo sutrikimo šios būklės turi būti koreguojamos gydytojo psichiatro. Sergantys galutinės stadijos demencija pacientai ir juos prižiūrintys artimieji susiduria su daugeliu fizinių bei socialinių sunkumų. Tik efektyvi paliatyvioji terapija gali pagerinti paciento būklę ir užtikrinti gydymo plano efektyvumą.

Kristina Prūselaitienė, Klaipėdos universitetinė ligoninė

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.7.