Kumuliacinis psichologinis stresas ir kardiovaskulinių ligų rizika vidutinio ir vyresnio amžiaus moterims

Kumuliacinis stresas – tai psichologinių, fizinių, aplinkos ar cheminių stimulų per laiką sukelta protinė įtampa ar psichologinis atsakas, kuris lemia vadinamąjį psichologinį nusidėvėjimą, turintį įtakos ligų išsivystymui. Remiantis tyrimų duomenimis, stresoriai ir elgesio modeliai gali būti svarbūs veiksniai širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) baigtims. Nors stresas yra suvokiamas subjektyviai, tačiau aprašytas stiprus ryšys tarp savarankiškai įvardyto streso ir depresijos, žmogaus imunodeficito viruso progresavimo, miego sutrikimų ir neurotizmo [1]. Ūminiai stresoriai, tokie kaip artimojo mirtis ar stichinė nelaimė, gali sutrikdyti žmogaus gyvenimą, o tam tikri lėtiniai stresoriai, pavyzdžiui, slauga ar su darbu susijęs stresas, padidina kardiovaskulininių įvykių riziką. Deja, nedaug žinoma apie kumuliacinio streso (ūminių ir lėtinių stresorių derinys) per tam tikrą laiko tarpą daromą įtaką kardiovaskulinei rizikai [1, 2]. Daugelyje atliktų tyrimų buvo tiriamas ryšys tarp atskirų stresorių (pvz., slauga, sveikata), gilinamasi, ar sveikatą veikiantys veiksniai turi įtaką ŠKL biožymenims, simptomams ir su šiomis ligomis susijusioms mirtims. Taigi literatūros šaltinių, nagrinėjančių sąsajas tarp kumuliacinio streso ir ŠKL išeičių, ypač vidutinio amžiaus ir pagyvenusių moterų grupėje, labai trūksta. Moterims su amžiumi didėjantis ŠKL dažnis, ilgesnė gyvenimo trukmė ir negalia suteikia pagrindo stresui išsivystyti.

Keliuose didelės apimties prospektyviniuose tyrimuose buvo tiriamas stresas ir jo poveikis ŠKL. Tyrime INTERHEART dalyvavo 24 767 žmonės iš 52 šalių. Nustatyta, kad stresas, susijęs su darbu, finansais, įvykiais namie ir gyvenime, perpus ūminio miokardo infarkto (MI) riziką [3]. Kopenhagos širdies tyrimas [4], Malmo prevencinis gyventojų grupės [5] ir du ilgalaikiai Kanados bei Izraelio tyrimai pateikia prieštaringus ryšius tarp lėtinio streso lygio ir mirties nuo insulto. Be to, šiuose tyrimuose dalyvavo jaunesnio amžiaus moterys ar palyginti nedaug moterų, nebuvo vertinamas sudėtinių stresorių ilgalaikis poveikis. Tyrimų, kuriuose dalyvavo daug vidutinio ar vyresnio amžiaus moterų [8], duomenimis, didesnį stresą patiriančioms moterims du kartus padidėja insulto ir ŠKL išsivystymo rizika. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo slaugytojomis dirbančios moterys, nustatyta, kad tarp 49 978 moterų, patyrusių traumą ir potrauminio streso sindromo simptomus ŠKL rizika buvo 60 proc. didesnė [9, 10].

Moterų gyvenimo trukmė yra ilgesnė, be to, ŠKL jos pradeda sirgti dešimtmečiu vėliau nei vyrai. Vidutinio ir vyresnio amžiaus moterys dažnai susiduria su dvejopais vaidmenimis darbe ir namuose. Remiantis surinktais duomenimis, sveikatos priežiūros specialistės dažniau dirba iki gerokai vyresnio amžiaus arba sugrįžta į darbą dėl asmeninių, finansinių priežasčių [11, 12].

Dauguma duomenų yra orientuoti į žmonių, teikiančių pagalbą kitiems, stresą ir ŠKL išsivystymo riziką [13, 14]. Mažiau turima informacijos apie su darbu nesusijusius lėtinius stresorius ir kaip jie veikia abiejų lyčių ŠKL išsivystymo riziką. Be to, duomenys apie senėjimą ir stresą, ypač vidutinio ir vyresnio amžiaus moterų grupėje, labai yra susiję su kitomis sritimis, protinėmis ar fizinėmis patologijomis [15–19].

Šiuo metu vykdomas moterų sveikatos tyrimas, kurio pirmasis etapas – duomenų surinkimas naudojant klausimyną, padedantį įvertinti kumuliacinio psichologinio streso poveikį vidutinio ir vyresnio amžiaus moterų ŠKL rizikai. Šiame straipsnyje pateikiama informacija apie tyrimą paskatinusius veiksnius, jo modelį ir pagrindines charakteristikas.

Metodai

 

Tyrimo modelio apžvalga

Nuo 2012 metų pavasario iki 2013 metų vasaros potencialioms minėto tyrimo dalyvėms buvo siunčiami kvietimai dalyvauti tyrime, sutikimo formos ir streso klausimynai. Moterų sveikatos tyrimas – tai atsitiktinės imties, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas. Jame tirtas mažų dozių aspirino (100 mg kas antrą dieną), vitamino E (600 VV kas antrą dieną) ir beta karoteno (50 mg kitomis dienomis) vartojimas tiriant vėžio ir ŠKL pirminę prevenciją tarp 39 876 moterų sveikatos priežiūros specialisčių, kurių amžius >= 45 metai [24]. 33 796 dalyvės (88 proc. iš esančių gyvų) sutiko su tolesniu sveikatos stebėjimu pasibaigus tyrimui – kasmet pildyti klausimynus, skirtus įvairioms vėžio ir ŠKL hipotezėms įvertinti. Atlikus šiuos klausimynus, nustatoma daug kitų sveikatos problemų, surenkama daug informacijos apie demografinius rodiklius, gyvenimo būdą, medicininę istoriją, rizikos veiksnius. ŠKL (miokardo infarktas, išeminis insultas, koronarų revaskuliarizacija ir mirštamumas) buvo nagrinėjami atskirai mažiausiai dviejų gydytojų. Visoms tyrimo dalyvėms, atlikus kraujo mėginius, galima nustatyti viso genomo genotipo informaciją – tai leidžia atlikti genetinę analizę, kuri gali padėti giliau suvokti sąveiką tarp psichologinių stresorių, genetikos ir ŠKL.

Šio prospektyvinio kumuliacinio streso tyrimo pagrindas buvo tas pats streso klausimynas (pirmasis etapas – 2012–2013 metais) ir tolesnė stebėsena (antrasis etapas – 2015–2016 metai). Iš viso streso klausimyną užpildė 25 335 moterys, nesergančios ŠKL, tai sudarė 90 proc. moterų sveikatos tyrimo imties.

Moterų sveikatos tyrimo kohortos tyrimo dalyvėms buvo siunčiami kasmečiai klausimynai, kuriais rinkta demografinė ir medicininė informacija, tokia kaip amžius, hipertenzijos anamnezė, žalingi įpročiai, fizinis aktyvumas. Kūno svoris ir 2 tipo cukrinis diabetas buvo savarankiškai pateikiama informacija kasmečiame rutininiame moterų sveikatos tyrimo stebimajame klausimyne. Papildoma informacija surinkta telefonu, iš užpildytų anketų ar medicininės dokumentacijos, gautos iš gydančių gydytojų. Hipertenzija nustatyta naudojant šiuos kasmetinio klausimyno kriterijus: savarankiškai įvardyta (1), naujai gydytojo diagnozuota hipertenzija; (1) naujai pradėti vartoti kraujospūdį mažinantys vaistai; (4) sistolinis kraujo spaudimas ±140 mm Hg arba (4) diastolinis kraujo spaudimas ±90 mm Hg [28, 29].

 

Kumuliacinio psichologinio streso klausimynas

Apibrėžimo kumuliacinis stresas koncepcija buvo sugalvota norint apibrėžti stresą, kuris kyla dėl įvairių psichologinių, socialinių, fizinių ir aplinkos sąlygų derinio. Jis apima ūminį stresą (epizodiškai lydi negatyvius gyvenimo įvykius), lėtinį stresą (dėl nuolatinių arba reguliariai pasikartojančių išgyvenimų) ir viso gyvenimo traumuojančius stresorius. Norint pamatuoti kumuliacinį stresą, sukurtas trumpas klausimynas, kurį dauguma dalyvių gali atsakyti per mažiau nei 15 min. [30, 31].

Iš Amerikiečių gyvenimo būdo keitimo tyrimo buvo paimta grupė klausimų apie stresą keliančius gyvenimo įvykius [32]. Šiame klausimyne pateikti 4 klausimai apie traumuojančius įvykius gyvenime (pvz., vaiko mirtis, fizinio užpuolimo arba prievartavimo išgyvenimas, gyvybei pavojinga liga ar įvykis) ir 12 punktų apie kitus svarbius stresą keliančius gyvenimo įvykius, kurie nutiko per pastaruosius 5 metus, arba negatyvius gyvenimo įvykius (pvz., atleidimas iš darbo). Traumuojantys stresoriai gali turėti visą gyvenimą besitęsianti poveikį dėl nepataisomų padarinių, o negatyvūs gyvenimo įvykiai gali būti ūminiai, tačiau laikui bėgant irgi gali kisti. Lėtiniai arba ilgalaikiai stresoriai vertinami naudojant kelis stresorių domenus, adaptuotus iš Alamedos [33] ir Detroito tyrimų [34]. Darbe patiriamas stresas vertinamas 4 rodikliais, adaptuotais iš Karaseko ir Teorelio [35] profesinio streso tyrimo metodo: mažai savarankiškumo darbe (α=.71), nesaugumas darbe, reikalavimai darbe (α=.91). Finansinis stresą sudaro 2 dalykai (α=.68), adaptuoti iš ankstesnių darbų apie finansinę įtampą [36]. Vedybinio streso skalė (α=.67) fiksuoja dėl intymių santykių kylantį stresą žmonėms, kurie yra vedę arba gyvena kartu su partneriu. Kaimynystės stresas (α=.83) fiksuoja akistatą su nusikaltimais ir smurtu kaimynystėje. Trečia grupė stresorių, kuri sulaukia vis daugiau dėmesio literatūroje ir kurios padarinys gali būti padidėjusi ŠKL rizika, yra netinkamas gydymas [37, 38]. Stresui įvertinti auksinio standarto nėra, tačiau atsakingai parinktos priemonės atspindi žinomus domenus ir gyvenimo, kupino stresinių išgyvenimų, tipus, atitinka dabartinius išsamaus streso vertinimo standartus [34, 39, 40].  Taip pat buvo įtraukta 10 dalių juntamo streso skalė – plačiai naudojama subjektyviam stresinių situacijų įvertinimui [41, 42].

Trumpas kitų psichosocialinių veiksnių, svarbių ŠKL rizikai, vertinimas buvo adaptuotas iš CCAHS. Daugelyje tyrimų pastebėta, kad socialiniai santykiai ir socialinis palaikymas turi įtakos mirtingumui, mirštamumui ir ligos prognozei [43]. Įdomu tai, kad dar vienas svarbus ŠKL mirštamumo prognostinis veiksnys yra religingumas [44, 45]. Su padidėjusia ŠKL rizika dar yra siejamas negatyvus emocinis stresas, apimantis depresiją, nerimą, pyktį ir priešiškumą [46]. Depresijos ir nerimo (psichinės sveikatos) simptomai buvo vertinti naudojant 5 punktų psichinės sveikatos skalę SF-36 [47] ir 2 dviejų punktų beviltiškumo skalę (α=0.53) [48].

 

ŠKL išeitys

Šiame tyrime analizuotos ŠKL baigtys. Duomenys apie nemirtinas išeitis surinkti iš tiriamųjų savarankiškai atsakytų klausimynų, laiškų ar pokalbių telefonu. Duomenys apie mirčių priežastis surinkti iš šeimos narių, medicininės dokumentacijos. Ne mirtinas MI patvirtintas naudojant standartizuotus kriterijus [51], o ne mirtimi pasibaigęs insultas apibrėžtas kaip tipinis neurologinis deficitas ar staigus, greitai prasidėjęs, trunkantis >24 val. cerebrovaskulinis įvykis. Kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimai naudoti hemoraginio ir išeminio insulto diferenciacijai. Koronarų revaskuliarizacija (koronarinių arterijų šuntavimas, perkutaninė angioplastika) patvirtinta peržiūrėjus chirurginius ir angiografijų duomenis.

 

Tyrimo tikslai

Pagrindiniai tyrimo tikslai:

  • nustatyti, ar kumuliacinis stresas yra susijęs su svorio prieaugiu, 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymu ir hipertenzija;
  • išsiaiškinti, kokį poveikį turi specifiniai ir kumuliaciniai psichologiniai stresoriai ŠKL išsivystymo rizikai.

Papildomi tikslai: įvertinti, kaip kumuliaciniai stresoriai kinta priklausomai nuo socialinio ir ekonominio statuso, kaip jie veikia veiksnius, susijusius su sveikata (pvz., rūkymas, fizinis aktyvumas), kaip kumuliacinis stresas veikia psichologinį statusą (pvz., depresiją ir nerimą) ir socialinius ryšius, kaip šie veiksniai veikia ŠKL išeitis. Galiausiai tiriamojoje analizėje planuojama atrasti potencialius genus, susijusius su įtaka psichologiniam stresui [52].

 

Bendroji tyrimo analizė

Atliekant tiriamąją analizę, buvo nagrinėjamos daugybinių streso veiksnių įveikimo, kumuliacinio streso priemonių kūrimo rodiklių statistinės vertės. Tyrimo metodika apėmė daugelio veiksnių analizę, siūlomų sutrumpintų apibendrintų priemonių ištyrimą, skalių patikimumo įvertinimą naudojant žinomos grupės analizes (pvz., žmonių streso balų palyginimas tarp aukščiausio ir žemiausio ugdymo kvartilių). Apklausa apima subjektyviai suvokto streso skalę (SSSS) [42], plačiai naudojamą stresui įvertinti (nustatomas situacijos streso lygio subjektyvus įvertinimas). Regresijos analizė parodė,  ar įvardyti stresoriai numatyti subjektyviai suvokiamo streso skalėje. Daugiakryptė linijinė regresija tyrė ryšį tarp individualaus ir kumuliacinio savarankiškai įvardyto streso su kardiovaskulinės sistemos sveikatos matavimais (pvz., kraujospūdžiu) ir išeitimis (pvz., MI ir išeminis insultas). Apibendrintas streso vertinimas buvo sukurtas įvairioms sritims naudojant 2 pagrindines metodologijas. Buvo nustatyta individualių sričių, kurios apima specifines su stresu susijusias patirtis, svarba siekiant priskirti tam tikrą skaičių klausimų. Tiriamoji analizė atlikta norint įvertinti kiekvieno kintamojo pasiskirstymą, nustatyti pjūvio taškus ir pan. Įrodyta, kad negatyvus streso poveikis yra pastebimiausias tarp patiriančių lėtinį, kumuliacinį ir ūminį stresą pacientų [53]. Taigi didelė riba, kaip pjūvio taškas, leis nustatyti stresoriaus sunkumą ir polinkį kauptis [54].

Kadangi duomenys rinkti dviem etapais (2012–2013 ir 2015–2016 metais), pagrindinė šios analizės užduotis yra ištirti, kokiu mastu streso ir sveikatos ryšys priklauso nuo ilgalaikės didelės įtampos. Dalyviai buvo suskirstyti pagal jų streso lygį 2 laiko intervalais:

  • 1: lėtinė, didelė įtampa (didelė abiem laiko intervalais);
  • 2: ūminė, didelė įtampa (nedidelė įtampa pirmame laiko intervale, tačiau didelė antrame intervale);
  • 3: patiriamas nedidelis stresas (nedidelis abiem laiko intervalais);
  • 4: uždelstas streso poveikis (didelis 1 laiko intervalu, tačiau mažas baigiantis antrajam laiko intervalui).

  

Tyrimo analizė

Buvo pateiktos pradinio tyrimo charakteristikos ir palygintas jų pasiskirstymas pagal kumuliacinio streso rezultatus, kurie buvo įvertinti naudojant arba chi kvadrato, Cochrano Mantelio-Haenszelio testą arba kintamųjų analizę. Pateikiant naujus kumuliacinio streso rezultatus ir plačiai naudojamos Coheno juntamo streso skalės [42] pasiskirstymą, stresas buvo suskirstytas į kvartilius. Buvo pateikti kumuliacinio streso rezultatai, kurie apima 8 sritis (stresą, patiriamą darbe; dėl darbo ir šeimos sąveikos patiriamą stresą; dėl finansinės padėties patiriamą stresą; traumuojančius įvykius; negatyvius įvykius gyvenime; kasdienę diskriminaciją; santykių sukeliamą stresą; kaimynystėje esančius stresorius). Kiekviena šių sričių sudaro skirtingas klausimų skaičius. Kiekvienai sričiai individualiai buvo paskirsta svarba priklausomai nuo klausimų skaičiaus, tada sritys susumuotos norint gauti galutinį bendrą streso įvertinimo rezultatą. Ūminis stresas apima negatyvius gyvenimo įvykius (įvykiai, nutikę per pastaruosius 5 metus) ir traumuojančius gyvenimo įvykius (įvykę bet kuriuo metu). Lėtinis stresas apima stresą darbe, dėl darbo ir šeimos sąveikos patiriamą stresą, stresą dėl finansinės padėties, kasdienę diskriminaciją, stresą dėl santykių ir kaimynystės stresą.

 

Rezultatai

Šiame straipsnyje pateikiami pradiniai pirmojo tyrimo etapo rezultatai (2012–2013 metai). Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 72,2+/– 6,04 metai. Tiriamosios, kurios pranešė apie didesnį patiriamo streso lygį, buvo jaunesnės, afroamerikietės, dažniau išsiskyrusios ar nutraukusios ilgalaikius santykius, rečiau – našlės. Galimi ŠKL rizikos veiksniai, tokie kaip nutukimas, 2 tipo cukrinis diabetas, rūkymas, depresija ir nerimas, buvo labiau paplitę tarp tų tiriamųjų, kurios patyrė didelį stresą. Pastebėta reikšminga teigiama koreliacija tarp visų sričių. Didžiausios koreliacijos stebėtos tarp kumuliacinio ir darbe patiriamo streso (r=0,55), dėl darbo ir šeimos sąveikos patiriamo streso (r=0,53), negatyvių gyvenimo įvykių, nutikusių per pastaruosius 5 metus (r=0,49), nuolat patiriamos diskriminacijos (r=0,50). Koreliacija tarp SSSS ir kumuliacinio streso buvo 0,37.

 

Diskusija

Šiame lėtinio kumuliacinio psichologinio streso bei kardiovaskulinių ligų vidutinio ir vyresnio amžiaus moterims tyrime kumuliacinio ir juntamo streso skalės rezultatai nesmarkiai koreliavo. Koreliacija tarp kiekvienos streso srities ir kumuliacinio streso (išskyrus individualius rezultatus) yra stipresnė nei tarp Coheno subjektyviai suvokiamo streso skalės rezultatų. Tai leidžia manyti, kad kumuliacinis stresas apima informaciją, kuri nėra gerai reprezentuojama Coheno subjektyviai suvokiamo streso skalėje. Surinkti duomenys rodo, kad šioje gerai fenotipuotoje vidutinio ir vyresnio amžiaus moterų kohortoje dauguma moterų surinko mažą taškų skaičių individualiose skalėse. Ankstesnėse šios kohortos analizėse buvo pastebėta, kad didelis ir aktyvus stresas darbe buvo susijęs su didesne ŠKL rizika [55]. Papildomai, juodoji rasė ir elgesio veiksniai (pvz., rūkymas) buvo dažniau susiję su padidėjusiu kumuliaciniu stresu.

Dauguma duomenų apie psichologinį stresą ir sveikatą orientuoti į atskiras patiriamo streso, tokio kaip slauga ir darbe patiriamas stresas, sritis, kurios labai padidina riziką susirgti ŠKL [3, 9, 10, 55]. Putermano ir kolegų atlikti papildomi tyrimai rodo, kad trumpalaikiai dideli stresoriai sukelia leukocitų telomerų sutrumpėjimą. Šis pastebėjimas, kurį lemia su sveikata susijęs elgesys (pvz., miego kokybė, laisvalaikio fizinis aktyvumas ir mityba [56]), kelia įdomius klausimus apie lėtinio streso sukeliamus biologinius ir elgesio poveikius ilgaamžiškumui. Kadangi ankstesniuose tyrimuose mažiau dėmesio skirta skirtingų streso sričių sudėtiniam komponentų įvertinimui bėgant laikui, šio tyrimo duomenys užpildo šią trūkstamos informacijos apie moteris (ir vyrus) spragą ir atskleidžia, kaip įvairūs streso aspektai veikia ŠKL išeitis. Iš tikrųjų joks individas ar populiacija nėra veikiami tik vieno tipo stresoriaus. Įvairaus tipo stresoriai, tokie kaip traumuojantys įvykiai [3, 9, 10], kasdienė diskriminacija [31, 34,  39], nepageidaujami sveikatos padariniai [46, 57], lemia ūmų ir lėtinį psichologinį distresą [9, 46, 57]. Ar šie stresorių tipai atskirai yra labiau reikšmingi ŠKL išeitims nei sudėtinis stresas ar kumuliaciniai skirtingų stresorių įvertinimai, kol kas nėra žinoma. Šis projektas orientuotas į vidutinio ir vyresnio amžiaus moteris, populiaciją, kuri išlieka reliatyviai blogai reprezentuojama prospektyviniuose stresinių gyvenimo patirčių ir jų ryšio su ŠKL tyrimuose. Tikimasi, kad atlikto psichologinio streso tyrimo rezultatai pateiks naujos klinikinės informacijos, kuri leistų formuoti elgesio ir terapijos priemones, skirtas stresui mažinti.

Nors biologiniai telomero duomenys rodo, kad tiesioginis DNR pažeidimas yra susijęs su tam tikrais lėtiniais psichologiniais stresoriais [56], tačiau genetikos ir jos ryšių su socialiniais sveikatos veiksniais, tokiais kaip išsilavinimas, pajamos, kaimyninė aplinka, vaidmuo išlieka nežinoma.

Tiriamųjų grupė buvo sudaryta iš vidutinio ir vyresnio amžiaus moterų, sveikatos priežiūros specialisčių, todėl kitos populiacijos grupes apibendrinti sunku. Akivaizdu, kad streso poveikis ŠKL išeitims labiau pasireiškia tarp gyventojų, turinčių didesnę profesinę ir edukacinę kaitą. Didžiąją dalį tiriamųjų sudarė baltaodės moterys, apie 440 afroamerikiečių, 256 ispanės ir 313 azijietės, todėl galima kelti hipotezes remiantis skirtingomis rasėmis ir tautybėmis. Pagrindinė informacija apie demografinius ir klinikinius duomenis, įtraukiant svorį, 2 tipo diabetą, kraujospūdį, buvo pačių moterų savarankiškai pateikta informacija. Nustatyta, kad savarankiškai moterų pateiktos informacijos apie svorio koreliaciją su pamatuotu svoriu (r=0,96) yra itin didelė [25], savarankiškai nurodyto 2 tipo cukrinio diabeto prognostinė vertė naudojant Amerikos diabeto asociacijos kriterijus buvo 91 proc. [26, 27],o savarankiškai paminėtos hipertenzijos validacija su gydytojo diagnozuota hipertenzijos diagnoze buvo 96 proc. [29].

Psichologinio streso poveikis sveikatai yra išsamiai ištirtas, tačiau nedaug žinoma apie kumuliacinį skirtingų stresorių poveikį sveikatai. Esminių žinių, kurios padėtų pagerinti sveikatos strategijas, sumažintų streso naštą, ligų išeitis, apie lėtinį psichologinį stresą vis dar trūksta.  

Gyd. Ugnė Zlatkutė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra:

1. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. JAMA 2007;298(14):1685-7.
2. Leor J, Kloner RA. The Northridge earthquake as a trigger for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;77(14):1230-2.
3. Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu S, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364(9438): 953-62.
4. Nielsen NR, Kristensen TS, Schnohr P, et al. Perceived stress and cause-specific mortality among men and women: Results from a prospective cohort study. Am J Epidemiol 2008;168(5):481-91.
5. Öhlin B, Nilsson PM, Nilsson JÅ, et al. Chronic psychosocial stress predicts long-term cardiovascular morbidity and mortality in middle-aged men. Eur Heart J 2004;25(10):867-73.
6. Moore L, Meyer F, Perusse M, et al. Psychological stress and incidence of ischaemic heart disease. Int J Epidemiol 1999;28(4):652-8.
7. Tanne D, Goldbourt U, Medalie JH. Perceived family difficulties and prediction of 23-year stroke mortality among middle-aged men. Cerebrovasc Dis 2004;18(4):277-82.
8. Brezinka V, Kittel F. Psychosocial factors of coronary heart disease in women: a review. Soc Sci Med 1996;42(10):1351-65.
9. Orth-Gomer K, Chesney MA. In: Desmond GJ, Wenger NK, eds. Social stress/strain and heart disease in women, in Women and heart disease. London: Martin Dunitz; 1997. p. 407-20.
10. Sumner JA, Kubzansky LD, Elkind MSV, et al. Trauma Exposure and Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Predict Onset of Cardiovascular Events in Women. Circulation 2015;132(4):251-9.
11. Auerbach DI, Buerhaus PI, Staiger DO. Registered nurses are delaying retirement, a shift that has contributed to recent growth in the nurse workforce. Health Aff 2014;33(8):1474-80.
12. Armstrong-Stassen M, Staats S. Gender differences in how retirees perceive factors influencing unretirement. Int J Aging Hum Dev 2012;75(1):45-69.
13. Lee S, Colditz GA, Berkman LF, et al. Caregiving and risk of coronary heart disease in U.S. women: a prospective study. Am J Prev Med 2003;24(2):113-9.
14. Capistrant BD, Moon JR, Berkman LF, et al. Current and long-term spousal caregiving and onset of cardiovascular disease. J Epidemiol Community Health 2012;66(10):jech-2011.
15. Matud MP. Gender differences in stress and coping styles. Personal Individ Differ 2004;37:1401-15.
16. Diehl M, Hay EL. Risk and resilience factors in coping with daily stress in adulthood: the role of age, self-concept incoherence, and personal control. Dev Psychol 2010;46(5):1132-46.
17. Stone AA, Schwartz JE, Broderick JE, et al. A snapshot of the age distribution of psychological well-being in the United States. Proc Natl Acad Sci 2010;107(22):9985-90.
18. Cohen S, Janicki-Deverts D. Who's stressed? Distributions of psychological stress in the United States in probability samples from 1983, 2006, and 2009. J Appl Soc Psychol 2012;42(6):1320-34.
19. Osmanovic-Thunström A, Mossello E, Åkerstedt T, et al. Do levels of perceived stress increase with increasing age after age 65? A population-based study. Age Ageing 2015;44:828-34.
20. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med 1998;338(3):171-9.
21. Backholer K, Peters SA, Bots SH, et al. Sex differences in the relationship between socioeconomic status and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2017;71:550-7.
22. André-Petersson L, Engström G, Hedblad B, et al. Social support at work and the risk of myocardial infarction and stroke in women and men. Soc Sci Med 2007;64(4):830-41.
23. Carlsson AC, Starrin B, Gigante B, et al. Financial stress in late adulthood and diverse risks of incident cardiovascular disease and all-cause mortality in women and men. BMC Public Health 2014;14(1):17.
24. Buring JE, Hennekens CH. The Women's Health Study: rationale and background. J Myocardial Ischemia 1992;4(3):30-40.
25. Willett W, Stampfer MJ, Bain C, et al. Cigarette smoking, relative weight, and menopause. Am J Epidemiol 1983;117(6):651-8.
26. Rhodes ET, Laffel LM, Gonzalez TV, et al. Accuracy of administrative coding for type 2 Diabetes in children, adolescents, and young adults. Diabetes Care 2007;30(9):e98. [author reply e99].
27. Liu S, Lee IM, Song Y, et al. Vitamin E and risk of type 2 Diabetes in the Women's Health Study randomized controlled trial. Diabetes 2006;55(10):2856-62.
28. Wang L, Manson JE, Buring JE, et al. Meat intake and the risk of hypertension in middle-aged and older women. J Hypertens 2008;26(2):215-22.
29. Sesso HD, Cook NR, Buring JE, et al. Alcohol consumption and the risk of hypertension in women and men. Hypertension 2008;51(4):1080-7.
30. Sternthal MJ, Slopen N, Williams DR. Racial disparities in health. Du Bois Rev 2011;8(01):95-113.
31. Williams DR, Neighbors HW, Jackson JS. Racial/ethnic discrimination and health: findings from community studies. Am J Public Health 2003;93(2):200-8.
32. Lantz PM, House JS, Mero RP, et al. Stress, life events, and socioeconomic disparities in health: Results from the Americans' changing lives study. J Health Soc Behav 2005;46(3):274-88.
33. Yen IH, Kaplan GA. Neighborhood social environment and risk of death: multilevel evidence from the Alameda County Study. Am J Epidemiol 1999;149(10):898-907.
34. Williams DR, Yu Y, Jackson JS, et al. Racial Differences in Physical and Mental Health: Socio-economic Status, Stress and Discrimination. J Health Psychol 1997;2(3):335-51.
35. Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York, NY: Basic Books. 1990.
36. Pearlin LI, Schooler C. Structure of coping. J Health Soc Behav 1978;19(1):2-21.
37. De Vogli R, Brunner E, Marmot MG. Unfairness and the social gradient of metabolic syndrome in the Whitehall II Study. J Psychosom Res 2007;63(4):413-9.
38. De Vogli R, Ferrie JE, Chandola T, et al. Unfairness and health: evidence from the Whitehall II Study. J Epidemiol Community Health 2007;61(6):513-8