Kraujavimo iš varikozinių mazgų gydymo principai

Įvadas

Diagnozavus kepenų cirozę, varikozinis stem­plės venų išsiplėtimas nustatomas 30 proc. ligonių, o esant dekompensuotai cirozei – 60 proc. ir daž­niau. Gastroezofaginis kraujavimas yra viena daž­niausių portinės hipertenzijos komplikacijų. Daž­niausiai kraujuoja stemplės venos, rečiau – plono­sios dvylikapirštės žarnos ar pradinės tuščiosios žarnos dalies ir hemorojinės venos. Tiesa, gastro­ezofaginis varikozinis kraujavimas yra dažniausias viršutinės virškinimo trakto dalies kraujavimo atve­jis – sudaro apie 70 proc. tokių kraujavimų. Per pir­muosius metus, nustačius varikozinį stemplės venų išsiplėtimą, kraujuoja 12–30 proc. ligonių. Karto­tiniai ankstyvi ar vėlyvi kraujavimai būna taip pat apie 70 proc. atvejų (1).

Kraujavimo iš varikozinių mazgų rizika

Dėl cirozės atsiradęs aktyvus kraujavimas iš virškinimo trakto trečdalį atvejų baigiasi mirtimi.

Aktyvaus kraujavimo baigtis priklauso nuo krau­javimo kontrolės, komplikacijų gydymo ir preven­cijos.

Skiriamos 2 varikozinio kraujavimo fazės: ūmi ir vėlyva. Vėlyvosios fazės metu yra didelė pakar­totinio kraujavimo rizika (2). Ūmi fazė praside­da aktyviu kraujavimu. Tik apie 50 proc. pacien­tų kraujavimas sustoja savaime. Pacientams, ku­riems pagal Child klasifikaciją nustatytas C kla­sės kepenų funkcijos nepakankamumas, sponta­ninė hemostazė yra ypač mažai tikėtina (3). Be to, portinio spaudimo padidėjimas >20 mmHg yra susijęs su didesne pakartotinio kraujavimo rizi­ka (4). Aktyvi infekcija taip pat didina šią riziką, be to, yra susijusi su daugybiniu organų funkci­jos nepakankamumu.

Pasibaigus kraujavimui, per 6 savaites pa­kartotinio kraujavimo rizika išlieka padidėjusi. Ypač didelė ji yra per pirmąsias 48–72 val. Dau­giau nei 50 proc. pakartotinio kraujavimo atve­jų nustatoma per pirmąsias 10 dienų po buvusio kraujavimo (5).

Ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizikos veiks­niai: 1. Amžius >60 metų. 2. Inkstų funkcijos nepakankamumas. 3. Platūs varikoziniai mazgai. 4. Itin aktyvus pirmas kraujavimo epizodas (hemo­globino kiekio sumažėjimas <80 g/l) (5).

Pakartotinio kraujavimo ir mirties rizika pacien­tams, kurie po pirmojo kraujavimo išgyveno 6 sa­vaites, yra tokia pati, kaip ir nekraujavusiems paci­entams. Vienų metų išgyvenamumo prognozė pa­cientams, kurie po kraujavimo išgyveno 2 savaites, yra 52 proc. (2). Esant aktyviam kraujavimui iš va­rikozinių mazgų, mirtingumas per 3 dienas siekia 15–20 proc. (6).

Kraujavimo stabdymas

Gydymo tikslai: ·Koreguoti hipovolemiją, stabilizuoti hemodina­miką. ·Kuo greičiau sustabdyti kraujavimą. ·Užkirsti kelią ankstyvam kartotiniam kraujavi­mui. ·Užkirsti kelią su kraujavimu susijusioms kom­plikacijoms. ·Koreguoti kepenų funkcijos sutrikimus.

Hemodinamikos stabilizavimas. Turi būti grą­žintas netekto kraujo kiekis, esant reikalui, atlie­kama krešumo faktorių transfuzija. Per pirmas 48 val. gali sumažėti trombocitų. Jei tromboci­topenija <50 000/mm3, tuomet indikuotina trombo­citų masės transfuzija. Atliekant kraujo komponentų transfuzijas, atkuriant hipovolemiją, svarbu stebėti skysčių balansą, nes esant jų perkrovai, didėja porti­nis spaudimas ir pakartotinio kraujavimo rizika (7). Pacientams, kuriems skiriami dideli kiekiai kraujo komponentų transfuzijų, turėtų būti stebimas joni­zuoto kalcio kiekis kraujyje (kadangi citratai suriša jonizuotą kalcį) ir trombocitopenijos.

Rekombinantinis VIIa faktorius. Kai kuriems pacientams, ypač tiems, kuriems yra skysčių perkrova, kraujavimui stabdyti skiriamos šviežiai šaldytos plazmos gali nepakakti. Atliktuose nedi­delės apimties klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad tokiems pacientams rekombinantinis VIIa fak­torius padidina serumo protrombino kiekį (8–14). Remiantis 2 atliktų atsitiktinės imties klinikinių tyrimų duomenimis bei 1 metaanalize, nustatyta, kad rekombinantis VIIa faktorius nėra pakankamai efektyvus stabdant aktyvų kraujavimą iš varikozi­nių mazgų (14–16).

Medikamentinis gydymas. Prieš atliekant endo­skopinį tyrimą, gali būti taikomas gydymas vais­tais. Skiriama vazopresino derinio su nitroglicerinu, terlipresino, somatostatino ar oktreotido. Šie vais­tai stabdo ūminį kraujavimą ir sudaro palankesnes sąlygas atlikti endoskopinį tyrimą ir skleroterapiją.

Intraveninis vazopresinas (0,4 vieneto boliuso, tęsiant 0,4–1 vnt./min. palaikomąją infuziją) suke­lia tiesioginį mezenterinių arteriolių vazokonstrik­cinį poveikį, sumažina veninio kraujo pritekėjimą į vartų veną ir taip sumažina portinį spaudimą (17). Daugelio klinikinių tyrimų metu analizuotas vazo­presino efektyvumas kontroliuojant aktyvų krauja­vimą. Skiriant vazopresiną, pradinė hemostazė pa­siekiama 60–80 proc. kraujuojančių pacientų, tačiau jis nesumažina pakartotinio kraujavimo ir mirties ri­zikos (18). Be to, sukeldamas ekstrasplanchninę va­zokonstrikciją, gali lemti miokardo, galvos smege­nų, žarnyno, galūnių išemiją. Dėl šių priežasčių vazo­presinas vartojamas ypač retai. Jei tam tikrais atvejais vazopresino skyrimas yra būtinas, jį rekomenduoja­ma derinti su nitroglicerinu (10–50 μg/min.) – tuo­met vazopresinas sukelia hipotenziją vartų venos sistemoje, o nitroglicerinas sumažina jo sisteminį hemodinaminį poveikį (19–22).

Terlipresinas yra sintetinis vazopresino analo­gas. Pradinė dozė yra 2 mg i/v, kas 4 val. stebimas jo poveikis. Nustojus kraujavimui, dozė gali būti mažinama iki 1 mg i/v. Šio preparato efektyvumas vertintas 20 klinikinių tyrimų (18). Atliktoje meta­analizėje nustatyta, kad terlipresinas statistiškai pa­tikimai efektyviau nei placebas sumažina mirtingu­mo riziką kraujuojantiems pacientams (RR 0,66; 95 proc. PI 0,49–0,88) (18).

Terlipresinas yra sintetinis vazopresino analogas. Jį galima skirti pakartotinėmis injekcijomis. Terli­presino pradedama skirti nuo 2 mg dozės i/v kas 4 val., o sustojus kraujavimui, jo dozė mažinama kas 4 val. po 1 mg/val. Tyrimuose, kuriuose lygintas ter­lipresino, somatostatino, oktreotido ir endoskopinio gydymo efektyvumas gydant aktyvų kraujavimą, nustatyta, kad, palyginti terlipresino ir oktreotido poveikį hemodinamiškai stabiliems ciroze sergan­tiems pacientams, terlipresino poveikis hemodina­mikai buvo pastovesnis nei oktreotido.

Somatostatinas ir jo analogai. Somatostatinas slopina vazodilatacinių hormonų, tokių kaip gliuka­gonas, išsiskyrimą ir tokiu būdu sukelia splanchninę vazodilataciją, sumažina kraujo pritekėjimą į vartų veną (23). Jo skilimo pusperiodis yra labai trumpas, skyla per 1 min. po boliuso infuzijos.

Oktreotidas yra ilgo veikimo somatostatino ana­logas. Jis skiriamas 50 μg boliusu, toliau tęsiant in­fuziją 50 μg/val. greičiu 3–5 dienas.

Didesnės oktreotido dozės nepadidina hipotenzi­nio poveikio vartų venoje, tačiau gali padidinti sis­teminį veninį spaudimą. Optimali gydymo trukmė nėra aiški, nors daugumoje atliktų klinikinių tyrimų jis buvo skiriamas 5 dienas.

Buvo atlikti klinikiniai tyrimai, kuriuose lygintas somatostatino ir skleroterapijos efektyvumas stab­dant kraujavimą (24–27). Nustatyta, kad sklerote­rapija nėra efektyvesnė už somatostatiną ar oktreo­tidą (24). Buvo atliktas atsitiktinės imties tyrimas, kuriame dalyvavo 70 pacientų su aktyviu kraujavi­mu iš virškinimo trakto. Pacientams buvo skirta so­matostatino ar taikoma skleroterapija (25). Pradinė hemostazė (80 ir 83 proc.), ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizika (25 ir 17 proc.) ir mirtingumo ri­zika (29 ir 23 proc.) abiejose tiriamųjų grupėse sta­tistiškai patikimai nesiskyrė.

Tačiau, atliktų tyrimų duomenimis, taikant abu šiuos gydymo būdus, sumažėja pakartotinio krauja­vimo tikimybė, pagerėja išgyvenamumas (28–30). Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 100 aktyviai kraujuojančių pacientų, buvo skiriamas kombinuo­tas gydymas skleroterapija bei somatostatinu. Nu­statyta, kad kombinuota terapija buvo efektyvesnė kontroliuojant aktyvų kraujavimą (92 ir 76 proc.) ir mažinant ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizi­ką (93 ir 76 proc.).

Somatostatinas ir endoskopinis mazgų ligavi­mas. Buvo atlikta keletas tyrimų, kurių metu ver­tintas kombinuotos terapijos efektyvumas, skiriant medikamentinį gydymą ir varikozinių mazgų liga­vimą (31, 32). Atliktų tyrimų duomenimis, kombi­nuota terapija yra efektyvesnė, nei vien tik endosko­pinis mazgų ligavimas (31, 32). Tiesa, įtakos mir­tingumui šis gydymas neturėjo.

Endoskopinis gydymas. Endoskopija yra ir diagnos­tinė, ir gydomoji procedūra esant kraujavimui iš virški­nimo trakto. Endoskopinis gydymas gali būti taiko­mas dvejopai – atliekant skleroterapiją arba liguo­jant varikozinius mazgus.

Skleroterapijos metu į varikozinį mazgą injek­cine adata suleidžiamas sklerozantas.

Liguojant varikozinius mazgus, ant varikozinio mazgo užveržiamas elastinis žiedas.

Balioninė tamponada. Tai geras būdas trumpalai­kei hemostazei. Atliktų tyrimų metu nustatyta, kad stabdant kraujavimą balionine tamponada, pradinė hemostazė pasiekiama 30–90 proc. pacientų (32– 37). Efektyvumas priklauso nuo pacientų parinki­mo šiam gydymui taikyti, taikomo medikamentinio gydymo ir personalo patirties. Balioninė tamponada dažniausia būna nesėkminga pacientams, kuriems medikamentinis gydymas yra neefektyvus, nustaty­tas ankstyvas pakartotinis kraujavimas. Balioninei tamponadai naudojami Sengstaken-Blakemore arba Minesotos zondai. Jie įvedami į stemplę griežtai lai­kantis protokole aprašytų taisyklių.

Viena pagrindinių problemų taikant balioninę tamponadą yra didelė pakartotinio kraujavimo rizi­ka atleidus balioną. Taip pat viena komplikacijų, ga­linčių sukelti mirtį, yra stemplės plyšimas.

Atliktų tyrimų duomenimis, kraujavimą stab­dant balionine tamponada, komplikacijų pasireiškė 14 proc. pacientų. Dažniausia tai buvo atvejai, kai zondą vedė mažai patyręs personalas (33). Be to, zon­das turi būti atsargiai vedamas pacientams, kuriems diagnozuotas kvėpavimo funkcijos nepakankamu­mas, širdies aritmijos, stemplinės angos išvarža (38).

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS). Atlikti klinikiniai tyrimai su akty­viai kraujuojančiais iš varikozinių mazgų pacien­tais, kuriems endoskopinis gydymas buvo neefek­tyvus (kraujavimas pasikartojo per pirmas 72 val.), o chirurginis gydymas kontraindikuotinas dėl gretu­tinių būklių (sepsio, komos, pneumonijos, dauginio organų funkcijos nepakankamumo, inkstų funkcijos nepakankamumo, kitų sunkių gretutinių patologijų) (39). Šiems pacientams buvo atlikta balioninė tam­ponada ir per 12 val. suformuotas transjugulinis in­trahepatinis portosisteminis šuntas. Hemostazė pa­siekta 90 proc. pacientų, 63 proc. pacientų, kuriems nebuvo kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, nu­statytas 30 dienų išgyvenamumas, 30 dienų išgyve­namumas – 90 proc.

Kraujavimo iš varikozinių mazgų gydymo principai

Angiografijos metu suformuojamas mažo rezis­tentiškumo kanalas tarp hepatinės venos ir intrahe­patinės vartų venos dalies (dažniausiai dešinės ša­kos). Suformuotas šuntas leidžia kraujui grįžti į sis­teminę kraujotaką. Jis funkcionuoja taip pat kaip chirurginės operacijos metu suformuoti portokava­liniai šuntai šonas į šoną.

Chirurginis gydymas. Jei kraujavimas po en­doskopinio stabdymo nesiliauja arba jei po 24 val. kontroline gastroskopija nustatomas ankstyvas kar­totinis kraujavimas, atliekama antroji endoskopinė kraujavimo stabdymo procedūra. Ligoniai, kuriems kraujavimas nesiliauja ar kartojasi, gydomi chirur­giniais būdais. Chirurginiam gydymui taikomos šuntinės ir nešuntinės operacijos. Šuntinių operaci­jų metu suformuojamai portokavaliniai, splenore­naliniai šuntai. Nešuntinių operacijų metu gali būti atliekamas stemplės pjūvis, liguojami kraujuojan­tys varikoziniai mazgai ir stemplė vėl užsiuvama. Arba gali būti atliekama gastroezofaginės jungties devaskuliarizacija.

Komplikacijų gydymas ir profilaktika

Komplikacijos, susijusios su kraujavimu ar jo gydymu, daro įtaką pacientų mirtingumui (40). Hemostazė dažniausiai yra pasiekiama, tačiau kyla su kraujavimu susijusių komplikacijų. Pagrindinės komplikacijos, galinčios sukelti mirtį, yra aspiracija, pneumonija, sepsis, paūmėjęs lėtinis inkstų funkci­jos nepakankamumas, hepatinė encefalopatija, inks­tų funkcijos nepakankamumas (3, 40, 41).

Aspiravimas. Daug kraujuojantiems pacientams rekomenduojama endotrachėjinė intubacija (42). Tie­sa, nėra aišku, ar ji apsaugo nuo aspiracinės pneumo­nijos. Vieno atlikto klinikinio tyrimo duomenimis, rizika gali net padidėti (43). Sprendimas priklauso nuo gydytojo. Endotrachėjinė intubacija, esant he­matemezei, prieš endoskopiją palengvina endosko­pinę procedūrą, ypač jei pacientas yra intoksikuo­tas, ažituotas.

Ar nazogastrinio zondo įvedimas apsaugo nuo aspiracijos, taip pat nėra įrodyta. Žinoma, kad zon­das užtikrina skrandžio dekompresiją ir palengvi­na kraujo pašalinimą endoskopi- jos metu. Infekcijos ir antibiotikų var- tojimas. Bakterinės infekcijos nu- statomos 20 proc. ciroze sergan- čių pacientų, kurie stacionarizuo- jami dėl kraujavimo. Daugiau nei 50 proc. pacientų infekcija atsi- randa jau stacionare (44). Šiems pacientams yra padidėjusi mirties rizika (44). Dažniausiai nustatomos infek- cijos: šlapimo takų (apie 12–29 proc.), spontaninis bakterinis pe- ritonitas (7–23 proc.), kvėpavimo takų (6–10 proc.) ir pirminė bak- teremija (4–11 proc.). Daugumos atliktų klinikinių tyrimų duomenimis, skiriant pro- filaktinį antibakterinį gydymą pa- cientams, sergantiems kepenų ci- roze, sumažinama bakterinių in- fekcijų ir mirtingumo rizika (45– 48). Antibiotikai taip pat sumažina pakartotinio kraujavimo tikimybę pacientams, kurie stacionarizuoti dėl kraujavimo iš stemplės vari- kozinių mazgų (49). Tačiau optimalaus sprendimo, kuriems pacien- tams, kiek ilgai ir kokį antibakterinį gydymą reikia skirti, nėra aišku. Įrodyta profilaktinio antibiotikų skyrimo nauda, tačiau tai įrodančiuose tyrimuose tirta nedidelė imtis pacientų, kuriems kepenų funk- cijos nepakankamumas buvo ne vienodo laipsnio, taip pat skyrėsi ir kraujavimo priežastys (nors dviem trečdaliams buvo diagnozuotas kraujavimas iš stem- plės varikozinių mazgų), be to, skyrėsi antibakteri- nio gydymo taktika. Atlikus 8 placebu kontroliuojamų tyrimų, ku- riuose dalyvavo 864 pacientai, apžvalgą, nustatyta, kad antibakterinis gydymas gerokai sumažino mir- tingumo (reliatyvi rizika (RR) 0,75, 95 proc., pati- kimumo intervalas (PI) 0,55–0,95), bakterinių in-fekcijų, įskaitant bakteriemiją, pneumoniją, spon- taninį bakterinį peritonitą, ir šlapimo takų infekcijų (RR 0,40, 95 proc., PI 0,32–0,51) riziką (44, 50). Buvo atlikta dar viena metaanalizė 12 klinikinių tyrimų, kurių metu lygintos pacientų grupės, skiriant profilaktinį antibakterinį gydymą, placebą ir neski- riant jokio papildomo gydymo. Nustatyta, kad pro- filaktinė antibiotikų terapija sumažina bendrą mir- tingumo (RR 0,79, 95 proc. PI 0,63–0,98), mirtin- gumo nuo bakterinių infekcijų riziką (RR 0,43, PI 95 proc., 0,19–0,97), bakterinių infekcijų (RR 0,35, 95 proc., PI 0,26–0,47), pakartotinio kraujavimo (RR 0,53, 95 proc., PI 0,38–0,74) riziką bei suma- žina stacionarinio gydymo dienų skaičių (vidutinis skirtumas 1,9 dienos, 95 proc., PI 3,8–0,02) (51). Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, galima daryti išvadą, kad pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir nustačius kraujavimą iš virškinimo trakto (varikozinių mazgų ar kitos priežasties), turi būti ski- riamas profilaktinis antibakterinis gydymas, geriau- sia prieš endoskopiją (nors efektyvumas nustatytas ir skiriant po jos). Antibakterinio gydymo efektyvumas yra didesnis pacientams, kuriems nustatyta didesnio laipsnio kepenų cirozė (pagal Child klasifikaciją B ar C klasės), tačiau šis gydymas turi būti skiriamas ir sergantiesiems lengvesnio laipsnio ciroze (46). Optimalus antibiotikų vartojimas ir trukmė nėra aiški. Įrodant jų efektyvumą, buvo atlikti tyrimai, ku- rių metu buvo vartojami ne vienodo spektro, skirtin- gų dozių antibiotikai, jų vartojimo trukmė taip pat skyrėsi (nuo vienkartinės dozės iki 10 dienų gydy- mo kurso). Daugeliu atvejų buvo skiriami chino-lonai: ofloksacinas nuo 4 000 mg, norfloksacinas 400–800 mg, ciprofloksacinas 400–1 000 mg. Re- čiau buvo skiriami cefalosporinai, chinolonai ski- riami su amoksicilino ir klavulano rūgšties deriniu, nesiabsorbuojantys antibiotikai, imipenemas. Vieno atsitiktinės imties klinikinio tyrimo duomenimis, pa­lyginti su norfloksacinu, intraveninis ceftriaksonoas (1 g/d. skiriamas savaitę) yra statistiškai patikimai efektyvesnis (52).

Jei pacientai išleidžiami iš stacionaro ir antibak­terinis gydymas buvo tęsiamas mažiau nei 7 dienas, ambulatoriškai skiriamas peroralinis norfloksacinas (400 mg 2 k/d.) iki suminės 7 dienų dozės.

Svarbu atsižvelgti į atsparumą antibiotikams. Kai kuriose gydymo įstaigose atsparumas chinolonams tapo svarbia problema (48). Atsparumo chinolonams tikimybė yra padidėjusi pacientams, kuriems spon­taninio bakterinio peritonito profilaktikai yra skiria­mas peroalinis norfloksacinas (52).

Amerikos kepenų ligų tyrimų asociacija (angl. American Association for the Study of Liver Dis­eases) išleido antibakterinio gydymo gaires (53): ·Trumpalaikis (maksimaliai 7 dienas) profilak­tinis antibakterinis gydymas turi būti skiriamas visiems ciroze sergantiems pacientams, kuriems nustatytas kraujavimas iš virškinimo trakto. Peroralinis norfloksacinas (400 mg 2 k./d.) ar intraveninis ciprofloksacinas (pacientams, ku­riems peraoralinis vaisto skyrimas negalimas). ·Pacientams, kurių cirozė pažengusi, geriau skirti intraveninį ceftriaksoną (1 g/d.), ypač besigy­dantiems centruose, kur nustatytas atsparumas chinolonams.

Hepatinė encefalopatija. Ji turi būti gydoma ski­riant laktuliozę ir aktyviai ieškant kitų (be kraujavi­mo) encefalopatijos priežasčių. Viena galimų prie­žasčių – hipokalemija, kuri gali išsivystyti dėl padi­dėjusios amoniako gamybos inkstuose (54). Meta­bolinė alkalozė, hipokalemija, nulemta diuretikų ar vėmimo, taip pat gali prisidėti skatinant amoniako judėjimą per kraujo ir smegenų barjerą.

Inkstų funkcijos nepakankamumas. Inkstų funkcijos nepakankamumo rizika (dėl ūmios tubuli­nės nekrozės ar prisidėjusio hepatorenalinio sindro­mo) gali būti sumažinta koreguojant skysčių balansą ir vengiant aminoglikozidų, nereikalingų transfuzijų.

Kiti požymiai. Alkoholio vartojantiems pacien­tams turi būti skiriamas tiaminas. Pacientai turi būti stebimi dėl abstinencijos simptomų. Pacientams, ku­riems nustatytas mitybos nepakankamumas, galima hipofosfatemija ir hipokalemija, ypač po dekstro­zės infuzijų, kadangi po jų serume padidėja insuli­no koncentracija, skatinamas fosforo ir kalio grįži­mas į ląstelę (55).

Apibendrinimas

·Dėl cirozės atsiradęs aktyvus kraujavimas iš virškinimo trakto trečdalį atvejų baigiasi mirtimi. ·Aktyvaus kraujavimo baigtis priklauso nuo kraujavimo kontrolės, komplikacijų gydymo ir prevencijos. ·Endoskopiniam gydymui taikoma skleroterapija, varikozinių mazgų ligavimas. ·Hemostazė efektyvesnė, kai endoskopinis gydy­mas derinamas su medikamentiniu gydymu. ·Pacientams, kuriems diagnozuotas kraujavimas iš varikozinių mazgų, infekcijų profilaktikai skiriamas antibakterinis gydymas chinolonais.

Parengė gyd. Dalia Kasperavičiūtė

LSMU Gastroenterologijos klinika

Žurnalas „Internistas“