Literatūros duomenimis, asmenų, kurių skydliaukės veikla yra nepakankama, ne taip jau ir maža – nuo 1 iki 10 procentų populiacijos. Ši patologija daug dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms, kai slopsta beveik visų endokrininių laikų veikla. Moterys serga gerokai dažniau negu vyrai – santykis 3:1. Tačiau pridėjus ir ikiklinikinę hipotirozę, kuri nepasireiškia jokiais klinikiniais požymiais, o tiriant atsitikinai nustatomas normą viršijantis TTH kiekis, sutrikimo paplitimas vyresnių 50 metų moterų grupėje išauga nuo 10 iki 20 procentų. Dažniausia jo priežastis – lėtinis autoimuninis tiroiditas.

Nepakankamą skydliaukės veikla dėl pogimdyvinio lėtinio tiroidito nustatoma ir apie 10 procentų jaunų moterų 6–12 mėnesių laikotarpiu po gimdymo, bet ji praeina savaime. Ji taip pat turėtų būti laikinai gydoma skydliaukės hormonais.

Ilgą laiką skydliaukės hormonus turi vartoti pacientai, kuriems skydliaukė pašalinta dėl mazgų ar gydyta dėl per aktyvios veiklos operuojant ar gydant radioaktyviuoju jodu.

Kitos retesnės hipotirozės priežastys:

  • Poūmis tiroiditas;

  • Kaklo organų apšvita;

  • Vaistai (antitiroidiniai, amiodaronas, litis, interferonas);

  • Įgimtos ydos;

  • Endeminis gūžys esant dideliam jodo stygiui.

 

Gydymas

Diagnozavus hipotirozę, būtina pradėti gydymą. Skydliaukės hormonai būtini normaliam augimui bei raidai, ir ne tik vaisiaus ar vaiko organizmui, jie kontroliuoja organizmo metabolizmą ir beveik visų organų veiklą. Tačiau skydliaukės hormonų biologinis poveikis priklauso nuo organo audinio, pvz., kepenyse stimuliuoja lipogenezę ir lipolizę veikiančius fermentus, smegenyse stimuliuoja aksonų augimą ir diferenciaciją, kauluose palaiko pusiausvyrą tarp osteoklastų ir osteoblastų.

Skydliaukė gamina tetrajodtironiną (T4) ir trujodtironiną (T3). Pastarojo gamina mažai, nes tai aktyvusis skydliaukės hormonas, veikiantis ląstelėse. Jis susidaro veikiant fermentui dejodinazei iš tetrajodtironino atskeliant vieną jodo molekulę. Nustatyti keli dejodinazės tipai, veikiantys skirtinguose organuose. Tuo ir aiškinamas skirtingas skydliaukės hormonų poveikis atskiriems audiniams. Šiuos skydliaukės hormonų metabolizmo principus reikia žinoti, nes kartais endokrinologai skiria sudėtinį gydymą abiem skydliaukės hormonais. Pasitaiko atvejų, kai, nepaisant normą atitinkančių skydliaukės hormonų ir TTH kiekio, hipotirozės klinika išlieka – tokiu atveju galima įtarti dejodinazės veiklos sutrikimą. Kol kas bendros nuomonės dėl sudėtinio gydymo abiem skydliaukės hormonais nėra. Tik visiems aišku, kad hipotirozė turi būti gydoma nuolat. 1891 metais hipotirozė pradėta gydyti išdžiovintu avių skydliaukių ekstraktu. Jame buvo abu skydliaukės hormonai. Tačiau avių, kaip ir žmonių, skydliaukės hormonus gamina nevienodai, todėl vaistą dozuoti tapo sudėtinga. 1914 metais buvo susintetintas tiroksinas – levotiroksino natrio druska, kuri klinikinėje praktikoje plačiai vartojama nuo 1930 metų. Kodėl būtent tiroksinas, o ne trijodtironinas tapo toks nepakeičiamas? Jis gerai, iki 80 procentų, pasisavinamas iš žarnyno, užtikrina pastovią koncentraciją kraujyje visas 24 valandas, jo pusinis skilimo laikas – 6–7 dienos (T3 – 2,5 dienos) didžiausia koncentracija susidaro per 2–4 valandas, iš jo, veikiant dejodinazėms, pagal organizmo poreikius gaminamas aktyvusis trijodtironinas. L tiroksinas 2007 metais JAV tapo vienu iš 5 perkamiausių gydytojų išrašytų vaistų.

Taigi nuolat ir ilgai L tiroksiną vartojančių asmenų pasaulyje yra daug. Nenuostabu, kad paskelbta nemažai darbų, kuriuose aptariamos tokio gydymo komplikacijos ir būdai, kaip jų išvengti.

Pirmiausia svarbu suprasti, kuriuo tikslu skiriama L tiroksino, – pakeičiamajam gydymui ar TTH slopinti.

 

Pakeičiamasis gydymas skydliaukės hormonais

Jis skiriama daugeliu atveju, kai stokojama skydliaukės hormonų dėl anksčiau išvardytų priežasčių. Kontroliuojant tiroksino dozes, TTH palaikomas arti apatinės ir viršutinės normos ribos. Tai daugeliu atvejų galima pasiekti gydant 1,6–1,8 µg tiroksino doze kilogramui kūno masės per dieną. Jei tokios dozės nepakanka, prieš ją didinant reikėtų paieškoti priežasties, kodėl dozė neveiksminga. Dažniausios priežastys – pseudomalabsorbcija ir malabsorbcija.

Dėl pseudomalabsorbcija dažniausiai kaltas pacientas ir valgymo įpročiai: tirokainas vartojamas po valgio ar išgeriamas nevalgius, bet valgoma anksčiau nei po pusvalandžio nuo išgėrimo. Pacientas vartoja daug skaidulų turinčio maisto, sojos patiekalų, kavos, kas irgi blogina tiroksino pasisavinimą. Tiroksino dozę reikia didinti, didėjant KMI, nėštumo metu. Tiroksino nevalia vartoti drauge su protonų siurblio inhibitoriais, aliumunio oksidu, kalcio karbonatu, geležies sulfatu, estrogenais. Pakeitus vaistinio preparato gamintoją, 10–15 procentų kinta ir bioakvivalentiškumas.

Malabsorbciją sukelia skrandžio ir žarnyno ligos. Atrofinis gastritas ir celiakija, kaip ir lėtinis tiroiditas, priskiriami autoimuninių ligų grupei. Dėl mažo skrandžio rūgštingumo pablogėja tiroksino pasisavinimas. Taigi kartais verta paieškoti šių sutrikimų. Helicobacter pyliori taip pat blogina tiroksino pasisavinimą, ir reikia didesnių dozių. Panašią situaciją lemia ir lamblijos ar kiti parazitai, lėtinės žarnyno ligos. Didesnių tiroksino dozių reikia sergant imunoendokrinopatija, kai dėl autoagresijos nukenčia ir kitos endokrininės liaukos.

 

Slopinamasis TTH gydymas

Jis skiriamas, kad TTH kiekis būtų palaikomas mažesnis nei leistina apatinė normos riba. Taip TTH slopinamas, kai skydliaukės audinio gausėjimas yra nepageidaujamas:

  • gydant skydliaukės mazgus ir hiperplaziją;

  • po dalinės skydliaukės rezekcijos;

  • po diferencijuoto skydliaukės vėžio operacijos ir gydymo radioaktyviuoju jodu.

Šiuo atveju vidutinė tiroksino dozė – 2,0–2,2 µg kilogramui kūno masės per dieną. Vartojant tokią tiroksino dozę, didelė rizika jo perdozuoti. Perdozavimas gali pasireikšti tirotoksikoze, yra didesnis pavojus sutrikti širdies ritmui, įvykti kaulų lūžiams pomenopauziniu laikotarpiu, padidėja kraujo krešėjimas.

Tiriamų duomenimis, prieširdžių virpėjimas 12,7 proc. dažniau įvyksta tiems asmenims, kurių TTH nesiekia 0,4 µU/ml, o Ft4 ir Ft3 kiekis yra normalus, esant normaliam TTH kiekiui, prieširdžių virpėjimas nustatytas 2,3 proc. tiriamųjų. Nustatyta, kad ikiklinikinės hipertirozės atveju blogėja širdies diastolinė funkcija, vystosi kairiojo skilvelio hipertrofija, blogėja prisitaikymas prie fizinio krūvio, didėja kraujo krešėjimas, ypač sergant vėžiu.

Didesnę tikimybė patirti osteoporozinio kaulo lūžį pomenopauziniu laikotarpiu nustatyta didelės apimties Kanadoje atliktame tyrime. Jame dalyvavo 200 tūkst. osteoporoze sergančių moterų, kurių vidutinis amžius buvo per 70 metų. Visos jos vartojo arba kada nors buvo vartojusios tiroksiną. Paaiškėjo, kad lūžių tikimybė 2 kartus didesnė tiroksiną vartojant esamu metu, o lūžių tikimybė priklauso nuo vidutinės tiroksino dozės: vartojančios 93 µg L tiroksino per dieną lūžius patiria 3,5 karto dažniau negu tos, kurios vartoja 44 µg.

 

Apibendrinimas

Šie duomenys privertė susimąstyti, ar visada anksčiau nurodytais atvejais reikalingos slopinamosios tiroksino dozės. Juolab, kad nėra bendros gydytojų praktikų nuomonės dėl tiroksino vartojimo skydliaukės mazgams mažinti, jų atsinaujinimui stabdyti po dalinės skydliaukės pašalinimo operacijos. O ir sergantiems diferencijuotu skydliaukės vėžiu TTH slopinti siūloma tik tais atvejais, kai yra didelė metastazavimo rizika, kuri nustatoma įvertinus daug aplinkybių: vėžio histologiją ir jo agresyvumą, paciento amžių, patologinio židinio dydį, išplitimą ir kt.

Kaip minėta, daugumai pacientų skydliaukės veikla normalizuojasi gydant tiroksinu ir tik nedaugelį tenka gydyti tiroksino ir trijodtironino deriniu. Šiuo klausimu vyksta nemažai diskusijų beveik kiekvienoje tarptautinėje skydliaukės patologijai skirtoje konferencijoje.

Baigiant telieka pasakyti, kad greitai savo šimtmetį švęsiantis tiroksinas – kol kas vienintelis patikimas vaistas nuo hipotirozės. Tačiau, kaip ir bet kokio gydymo atvejais, svarbu žinoti gydymo tikslus ir vartojimo komplikacijas.

Lietuvos gydytojo žurnalas