ABC Bendros praktikos gydytojui

 

Chronic venous insufficiency – epidemiology, pathogenesis and principles of treatment

 

D.Triponienė

Vilniaus Universiteto Bendrosios ir kraujagyslių chirurgijos klinika

               

SANTRAUKA

Prasminiai žodžiai: Lėtinis veninis nepakankamumas, venų varikozė.

Lėtinis veninis nepakankamumas yra keletos veiksnių nulemtas veninės kraujotakos sutrikimas, kai kraujas kojų venomis blogai grįžta į širdį. Dažniausia priežastis- venų vožtuvų nesandarumas, kuris ir sukelia refliuksą. Ši liga pasireiškia kojų veninės stazės simptomais: nuovargiu, patinimu, paviršinių venų išsiplėtimu. Dažniausios komplikacijos - tromboflebitas, trofinės blauzdų opos  ir kraujavimas iš varikozinių mazgų.

Aprašoma lėtinio veninio nepakankamumo patologinė fiziologija ir rizikos faktoriai, aptariama profilaktika ir gydymo principai. Atkreipiamas dėmesys į pirminės grandies gydytojų vaidmenį diagnozuojant ir gydant lėtinį veninį nepakankamumą.

 

Summary

Keywords: Chronic venous insufficiency, varicose veins.

New concepts of chronic venous insufficiency are presented. The world wide experience in the diagnosis and treatment of the disease is described, emphasizing the antireflux   methods including compression therapy, sclerotherapy and surgery as well as, local treatment of leg ulcers and phlebotropic agents.

Apibūdinimas

            Lėtinis veninis nepakankamumas (LVN) būdingas šioms ligoms:paviršinių venų varikozei, perforuojančių venų nepakankamumui, pirminiam giliųjų venų vožtuvų nesandarumui, antriniam giliųjų venų vožtuvų nepakankamumui (potrombozinis sindromas), venų arba mišrioms arterijų ir venų displazijoms.

Lėtinis veninis nepakankamumas – tai simptomų kompleksas, kuris atsiranda, kai dalis kraujo iš kojų nebenuteka širdies link, lieka  venose ir sukelia stazę kojų audiniuose. Stazė pasireiškia kojų sunkumu, nuovargiu, niežėjimu, tinimu, mėšlungiu venų išsiplėtimu, blauzdos odos pakitimais ir trofinėmis opomis.

                Epidemiologija

                LVN dažna liga. Europos šalių duomenimis 24 – 58 % moterų ir 12 – 46 % vyrų turi LVN. Epidemiologinė studija, atlikta Vokietijoje, parodė, kad 50 % ambulatorijose besilankančių pacientų turi LVN požymius. Bazelio studija, ištyrusi 4500 dirbančiųjų, konstatavo, kad 55 % jų serga venų varikoze retikuline arba kamienine jos forma, 65 % kenčia skausmus dėl LVN, 6 % turi ryškių odos pakitimų, o 1,0 % - trofines opas. Bonos (2002 m). studija, ištyrusi 3072 piliečius nuo 18 iki 79 metų, rodo, kad 44 % vyrų ir 56 % moterų turi LVN požymių: be simptomų buvo 9,6 %, smulkios varikozinės venos – 59,1 %, didelė varikozė - 14,3 %, kojų edema - 13,4 %, odos pažeidimai – 2,9 %, užgijusi arba begijanti opa - 0,6 %, infekuotos opos 0,1 % ligonių.

                Plačiausia tarptautinė daugiacentrė – epidemiologinė klinikinė relief/6815">Relief  studija, kurioje dalyvavo 23 šalys iš 4 žemynų, ištyrė 5052 ligonius ir pateikė duomenis, kurie nustebino net pačius tyrėjus. LVN požymiai pradeda rastis 32 – 35 gyvenimo metais. Sergančiųjų LVN amžiaus vidurkis - 45,2 metai. Abiejų kojų LVN būna 32,7 % žmonių. Moterų ir vyrų santykis- 4 : 1. Negydytų sergančių LVN skaičius siekė 78 %. Prieš studiją gydymas taikytas tik 22 % tiriamųjų. Dažnas paveldėjimo faktorius. Liga paveldima iš vieno tėvų 77,2 %, iš abiejų - 20,7 %.

                Ligoniai, sergantys  LVN dažniausiai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus arba į poliklinikos chirurgus. Labai svarbu, kad šioje grandyje LVN būtų diagnozuotas ir pritaikyta teisinga antirefliuksinė terapija. Tuomet LVN komplikacijų tikrai sumažės.

                Ekonomika

                Brangiausiai kainuoja LVN komplikacijų gydymas, ypač trofinių opų. Vakarų šalyse šis gydymas kainuoja 5000 – 7000 eurų vienam gyventojui per metus. Todėl antrinė profilaktika yra labai svarbi. Ji labai ženkliai gali sumažinti sveikatos biudžeto lėšas, skiriamas LVN komplikacijų gydymui. 

               

Patogenezė

                Veninė sistema neatsiejama  širdies – kraujagyslių sistemos dalis. Širdis išstumia plaučiuose deguonimi įsotintą kraują į aortą ir periferines arterijas. Per jas kraujas pasiekia vadinamąją terminalinę kraujotakos sistemos dalį-kapiliarus. Atidavęs deguonį audiniams, kraujas venomis grįžta į širdį. Veninis kraujas širdies link teka varomas raumenų. Tai pagrindinė varomoji jėga. Kvėpavimas ir širdies siurbiamoji galia yra palyginti menki veninio kraujo varikliai. Tekėdamas iš kojų, jis turi nugalėti hidrostatinį slėgį. Iš kojų kraujas širdies link teka dirbančių  blauzdos raumenų spaudžiamas, o raumenims atsipalaidavus, atgal nebegrįžta - neleidžia venų vožtuvai. Audinių skysčiui pašalinti labai svarbus vaidmuo tenka limfagyslėms. Jos surenka skysčio perteklių ir jį grąžina į veninę sistemą. Jeigu sutrinka bent viena iš paminėtų kraujotakos sistemos grandžių, nukenčia ir veninė kraujotaka.                Jei dėl venų vožtuvų nesandarumo atsiranda refliuksas, tai žmogui stovint blauzdos apatiniame trečdalyje venų kraujospūdis  pasiekia 100 mm Hg. Spaudimas mažėja dirbant blauzdos raumenims. Kuo stipriau dirba blauzdos raumenys, tuo labiau sumažėja veninis spaudimas. Tačiau refliukso sąlygomis veninis spaudimas sumažėja nedaug.

Pagrindiniai  faktoriai, trukdantys veniniam kraujui grįžti yra šie:

1.       Silpna pado veninio rezginio kompresija

2.       Mažai arba visai neveiklus raumenų siurblys

3.       Venų vožtuvų nesandarumas.

4.       Kiti veiksniai:

·          Blogas venų tonusas

·          Pozicinė vazokonstrikcija

·          Nejudri diafragma

·          Širdies nepakankamumas

Lovos rėžimas, nejudrumas sąlygoja veninį nepakankamumą net kai nėra venų ligos. Dažniausia LVN priežastis per mažas venų sienelės elastingumas ir venų vožtuvų žiedo silpnumas. Pastaruosius nulemia paveldėjimo faktorius.

Rizikos faktoriai, priklausantys gyvenimo būdo, profesijos ir įpročių: ilgas stovėjimas, sėdėjimas, dubens suspaudimas, nutukimas, nėštumas, vidurių užkietėjimas, rūkymas, ankšti drabužiai, nejudrumas, geriami vaistai prieš nėštumą, buvusi giliųjų venų trombozė.

 

Lėtinio veninio nepakankamumo patogenezės schema:

 

 

Mažas venų sienelės elastingumas

 

+

Vožtuvų nesandarumas

 

ß

Varikozinis išsiplėtimas

 

ß

Dinaminė veninė hipertenzija

 

ß

Kapiliarinės filtracijos padidėjimas

 

ß

Intersticinė edema

 

ß

Odos trofikos sutrikimas ir opa

 

Klas