+3
-1
+2
Kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai

 Kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai – tai bet kokie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sukelti ar su jais susiję kognityviniai sutrikimai. Taigi šis neseniai apibrėžtas terminas apima ne tik įprastai diagnozuojamą kraujagyslinę demenciją (KD), bet ir lengvą kraujagyslinį kognityvinį sutrikimą (kLKS) bei „mišrius“ kognityvinius sutrikimus, kai kraujagysliniai galvos smegenų pažeidimai egzistuoja kartu su kitomis ligomis (pvz., neurodegeneracinėmis, tokiomis kaip Alzheimerio liga). Siekiant pagerinti kraujagys­linių kognityvinių sutrikimų diagnostiką, neseniai buvo publikuoti atnaujinti diagnos­tiniai kriterijai, kurie pateikiami straipsnyje. Taip pat aptariamos pastaruoju metu vis daugiau dėmesio sulaukiančios kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų prevencijos ir gy­dymo priemonės.

 

 

Įvadas

Demencija – tai klinikinis sindromas, pasi­reiškiantis kasdienę veiklą sutrikdančiu anks­čiau buvusių normalių kognityvinių funkcijų pablogėjimu [1]. Kadangi demencija dažniau serga vyresnio amžiaus asmenys, ilgėjant vidu­tinei gyvenimo trukmei, jos paplitimas vis didė­ja. Išsivysčiusiose šalyse tarp vyresnių nei 65 m. amžiaus gyventojų jis siekia 5–10 proc. [1, 2]. De­mencija sutrikdo kasdienę paciento veiklą ir sa­varankiškumą, todėl tai tampa vis didesne socia­line ir ekonomine našta visuomenei [1]. Siekiant ją sumažinti, demencijos priežasčių ir patogene­zės tyrimams bei galimų gydymo būdų paieškai skiriami vis didesni resursai.

Demencijos sindromą sukelti gali daugelis skirtingų ligų. Pastaruoju metu vis daugiau dė­mesio skiriama galvos smegenų kraujotakos su­trikimų reikšmei kognityvinių sutrikimų patoge­nezėje.

Didžiausias dėmesys šioje srityje tradiciškai buvo skiriamas po insulto išsivystančiai demen­cijai. Nustatyta, kad ji pasireiškia trečdaliui in­sultą patyrusių pacientų [3, 4]. Vis dėlto krau­jagyslinę demenciją sukelti gali ir kiti galvos smegenų kraujotakos sutrikimai. Tai gali būti ne tik vienas strateginis galvos smegenų infarktas, bet ir daugybiniai smulkūs galvos smegenų in­farktai (multiinfarktinė demencija) ar smulkių­jų galvos smegenų kraujagyslių ligos [5]. Taip apibrėžiama kraujagyslinė demencija yra antra pagal dažnį demencijos priežastis po Alzheime­rio ligos ir sudaro 15–20 proc. visų demencijos atvejų [1, 6].

Vis dėlto panašu, kad net ir tokie skaičiai nepakankamai atspindi kraujagyslinių rizikos veiksnių reikšmę kognityvinių sutrikimų vysty­muisi. Visų pirma, vertinant tik „grynos“ krau­jagyslinės demencijos dažnį, neatkreipiamas dėmesys į mišrias patologijas. Daugeliu atvejų net tiems ir pacientams, kuriems diagnozuota Alzheimerio liga ar kitos neurodegeneracinės li­gos, kartu nustatoma ir kraujagyslinių ligų bei jų rizikos veiksnių. Didelės apimties autopsijų tyrimuose „mišrios“ demencijos dažnis svyruoja nuo 5 proc. net iki 44 proc. Dar didesniam pa­cientų skaičiui kraujagysliniams sutrikimams būdingi pakitimai nustatomi atliekant neurovi­zualinius tyrimus [7, 8]. Be to, vertinant vien de­menciją, neatkreipiamas dėmesys į likusį kogni­tyvinių sutrikimų spektrą – lengvo kognityvinio sutrikimo atvejus. Pavyzdžiui, po insulto tam tikro laipsnio kognityviniai sutrikimai pasireiš­kia net iki 80 proc. pacientų, tačiau tik mažiau nei pusė iš šių atvejų siekia demencijos laipsnį [3, 4, 9].

Neseniai apibrėžtas terminas „kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai“ išplėtė supratimą apie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų reikšmę kognityvinėms funkcijoms. Kraujagysliniais ko­gnityviniais sutrikimais pastaruoju metu siūlo­ma vadinti bet kokius kognityvinius sutrikimus, kurių vystymuisi turi reikšmės kraujagysliniai veiksniai. Taigi šis terminas ne tik apima plates­nį kognityvinių sutrikimų spektrą (nuo lengvo kognityvinio sutrikimo iki demencijos), tačiau ir įtraukiamos „mišrios“ patologijos, kai prie ko­gnityvinių sutrikimų pasireiškimo ir progresavi­mo prisideda tiek kraujagysliniai veiksniai, tiek kitos ligos [2, 10].

Kraujagysliniai rizikos veiksniai gali būti kon­troliuojami įvairiomis medikamentinėmis ir gy­venimo būdo korekcijos priemonėmis. Tam, kad būtų tinkamai įvertinta tokių intervencijų nauda ir reikalingumas, reikia standartizuotos krauja­gyslinių kognityvinių sutrikimų diagnostikos ir gydymo. Straipsnyje pateikiama pastaruoju metu užsienio literatūroje publikuotų rekomendacijų ir straipsnių šia tema apžvalga.

Diagnostika

Neuropsichologinis ištyrimas

Kognityvinių sutrikimų diagnostika remiasi pakitimų nustatymu neuropsichologinio ištyri­mo metu. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų su­keltų kognityvinių sutrikimų pobūdis skiriasi nuo pakitimų, pasireiškiančių neurodegeneraci­nių ligų metu. Šiuo atveju atminties pablogėjimas nėra toks ryškus, kaip sergant Alzheimerio liga. Be to, vyrauja sutrikimai atliekant ne uždelsto at­siminimo, o informacijos įsiminimo užduotis [6, 10]. Itin ryškūs kraujagyslinių kognityvinių sutri­kimų atveju yra vykdomųjų funkcijų (tokių kaip planavimas, informacijos apdorojimas, abstrakci­jos ir pan.) sutrikimai [6, 10, 11].

Dėl šių priežasčių pacientų ištyrimui nėra itin tinkami įprastai naudojami klausimynai. Pavyz­džiui, protinės būklės mini tyrimo metu vykdo­mosios funkcijos beveik nevertinamos, o 3 žodžių atidėto atsiminimo užduotis gali būti per lengva ir neatskleisti atminties pablogėjimo, kuris krau­jagyslinių kognityvinių sutrikimų atveju yra ga­na subtilus [6, 10]. Norint pakankamai išsamiai įvertinti pakitimus, rekomenduojama ištirti bent 4 kognityvinių funkcijų domenus: vykdomąsias funkcijas/dėmesį, atmintį, kalbą ir vizuospaciali­nes funkcijas [2, 12].

Amerikos širdies asociacija kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų įvertinimui pasiūlė 3 protokolus: 60 ir 30 minučių trukmės protokolus, skirtus išsamiai įvertinti klinikinių tyrimų metu, bei 5 minučių protokolą, skirtą taikyti kasdieni­nėje praktikoje. Į 5 minučių trukmės protokolą įtrauktos šios Monrealio kognityvinio vertinimo (MoCA) užduotys:

  • Greitas ir atidėtas atsiminimas (5 žodžiai);
  • Foneminis sklandumas (žodžių sąrašo iš 1 raidės generavimas);
  • Orientacija (6 klausimai).

Šis protokolas patogus ne tik savo trukme, bet ir tuo, kad įvertinimą atlikti galima telefonu. Tai ypač svarbu insultą patyrusiems pacientams, kurie dėl sunkios bendros būklės dažnai negali atvykti į sveikatos priežiūros įstaigą [3, 10].

Neurovizualiniai tyrimai

Norint diagnozuoti kraujagyslinius kogni­tyvinius sutrikimus, atliekant neurovizualinius tyrimus reikia nustatyti galvos smegenų kraujo­takos sutrikimams būdingus pokyčius [2]. Nors svarbiausias demencijų diagnostikoje lieka klinikinis įvertinimas, visuomet rekomen­duojama atlikti ir neurovizualinį tyrimą. Pavyz­džiui, Olandijoje atlikto tyrimo metu apskaičiuo­ta, kad, įvertinus galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos [MRT) duomenis, dia­gnozė buvo pakeista beveik 24 proc. demencija sergančių pacientų. Daugiau nei pusę šių atvejų sudarė būtent pokyčiai dėl kraujagyslinių veiks­nių įvertinimo [13].

Kadangi kompiuterinėje tomografijoje mato­mi tik stambūs pakitimai, rekomenduojama rink­tis galvos smegenų MRT taikant T1, T2, fluid-atte­nuated inversion recovery (FLAIR) ir gradient-echo režimus. Pastarasis iš jų būtinas norint aptikti mikrohemoragijas [10].

Reikia įvertinti tiek neurodegeneracinėms ligoms, tiek kraujotakos sutrikimams būdingus pokyčius. Pageidautina įvertinti ne tik infarkto zonas bei hemoragijas, bet ir atrofiją (ypač media­linių smilkininės skilties struktūrų) bei baltosios medžiagos pokyčius [10, 14].

Diagnostiniai kriterijai

2011 m. Amerikos širdies asociacija pasiūlė naujus kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų diagnostinius kriterijus. Remiantis jais, krauja­gysliniais kognityviniais sutrikimais siūloma vadinti bet kokius galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sukeltus ar su jais susijusius kognity­vinius sutrikimus [2, 10].

Remiantis šiais kriterijais, pagal sutrikimų sunkumą kognityviniai sutrikimai skiriami į len­gvą kognityvinį sutrikimą (kraujagyslinis len­gvas kognityvinis sutrikimas, kLKS) ir demenciją (kraujagyslinė demencija, KD). Pagal kognity­vinių sutrikimų pobūdį kraujagysliniai LKS dar skirstomi į 4 tipus, tai: amnezinis, amnezinis kar­tu su kito domeno sutrikimu, neamnezinis vieno domeno sutrikimas bei neamnezinis keleto do­menų sutrikimas [2].

Pagal patologijos „grynumą“ kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai skiriami į tikėtinus (kai egzistuoja aiškus ryšys tarp kognityvinių su­trikimų ir kraujagyslinės patologijos, vertinant pagal susirgimo pradžios laiką arba sunkumą) ir galimus (kai informacijos nepakanka, egzis­tuoja kitos ligos, galinčios bloginti kognityvines funkcijas, ar ryšys tarp kognityvinių sutrikimų kraujagyslinės patologijos nėra visai aiškus) (1 lentelė) [2, 12].

Kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai

Nors šie kriterijai kol kas nėra visuotinai pri­imti, jų taikymas ne tik būtų naudingas standar­tizuojant kognityvinių sutrikimų diagnostiką, bet ir padėtų išvengti nepakankamo kraujagys­linių veiksnių reikšmės įvertinimo jų patogene­zėje.

Autorius:

Gyd. rez. Eglė AUDRONYTĖ
VUL SK Neurologijos centras, VU Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika

Šaltinis: NERVŲ IR PSICHIKOS LIGOS,2015 m. Nr. 2 (69)