+2
-0
+2

Kadangi daugėja insultų, dažnėja ir po insultų atsirandančių demencijų skaičius. Apie kraujagyslines demencijas, jų svarbiausius požymius, profilaktiką bei gydymo galimybes kalbėjomės su Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos neurologu doc. Daliumi JATUŽIU.

 

Kokios dažniausios kraujagyslinės demencijos (KD) priežastys Lietuvos pacientams? Į kokius anamnezės duomenis gydytojas turėtų atkreipti dėmesį?

Kraujagyslinė demencija yra antra pagal dažnį demencijos priežastis, kuri Vakarų šalyse sudaro 8–15 proc. visų demencijų, o Japonijoje – net 22– 35 proc. Be abejo, dažnesnė už KD demenciją yra Alzheimerio ligos (AL) sukelta demencija. Tačiau neretai pasireiškia mišrios demencijos, kai kartu su KD yra ir AL požymių.

Pagrindinė KD priežastis yra insultas, ypač riziką išsivystyti KD didina dauginiai smegenų insultai. Kita vertus, KD išsivystyti gali ir po vieno insulto, jeigu jis įvykęs vadinamojoje strateginėje smegenų vietoje, kuri atsakinga už atmintį ir kitus pažintinius procesus. Taigi pagal priežastį KD nėra vienalytė liga – galima išskirti keletą etiopatogenezinių KD variantų: vieno strateginės lokalizacijos insulto sukelta demencija; multiinfarktinė demencija; demencija, susijusi su smegenų kraujosruvomis; mišri demencija. Demencijos išsivystymą taip pat gali nulemti difuzinis galvos smegenų baltosios medžiagos pažeidimas insultu nesirgusiam pacientui.

Demencija atsiranda daug dažniau, kai yra rizikos veiksnių. Visų pirma, tai amžius: kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė tikimybė, kad išsivystys KD. Nurodoma, kad moterys serga KD dažniau už vyrus. Vienas naujesnių ispanų tyrimų nustatė, kad moterys turi 1,67 karto didesnę tikimybę susirgti KD, palyginti su vyrais.

Įdomūs pastebėjimai, kad depresija yra svarbus demencijos (tiek kraujagyslinės, tiek AL) rizikos veiksnys. Taip pat prie rizikos veiksnių sirgti KD priskiriama arterinė hipertenzija, širdies ligos, miego arterijų aterosklerozė ir cukrinis diabetas.

Taigi į visus šiuos minėtus rizikos veiksnius ir turėtų atkreipti dėmesį gydytojas aiškindamasis paciento anamnezę.

 

Kokie svarbiausi, ankstyviausi požymiai ar simptomai rodo, kad vystosi KD?

 

Vieno išskirtinio ir specifinio simptomo KD apibūdinti nėra. Tuo KD ir skiriasi nuo AL, kurios pirmasis ir svarbiausias simptomas dažniausiai yra atminties sutrikimas. Kaip kalbėjome, pagal ligą sukeliančias priežastis ir mechanizmus KD – įvairialypė liga. Todėl pirmieji simptomai taip pat būna įvairūs. Tai gali būti ir minėtas atminties sutrikimas, tačiau taip pat neretai ankstyvieji KD požymiai yra nuotaikos svyravimai, elgsenos pokyčiai. Besivystant KD, keičiasi žmogaus asmenybė: jis gali tapti piktesnis, irzlesnis, be rimtos priežasties užsiplieskiantis. Vienas iš ankstyvų KD požymių gali būti dezorientacija laiko atžvilgiu, ypač naktį.

Iš kitų simptomų būtina atkreipti dėmesį į motorikos sutrikimus, pvz., sulėtėjimą, sukaustymą, eisenos pokyčius – parkinsonizmą primenančius simptomus. Ligoniams dažnai būna įvairių somatinių negalavimų (galvos svaigimas, nestabili pusiausvyra, galvos skausmai), jiems nustatomi židininiai simptomai, likę po buvusio insulto (insultų).

Žodžiu, pirmieji požymiai gali būti labai įvairūs, o, ligai progresuojant, minėti simptomai ir požymiai gali reikštis kartu ir įvairiais deriniais.

 

Kaip kinta ar blogėja kognityvinės funkcijos vystantis KD? Koks šių atminties sutrikimų patofiziologinis mechanizmas?

 

Ligos eiga taip pat gali būti įvairi. Tačiau, palyginti su AL, KD vis dėlto būdingesnis yra pakopinis ligos progresavimas, kai po tam tikro stabilizacijos laikotarpio pasireiškia gana staigus pažintinių funkcijų pablogėjimas. Tačiau pasitaiko, kad pažintinės funkcijos blogėja tolygiai, palaipsniui. Nors, kaip jau minėjau, tai būtų būdingiau Alzheimerio ligai.

Įtakos pablogėjimams, ypač jeigu ligos progresavimas yra pakopinis, gali turėti įvairūs AKS svyravimai: tiek labai smarkus kraujospūdžio padidėjimas, tiek ir jo sumažėjimas. Pacientui, kurio smegenis maitinančios kraujagyslės yra reikšmingai susiaurėjusios, užsitęsusio kraujospūdžio kritimo epizodo metu atsiranda bendrinė arba lokali smegenų hipoperfuzija, kuri gali paskatinti tiek pažintinių funkcijų blogėjimą, tiek naujų neurologinių židininių sindromų atsiradimą (įvykus dar vienam galvos smegenų fokaliniam pažeidimui dėl nepakankamos smegenų kraujotakos).

Paprastai liga progresuoja lėtai, ir jos pradžią pastebėti nelengva. Galimi ir gana ilgi stabilizacijos periodai, kai po insulto atsiradusi pažintinė disfunkcija gana ilgą laiką išlieka to paties lygio.

Patogeneziniai KD mechanizmai labai įvairūs ir priklauso nuo smegenų pažeidimo vietos. Vienas iš mechanizmų yra tiesioginis pažintiniams procesams svarbių galvos smegenų struktūrų (pvz., hipokampo, gumburo, kampinio vingio) pažeidimas, įvykus vienam ar keliems insultams. Tačiau galimi ir kiti patogeneziniai mechanizmai, pvz., kai, įvykus keliems insultams ne strateginėse galvos smegenų vietose, suyra svarbias smegenų struktūras jungiantys cholinerginiai ar glutamaterginiai laidai. Manoma, kad tam turi reikšmės ir kiti neurotransmiteriai; taigi kitas mechanizmas yra įvairių neurotransmiterių, perduodančių nervinius impulsus sinapsėse, deficitas smegenyse dėl kraujagyslinės kilmės pažeidimų.

KD išsivystymui įtakos turi ir amžiaus nulemti galvos smegenų arterijų pokyčiai. Kaip žinoma, dažnai vyresnio amžiaus žmonių arterijos tampa kietesnės, rigidiškos, ne tokios elastingos. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad padidėjęs arterijų sienelių standumas (kaip su amžiumi susijęs pokytis arba atsiradęs dėl kitų ligų, pvz., arterinės hipertenzijos) taip pat prisideda prie kognityvinių funkcijų blogėjimo.

Šie išvardyti išsivystymo mechanizmai yra bendri ir KD, ir AL. Bet, jeigu KD lygintume su AL, tai KD patogenezėje nėra taip vienareikšmiai nurodoma acetilcholino stoka, kuri laikoma viena iš pagrindinių AL patogenezės grandžių. Aiškinant KD išsivystymą, vadinamoji cholinerginė hipotezė, t.y. acetilcholino (Ach) trūkumas, taip pat turi reikšmės, tačiau yra ir kitos galimos priežastys, t.y. smegenų struktūriniai pažeidimai, arterijų sienelių pokyčiai ir neurotransmiterių disbalansas.

 

Kokios priemonės gali padėti diagnozuoti atminties sutrikimus sergantiesiems KD?

 

Visų pirma, diagnozuojant demenciją reikia ištirti paciento pažintines funkcijas ir pagrįsti jų sutrikimą. Tuomet, nustačius demencijos sindromą, reikia įvertinti, kokios yra demencijos priežastys ar forma. Diagnozuojant demenciją, būtini neuropsichologiniai testai – įvairios skalės, klausimynai, užduotys. Diagnostikos tikslais naudojami Protinės būklės mini tyrimas (angl. Mini-mental state examination, MMSE), Blessed demencijos skalė ar kiti neuropsichologiniai testai. Praktikoje dažnai taikomi Laikrodžio piešimo užduotis ir Penkių žodžių testas. Jie nėra sudėtingi, atliekami gana greitai ir pateikia daug informacijos gydytojui. Šis pažintinių testų kompleksas leidžia pasakyti, ar yra demencija, ar lengvas kognityvinis sutrikimas, ar apskritai nėra pažintinių funkcijų sutrikimo.

Kai pažintinių funkcijų sutrikimas jau nustatytas, demencijos rūšiai ir priežastims išsiaiškinti atliekami kiti tyrimai – kraujagyslių būklės ultragarsinis įvertinimas, galvos smegenų neurovizualiniai tyrimai (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Esant reikalui, atliekami ir širdies ultragarsiniai tyrimai bei kt.

Siūlyčiau nepamiršti, kad, diagnozuojant demenciją, reikia nustatyti ir skydliaukės hormonų koncentraciją kraujyje. Tai vienas iš svarbesnių tyrimų, kadangi skydliaukės hipo- ar hiperfunkcija gali sukelti pseudodemenciją.

 

Ar yra atminties sutrikimų prevencinių priemonių, kurias būtų galima taikyti besivystant KD? Kokios jos? Ar yra tai įrodančių tyrimų?

 

Priemonių KD prevencijai siūloma daug, tuo tarpu tyrimų, įrodančių jų veiksmingumą, stokojama.

KD demencijos profilaktika pirmiausia apima galvos smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktikos priemones: kraujospūdžio koregavimą, glikemijos kontrolę, normalios cholesterolio koncentracijos

palaikymą. Todėl kraujagyslių ligų rizikos veiksnių valdymas – vienas pagrindinių demencijos profilaktikos uždavinių.

Taigi pirmoji užduotis – išvengti insulto, nes tikimybė išsivystyti KD be insulto yra labai maža. KD prevencija apima ir hipertenzijos gydymą, ir hipercholesterolemijos korekciją, ir tinkamą cukrinio diabeto gydymą, taip pat gyvensenos koregavimą. Esant paminėtoms būklėms, mažinti KD riziką galima skiriant tam tikrų vaistų. Pvz., kai kurie hipertenzijai gydyti skirti vaistai pasižymi ne tik kraujospūdį mažinančiu, bet ir neuroprotekciniu ar pažintines funkcijas palaikančiu poveikiu – paminėtini angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB).

Be to, ir neurologijoje auga statinų reikšmė. Be abejonės, statinai koreguoja hiperlipidemiją, tačiau yra naujų tyrimų, kurie rodo, kad, vartojant nedidelėmis dozėmis šios grupės vaistų, rečiau susergama demencija, netgi AL.

Įvykus insultui, svarbios yra visos tiek farmakologinės, tiek nefarmakologinės priemonės, kurios skatina neuroplastiškumą, t.y. sveikų smegenų struktūrų sugebėjimą perimti žuvusiųjų funkciją, taip pat metabolizmą gerinančios priemonės, reabilitacijos procedūros. Visas šias priemones po insulto turėtume skirti kuo anksčiau, per pirmuosius mėnesius.

 

Kiek KD atveju naudingas pramiracetamas?

 

Remiantis farmakologinėmis pramiracetamo savybėmis, šis preparatas yra naudingas, nes tai yra vaistas, kuris gerina smegenų mitybą, metabolizmą ir veikia keletą patogenezės grandžių (veikia tiek ilgalaikę, tiek trumpalaikę atmintį, gerina pažintines funkcijas).

Pramiracetamo (pramistar/6859">Pramistar) poveikis įvairiapusis, tačiau reikėtų išskirti poveikio Ach apykaitai

svarbą. Nors pats pramiracetamas tiesiogiai Ach receptorių nestimuliuoja, tačiau jis išsaugo didesnį kiekį pagrindinės Ach struktūrinės medžiagos – cholino, o esant daugiau cholino neuronuose, daugiau susidaro ir Ach. Tuo aiškinamas vaisto teigiamas poveikis trumpalaikei atminčiai.

Kitas pramiracetamo (pramistar/6859">Pramistar) veikimo aspektas – neuromoduliacija. Šis vaistas gerina neuropeptidinių medžiagų, kurios dalyvauja formuojantis ilgalaikei atminčiai, susidarymą. Todėl jo vartojant galima tikėtis ir ilgalaikės atminties pagerėjimo.

Su šiuo preparatu yra atlikta keletas tyrimų. Jis buvo lygintas su placebu, atliekant įvairius kognityvinius uždavinius. Šioje srityje nemažai yra nuveikę italai, kurie pastebėjo, kad vartojančių pramiracetamo ligonių grupėje, palyginti su pacientų grupe, kuri vartojo placebo, pagerėjo ir trumpalaikė, ir ilgalaikė atmintis, taip pat reikšmingai pagerėjo MMSE balai.

Taip pat buvo atlikti tyrimai, vertinantys pagyvenusių žmonių pažintines funkcijas. Tai buvo atviras tyrimas, kuris nustatė, kad vertinant protinę būklę pagal Blessed atminties skalę vartojančiųjų pramiracetamo grupėje buvo pastebėtas bendras pažintinių funkcijų pagerėjimas.

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose 1999 m. taip pat buvo atliktas atviras pramiracetamo tyrimas, kurio metu tirti ligoniai, kuriuos per pastarąsias 4 sav. buvo ištikęs praeinantis smegenų išemijos priepuolis arba insultas. Buvo vertinta jų neurologinė būklė, pažintinės funkcijos pagal MMSE ir Penkių žodžių testą, bendras pagerėjimas paciento ir jo gydančio gydytojo nuomone, ir skiriamas pramiracetamas, po 600 mg 2 kartus per dieną. Kitų pažintines funkcijas veikiančių vaistų tyrimo laikotarpiu ligoniai nevartojo. Tyrimas tesėsi 3 mėn., gauti rezultatai buvo neblogi: iš 45 tyrime dalyvavusių pacientų tik vienam (2,2 proc.) buvo nustatytas reikšmingas pažintinių funkcijų pablogėjimas iki demencijos lygio. Tuo tarpu pagal kitų autorių epidemiologinius duomenis, per pirmuosius 3 mėn. po insulto KD išsivysto net iki 25 proc. ligonių. Taigi padaryta išvada, kad pramiracetamas (pramistar/6859">Pramistar) prisidėjo prie kognityvinių funkcijų apsaugos.

 

Kokiame ligos etape naudingiausia pradėti vartoti pramiracetamo? Kokia optimali šio vaisto dozė (parai), gydymo trukmė?

 

Be abejonės, vaisto reikia pradėti vartoti kuo anksčiau. Kadangi didžiausias pavojus KD atsirasti yra per pirmuosius 3 mėn. po insulto, tai šiuo laikotarpiu ir būtina imtis visų priemonių ligos išsivystymui užkirsti. Pirmuosius 3–6 mėn. po insulto yra itin svarbios visos farmakologinės ir nefarmakologinės priemonės, apsaugančios, palankančios ir gerinančios pažintinių funkcijų normalizavimą.

Mano nuomone, preparato prasminga skirti iš karto praėjus kelioms dienoms po insulto, kai būklė stabilizuojasi. Tačiau, jeigu dėl kokių nors priežasčių gydymą teko atidėti (pvz., Lietuvoje preparatas nėra kompensuojamas ligoniams, gydomiems stacionare, todėl realiai vaistas dažniausiai pradedamas vartoti tik išvykus iš ligoninės), paskirti pramiracetamo (pramistar/6859">Pramistar) galima ir vėliau. Tačiau, kaip jau minėjau, atidėlioti nėra prasmės. Be to, pramiracetamas dėl savo palankių farmakologinių savybių

gerai dera su įvairiais kraujospūdį veikiančiais vaistais, statinais ar vazoaktyviais preparatais.

Optimali pramiracetamo (pramistar/6859">Pramistar) dozė – 600 mg 2 kartus per parą. Būtent tokia dozė buvo vertinta atliekant klinikinius tyrimus, todėl mažinti jos tikrai neverta. Skirdami mažesnę vaisto dozę, negalime turėti jokių vaisto veiksmingumo ir apskritai poveikio garantijų, nes, kaip jau minėjau, tyrimai vyko būtent skiriant 1200 mg paros dozę. Gydymą reikėtų tęsti ne mažiau kaip 3 mėn.

 

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

 

 

 

Mitybos svarba senyvo amžiaus pacientams, patyrusiems insultą

 

 

Dėl įvairių biologinių bei fiziologinių pokyčių, vykstančių senstant, ir dėl gretutinių ligų vyresnio

amžiaus žmonėms iškyla nepakankamos mitybos rizika. Daugiau nei 90 proc. insultą patyrusių pacientų yra vyresni nei 65 m. amžiaus, todėl po insulto          jiems atsiranda papildomų maitinimosi problemų.

Norvegijos mokslininkai apžvelgė naujausius tyrimus, siekdami įvertinti, kokią įtaką turi mityba pacientų būklei, gydymo ligoninėje trukmei, infekcijų dažniui, gyvenimo kokybei ir mirtingumui.

Tyrimų duomenimis, 8–35 proc. insultą patyrusių ligonių mityba yra nepakankama, ją vertinant vienas svarbiausių žymenų yra kūno masės indeksas. Nepakankamos mitybos riziką didina disfagija, kuri pasitaiko 80 proc. pacientų po insulto, dėl to jie ilgiau gydomi ligoninėje, blogėja jų funkcinė būklė ir išgyvenamumas. Anksti pradėjus maitinti pro nazogastrinį zondą, pneumonijos rizika nepadidėja, o išgyvenamumas po 6 mėn. pagerėja.

Vartojami maisto papildai (baltymai, energijos teikiančios medžiagos) pagerina mitybą ir išgyvenamumą.

Taigi insulto baigtį galima pagerinti užtikrinus pakankamą maitinimą, tačiau būtinas kvalifikuotas paciento mitybos stebėjimas.

 

Parengė gyd. Milda Dambrauskienė

Kauno medicinos universitetas