Krūtinės skausmas pediatrijoje

Etiologija ir klinika

Neširdinės krūtinės skausmo priežastys

Neširdinės priežastys yra nustatomos dažniausiai ir, skirtingų tyrimų duomenimis, lemia 98–99 proc. visų krūtinės skausmo atvejų vaikams [1, 2]. Jos skirstomos į muskuloskeletines, kvėpavimo sistemos patologijos, virškinimo trakto, psichogenines ir idiopatines [6].

 

Muskuloskeletinės sistemos sukeltas skausmas

Krūtinės skausmas, susijęs su krūtinės sienos kaulų ir raumenų sistemos sutrikimais, yra dažniausias, o jo dažnis pediatriniams pacientams yra nuo 50 iki 68 proc. tarp vaikų, patiriančių krūtinės skausmą [3]. Raumenų pertempimas ar krūtinės ląstos trauma gali sukelti krūtinės skausmą, kilusį po fizinio krūvio ar griuvimo. Kita tokio skausmo priežastis – kostochondritas. Tai uždegiminė kostochondrinių sąnarių liga, paūmėjanti nuo sunkaus fizinio krūvio. Palpuojant sąnario sritį (šonkaulių jungtis su kremzle, besitęsiančia iki krūtinkaulio), šis skausmas dažniausiai yra išprovokuojamas. Prieširdžio griebimosi sindromas (angl. precordial catch syndrome) charakterizuojamas trumpu, aštriu, duriančio pobūdžio skausmu, dažniausiai išsivystančiu kairėje krūtinės pusėje, kartais palengvėjantis giliai įkvėpus. Judrių šonkaulių sindromas išsivysto dėl tarpšonkaulinių nervų dirginimo, kai VIII–X šonkauliai pasislenka po šalia esančių šonkaulių. Tai sukelia krūtinės bei viršutinio pilvo aukšto skausmą. Ši patologija dažniausiai patvirtinama palpuojant krūtinės ląstą VIII–X šonkaulių projekcijoje ir kilus skausmui. Herpes zooster infekcija gali sukelti lokalizuotą stiprų krūtinės ląstos skausmą ir bėrimą pūslelėmis, atitinkančiu tarpšonkaulinio nervo eigą. Krūtų skausmas pasireiškia paauglėms mergaitėms brendimo laikotarpiu, rečiau – esant mastitui ar nėštumui [6].

 

Kvėpavimo sistemos patologijos sukeltas skausmas

Šios priežasties skausmas būdingas 3–12 proc. atvejų [4]. Dažniausiai jį sukelia bronchų astmos ar kitos patologijos sukeltas bronchospazmas. Šis skausmas dažniausiai palengvėja pavartojus bronchodilatatorių. Lokalizuotą krūtinės skausmą karščiuojančiam vaikui sukelia pneumonija, o pleuritą charakterizuojantis skausmas yra aštrus ir stiprėjantis greitai įkvėpus ar kosint. Plautinė embolija pasireiškia dusuliu, krūtinės skausmu ir hipoksemija. Kitos kvėpavimo sistemos patologijos sukelto krūtinės skausmo priežastys – pneumotoraksas, pneumomediastinumas, plautinė hipertenzija (sergant įgimtosiomis širdies ydomis) [6].

 

Virškinimo trakto patologijos sukeltas skausmas

Gastrointestininės priežastys nustatomos 2–5 proc. vaikų, atvykusių į ligoninę dėl krūtinės skausmo [4]. Šis skausmas yra susiję su mityba, juos dažnai lydi dispepsijos sindromas (ankstyvas sotumas, rėmuo, pykinimas, epigastriumo skausmas). Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) sukelia skausmą už krūtinkaulio, kuris išsivysto po gausaus valgio ar atsigulus. Opaligė, gastritas, stemplės svetimkūnis, cholecistitas ar sunkus vidurių užkietėjimas taip pat gali sukelti krūtinės skausmą, susijusį su virškinimo traktu [6].

 

Psichogeninės priežastys

Nustatyta, kad net 10–30 proc. krūtinės skausmo atvejų vaikams gali sukelti psichogeninės priežastys [3]. Jos yra dažnesnės paaugliams [4]. Detali ligos ir šeimos istorija gali atskleisti neseniai įvykusius aplinkos ar socialinius pokyčius, vaiko patiriamą stresą ar nesutarimus, galinčius provokuoti krūtinės skausmą. Dauguma psichogeninių krūtinės skausmo atvejų pasireiškia patiriant emocinę įtampą ar kartu su hiperventiliacijos sindromu. Apžiūrint tokį pacientą objektyviai, jokios patologijos nenustatoma [6].

 

Širdies ir kraujagyslių ligų sukeltas skausmas

Spaudžiančio, maudžiančio pobūdžio krūtinės skausmas, išsivystantis fizinio krūvio metu ar susijęs su plakimais, sinkope bei sumažėjusiu fiziniu pajėgumu, turėtų kelti širdies ir kraujagyslių patologijos įtarimą. Vaikams, kurie serga įgimtąja širdies yda, turi persodintą širdį ar sirgo Kawasaki liga, yra padidėjusi rizika patirti miokardo išemiją. Taip pat svarbi šeimos anamnezė: ar šeimoje yra staigių nepaaiškinamų mirčių atvejų, ankstyvų miokardo infarktų (jauniems žmonėms), kardiomiopatijų ar aritmijų atvejų. Jei vaikas, kuriam skauda krūtinės ląstą, turi šiuos rizikos veiksnius, indikuotina vaikų kardiologo konsultacija bei ištyrimas skausmo priežasčiai nustatyti.

 

Aortos ligos

Aortos ligos pediatrijoje yra retos, tačiau ganėtinai pavojingos. Aortos disekacijos sukeltas skausmas yra staigus, stiprus, plėšiančio pobūdžio, galintis išsivystyti keliant sunkius daiktus. Pediatrijoje aortos disekacija dažniausiai pasitaiko po traumos ar pacientams, sergantiems jungiamojo audinio ligomis (pvz., Marfano, Ehlerso-Danlos sindromais). Retrospektyviajame tyrime, atliktame Niujorko ligoninėje, nustatyta, kad per 10 metų tik 0,37 proc. aortos disekacijos atvejų įvyko pacientams, jaunesniems nei 21 metai. Trauma buvo dažniausia šios patologijos priežastis (42 proc.), o antra pagal dažnį – Marfano sindromas (24 proc.) [4]. Kitos aortos disekacijos priežastys yra Turnerio sindromas, aortos koarktacija, dviburis aortos vožtuvas, aortos aneurizma.

 

Perikardo ligos

Perikarditas – ūminė uždegiminė perikardo liga, kuria sergant būdingas stiprus, aštrus krūtinės skausmas, suintensyvėjantis įkvėpus ar atsigulus ant nugaros, sumažėjantis sėdinčiam pacientui pasilenkus į priekį. Ištyrimo metu gali būti išklausomas perikardo trynimosi ūžesys. Tylūs, duslūs širdies tonai ar paradoksinis pulsas leistų įtarti perikardo tamponadą. Perikarditas gali būti bakterinis, virusinis, autoimuninis ar sukeltas kitų patologijų – uremijos, onkologinių ligų ar traumos. Šių patologijų diagnostikai itin svarbūs tyrimai yra kraujo tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiograma ir širdies echoskopija. Svarbu nepamiršti, kad sergant perikarditu gali prasidėti ir šalia esančio miokardo uždegimas.

 

Vainikinių arterijų ligos

Kawasaki liga – tai vaskulitas, galintis lemti vainikinių arterijų aneurizmą, kurioje susiformavęs trombas siaurina kraujagyslės spindį ir gali sukelti išeminę širdies ligą ir krūtinės skausmus. Sergant ūmine Kawasaki liga, skiriamas gydymas intraveniniu imunoglobulinu sumažina vainikinių arterijų anomalijų išsivystymo riziką [5]. Literatūroje aprašomos retos vainikinių arterijų įgimtosios anomalijos (anomali vainikinės arterijos pradžia iš priešais esančio Valsalvos sinuso, anomali kairės vainikinės arterijos pradžia iš plautinės arterijos), galinčios lemti krūtinės skausmą dėl miokardo išemijos.

 

Miokardo ligos

Kardiomiopatijos (ypač hipertrofinė ar dilatacinė) yra susijusios su krūtinės skausmo išsivystymu. Skausmo priežastis yra padidėjęs miokardo deguonies poreikis (dėl sustorėjusio miokardo sluoksnio), bet ribotas širdies minutinis tūris (angl. cardiac output). Esant hipertrofinei kardiomiopatijai, deguonies stoka miokarde gali sukelti jo išemiją, anginą ar net staigią mirtį. Nors dilatacinės kardiomiopatijos metu miokardas nėra sustorėjęs, bendra širdies masė yra labai padidėjusi dėl kardiomegalijos, o tai blogina vainikinių arterijų kraujo tiekimą miokardui. Ūminis miokarditas (dažniausiai virusinis) taip pat pasireiškia krūtinės skausmu širdies plote ir kartais yra lydimas perikardito reiškinių.

 

Vožtuvų ligos

Sunki aortos vožtuvo obstrukcija / stenozė ir dviburio vožtuvo nesandarumas gali sukelti miokardo aprūpinimo deguonimi sutrikimus (širdies metaboliniai poreikiai nėra patenkinami dėl sumažėjusio širdies minutinio tūrio), todėl kyla išeminis krūtinės ląstos skausmas.

 

Ritmo sutrikimo ligos

Vaikai, patiriantys bet kokio tipo aritmiją, gali skųstis krūtinės skausmu. Esant nesudėtingai patologijai, juntami širdies plakimai esant sinusinei tachiaritmijai gali būti traktuojami kaip krūtinės skausmas, tačiau dėl širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, išsivysčiusių aritmijų metu (pvz., skilvelinė tachikardija), juntamas stiprus išeminis širdies skausmas [6].

 

Diagnostika ir gydymas

Paciento ligos anamnezė ir fizinis ištyrimas yra vienas svarbiausių diagnostikos veiksnių, galinčių leisti įtarti, ar krūtinės skausmą sukėlusi patologija yra gerybinė ar kardiovaskulinės kilmės (1 lentelė). Svarbu nustatyti skausmo pobūdį, plitimą, lokalizaciją, trukmę, būklę lengvinančius ir sunkinančius veiksnius. Gretutinės ligos ar įgimtosios patologijos, tokios kaip įgimtosios širdies ydos ar Marfano sindromas, ir šeiminė kardiologinė anamnezė teikia informacijos apie galimą širdinę krūtinės skausmo priežastį. Lėtinis skausmas labiau susijęs su neširdine patologija. Skausmas, praeinantis pavartojus analgetikų ar pailsėjus, būdingesnis neširdinei patologijai (pvz., griaučių ir raumenų patologijai) [6].

 

1 lentelė. Pagrindinių vaikų krūtinės skausmo priežasčių klinika [7]

Patologija

Simptomai

Griaučių ir raumenų sistemos

Aštrus lokalizuotas skausmas, stiprėjantis čiuopiant, išsivystantis judant; trauma anamnezėje

Virškinimo trakto

Skausmas epigastriume; dispepsija

Kvėpavimo sistemos

Skausmą intensyvina kvėpavimas; karščiavimas, skausmas sumažėja pavartojus bronchodilatatorių, pasilenkus į priekį; dispnėja

Psichogeninė

Dauginiai įvairių organų skausmai, hiperventiliacija, panikos atakos

Širdies ir kraujagyslių

Skausmingas platus plotas krūtinkaulio srityje, skausmas gniaužiančio, spaudžiančio pobūdžio, sinkopė, susilpnėjusi fizinė tolerancija, dispnėja, tachikardijos; auskultuojant girdimas pleuros trynimosi ūžesys ar vožtuvų patologijos ūžesiai

 

Daugeliu atvejų krūtinės skausmo priežastis gali būti nustatoma neatliekant papildomų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų (pvz., esant muskuloskeletinei patologijai), tačiau įtarus kitų sistemų sukeltą krūtinės skausmą būtina atlikti kraujo tyrimą, krūtinės ląstos rentgenogramą (pneumonijos sukelto skausmo diagnostikai), elektrokardiogramą. Pastarojoje galima įžvelgti hipertrofinės kardiomiopatijos, aritmijų, perikardito, miokardito bei širdies išemijos požymius, leisiančius įtarti širdinės kilmės krūtinės skausmą. Holterio stebėjimas (24 val. elektrokardiograma) atliekamas siekiant užfiksuoti aritmijas, galinčias kelti krūtinės skausmą. Širdies ultragarsinis tyrimas atliekamas siekiant patikslinti širdies sukelto krūtinės skausmo priežastį, t. y. siekiant įvertinti širdies anatominius ir funkcinius pokyčius (kairiojo skilvelio išmetimo trakto obstrukcija, vožtuvų patologija, kardiomiopatijos). Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija indikuotina įtariant aortos disekaciją ar plaučių arterijos tromboemboliją [6].

1 pav. Vaikų, patiriančių krūtinės skausmą, vertinimo ir gydymo taktika [8]

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, PATE – plaučių arterijos tromboembolija, AB – antibiotikai, EKG – elektrokardiograma, MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas.

 

Apibendrinimas

Nors dauguma vaikų krūtinės skausmo priežasčių yra gerybinės, visada reiktų kruopščiai apžiūrėti pacientą, surinkti detalią ligos ir šeiminę anamnezę, nes svarbiausia užduotis yra atmesti širdines bei kvėpavimo sistemos patologijos sukeltas krūtinės skausmo priežastis, kurios gali signalizuoti apie sunkią ligą. Gerybinis krūtinės skausmas, sukeltas griaučių ir raumenų sistemos patologijos, gali būti gydomos simptomiškai, tačiau širdinės ar kvėpavimo sistemos sukeltas skausmas reikalauja specifinio gydymo ir, kai kuriais atvejais, net ilgalaikės paciento priežiūros.

 Straipsnio autorius - Justina Rauluševičiūtė

Literatūra:

  1. Driscoll DJ. Chest pain in children and adolescents. In: Allen HD, Gutgessel HP, Clark EB, Driscoll DJ, eds. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents.6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1379–1382.
  1. Drossner DM, Hirsh D a,Sturm JJ, et al. Cardiac disease in pediatric patients presenting to a pediatric ED with chest pain. Am J Emerg Med 2011;29:632–8.
  2. Fikar CR, Fikar R. Aortic dissection in childhood and adolescence: an analysis of occurrences over a 10-year interval in New York State. Clin Cardiol. 2009;32(6):E23-26.
  3. Friedman KG, Alexander ME. Chest pain and syncope in children: a practical approach to the diagnosis of cardiac disease. J Pediatr. 2013;163(3):896-901.e1-3.
  4. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Committee on Rheumatic Fever, En­docarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawa­saki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart As­sociation. Pediatrics. 2004;114(6):1708-1733.
  5. Yeh TK, Yeh J. Chest Pain in Pediatrics. Pediatr Ann. 2015 Dec 1;44(12):e274–8.
  6. Collins SA, Griksaitis MJ, Legg JP. 15-minute consultation: A structured approach to the assessment of chest pain in a child. Arch Dis Child - Educ Pract Ed. 2014 Aug;99(4):122–6.
  7. Brenner JI, Ringel RE, Berman MA. Cardiologic perspectives of chest pain in childhood: a referral problem? To whom? Pediatr Clin North Am. 1984 Dec;31(6):1241–58.