Ligos, sukeliančios rėmens graužimą

Sutrikus virškinimui, jaučiamas skausmas po krūtinkauliu arba šiek tiek žemiau jo, gali atsirasti pykinimas, vidurių pūtimas. Nevirškinimą sukelia blogai sukramtomas maistas, persivalgymas, suma­žėjęs virškinimo fermentų išskyrimas, didelis val­gymo metu išgerto skysčio kiekis, valgymas vėlai vakare, sumažėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas, stresas ir kiti veiksniai. Norint išvengti nevirškini­mo, rekomenduojama gerai sukramtyti maistą, val­gyti dažnai ir po nedaug, nepersivalgyti. Simpto­mams tapus nuolatiniams, galima įtarti esant funk­cinį negalavimų pobūdį. Likusioji dalis tenka opa­ligei (apie 10 proc.), gastroezofaginio refliukso ligai (GERL), virškinimo trakto navikams ir kt.

Funkcinė dispepsija

Dispepsija – tai skausmas ar diskomfortas viršu­tinėje ir vidurinėje pilvo dalyje (epigastriume). Dis­komfortas apima tokius simptomus kaip ankstyvą sotumo jausmą, pilnumo jausmą viršutinėje pilvo dalyje, pykinimą, pilvo pūtimą. Šie simptomai pasi­reiškia maždaug 25 proc. asmenų per metus, tačiau dauguma jų į gydytojus nesikreipia. Ambulatorinė­je praktikoje gastroenterologai dažniausiai susidu­ria su idiopatine (funkcine) dispepsija.

Per 50 metų iškelta daugybė galimų funkcinės dispepsijos patogenezės teorijų. Nuo psichologinių sutrikimų iki rūgšties, įvairių vaistų, infekcijos po­veikio ar net genetinio polinkio. Šiuo metu išskiria­mos pagrindinės priežastys yra psichosocialinis dirglu­mas, pakitusi virškinimo trakto motorika ir jautrumo sutrikimai. Jas išprovokuoti gali įvairūs veiksniai: stre­sas, genetinis polinkis ar persirgtas gastroenteritas, taip pat dvylikapirštės žar­nos jautrumo rūgštims ar riebalams pokytis bei He­licobacter pylori infekcija (1 pav.).

Ligos, sukeliančios rėmens graužimą

Išskiriamos 5 pagrindi­nės funkcinės dispepsijos priežastys: ·Nepakankama skrandžio geba suvirškinti maistą. ·Sulėtėjęs skrandžio ištuštėjimas. ·Padidėjęs jautrumas skrandžio sienelių ištempi­mui. ·Pakitusi dvylikapirštės ir tuščiosios žarnos pe­ristaltika. ·Padidėjęs dvylikapirštės žarnos jautrumas rie­balams ir rūgštims.

Šios 5 priežastys gali priklausyti nuo įvairių psi­chosocialinių veiksnių, taip pat Helicobacter pylori ar kitų ūminių infekcijų.

Funkcinės dispepsijos sindromą galime drąsiai diagnozuoti, jei nenustatome virškinimo sistemos ar kitos ligos, galinčios sukelti dispepsijos sindromui būdingus negalavimus.

Funkcinių virškinimo trakto sutrikimų proble­mas jau 2 dešimtmetį intensyviai nagrinėja tarptau­tinės ekspertų grupės, suburtos į vadinamuosius Ro­mos komitetus, kurie, įvertinę turimą mokslinę in­formaciją, pasiūlė funkcinių virškinimo trakto ligų klasifikaciją ir diagnostinius kriterijus. Šiuo metu tarptautinė ekspertų darbo grupė naudoja Romos III sutarimu priimtus kriterijus, kuriais remiantis funk­cinė dispepsija diagnozuojama tuomet, kai nustato­mi 1 ar daugiau šių simptomų: ·Varginantis pilnumo jausmas pavalgius. ·Ankstyvas sotumo jausmas (šiuo terminu apibū­dinamas negalėjimas suvalgyti įprastinės maisto porcijos). ·Skausmas ar deginimo jausmas epigastriume. ·Nėra organinės patologijos, galinčios lemti mi­nėtus simptomus.

Šie simptomai turėtų būti mažiausiai 3 mėne­sius per pastaruosius 12 mėnesių, jie turi būti pra­sidėję prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo.

Diagnozuojant funkcinę dispepsiją, svarbu tiks­liai laikytis priimtų diagnostikos kriterijų. Simpto­mai gali lokalizuotis tik epigastriume. Skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku ar kitų pilvo dalių skausmas negali būti laikomas funkcinės dispep­sijos požymiu. Pacientui, kuriam išgydyta opali­gė ir sunaikinta Helicobacter pylori, pasikartoję dispepsijos simptomai turėtų būti vertinami kaip funkcinė dispepsija.

Funkcinė dispepsija skirstoma į 2 pagrindi­nius tipus: ·Epigastriumo diskomfortą (pacientai dažniau skundžiasi skrandžio motorikos sutrikimui būdingais simptomais; ši ligos forma vadinama dismotorine dispepsija). ·Epigastriumo skausmą (ligos simptomai labiau primena opaligę, todėl vadinama neopine dis­pepsija).

Dispepsijos tipai nustatomi ne analizuojant esa­mų simptomų grupes, bet išsiaiškinant vyraujan­tį, labiausiai pacientą varginantį simptomą. Tačiau toks skirstymas nekoreliuoja su patogeneziniais funkcinės dispepsijos mechanizmais.

Gastroezofaginio refliukso liga

GERL yra lėtinė atsinaujinanti liga, pasireiš­kianti varginančiais simptomais, stemplės poky­čiais ir komplikacijomis. GERL komplikacijos (stemplės opos, kraujavimas iš stemplės, striktū­ra ar obstrukcija, Barretto stemplė ir stemplės vė­žys) didina mirtingumo riziką. JAV epidemiologai nustatė, kad kasdien ar kelis kartus per dieną rė­mens graužimą patiria 24 proc. pacientų, 43 proc. asmenų simptomus patiria kartą ar kelis kartus per savaitę.

Sergamumas GERL pasaulyje per pastaruosius 3 dešimtmečius sparčiai didėja, ypač ekonomiš­kai gerai išsivysčiusiose Vakarų Europos ir Šiau­rės Amerikos šalyse, todėl ši patologija tampa vie­na rimčiausių XXI amžiaus ligų. Hospitalizacijų skaičius dėl GERL ir su ja susijusių komplikacijų 1970–1987 metais padidėjo net 2 kartus. Priežas­čių ligos skaičiaus didėjimui yra daug. Tai gyve­nimo trukmės ilgėjimas, įtemptas darbas, stresas, rūkymas, alkoholio (>7 vnt. per savaitę) ir gausus įvairių medikamentų (estrogenų ir kt.) vartojimas, nutukimas. M. Nilssonas ir kt. (2003) Norvegijo­je ištyrė 65 tūkst. asmenų, iš kurių 1/3 buvo nu­tukę. Daugiau nei 10 proc. jų buvo diagnozuota GERL. Autorius nustatė tiesioginį ryšį tarp kūno masės indekso (KMI) dydžio ir rėmens intensyvu­mo. El-Seragas (2005) taip pat nustatė tiesioginį ryšį tarp KMI dydžio ir GERL simptomų intensy­vumo. Daugelyje epidemiologinių tyrimų įrody­ta, kad alkoholis, tiesiogiai pažeidžiantis stemplės epitelį, bei rūkymas, trikdantis apatinio stemplės rauko veiklą, yra nepriklausomi rizikos veiksniai GERL ir jo komplikacijoms išsivystyti.

Daugelyje pH ir metrinių tyrimų įrodyta, kad kuo ilgesnė rūgštaus turinio (pH<4) ekspozici­ja ir kontaktas su stemplės gleivine, tuo ryškesni sukeliami stemplės epitelio pažeidimai ir stebi­mi labiau išreikšti GERL simptomai. Kuo ilgiau būna rūgšti terpė stemplėje (pH<3–4) per parą, tuo stebimas didesnis stemplės epitelio pažeidi­mas ir didesnė komplikacijų tikimybė. Stebint pH stemplėje per parą, šie rodikliai proporcingai statistiškai patikimai mažėjo neerozinio, erozinio GERL ir Barretto stemplės atveju. Tyrimuose su gyvūnais pastebėta, kad tik labai rūgštus turinys (pH<1–2) gali pažeisti stemplės gleivinę. HCl poveikis stemplės gleivinei priklauso nuo eks­pozicijos trukmės stemplėje, refliukso, kuris pri­klauso nuo tranzitorinio apatinio stemplės rauko atsipalaidavimo, dažnio ir trukmės bei padidė­jusios HCl sekrecijos skrandyje. Sergantys Elli­sono-Zollingerio sindromu 40–60 proc. dažniau serga GERL, tačiau jie neturi padidėjusios rizikos susirgti Barretto stemple. Nėra įrodančių duome­nų, kad GERL išsivystyti būtina padidėjusi skran­džio sekrecinė funkcija, nes GERL vystosi esant normaliai ar net sumažėjusiai sekrecinei funkci­jai, jei kartu yra ir apatinio stemplės rauko savai­minis atsipalaidavimas ar silpnumas. HCl svarbą simptomų išreikštumui ir erozinio ezofagito už­gijimo greitumui patvirtina ir tai, kad kuo efekty­vesniais medikamentais slopinama HCl sekrecija, tuo greitesnis klinikinis ir endoskopinis atsakas į gydymą. HCl sergantiems GERL, panašiai kaip ir opalige, išlieka pagrindinis pažeidimo veiksnys, be kurio ligos išsivystymas neįmanomas. Dides­nis stemplės gleivinės pažeidimas būna kartu su HCl veikiant ir tulžiniam refliuksui.

Opaligė

Opaligė – tai lėtinė pasikartojanti organiz­mo liga, pasireiškianti periodiškai atsirandan­čiomis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivi­nės opomis.  Yra daug opaligės išsivystymo teorijų, tačiau pas­taruoju metu prieita prie išvados, kad ji išsivysto ar paūmėja, kai sutrinka pusiausvyra tarp gleivinę pa­žeidžiančių ir ją saugančių veiksnių. Agresyviems veiksniams priskiriama druskos rūgštis, vaistai (ypač nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)), rūky­mas, alkoholis, Helicobacter pylori infekcija, stresas. Gleivinę saugantiems veiksniams priklauso normali gleivių ir bikarbonatų, apsauginių aktyviųjų medžia­gų (prostaglandinų) gamyba, pakankama kraujotaka.

Vis dėlto Helicobacter pylori infekcija ir NVNU yra svarbiausi skrandžio ir dvylikapirš­tės žarnos opaligės veiksniai. Helicobacter py­lori infekcija susijusi su reaktyvių deguonies molekulių generacija, o tai sukelia oksidacinį stresą ir gastroduodeninę patologiją. Neabejo­jama, kad ši infekcija yra svarbiausias etiologi­nis veiksnys, sukeliantis skrandžio ligas. Lėtinė Helicobacter pylori infekcija sukelia DNR pa­žeidžiančių laisvųjų radikalų produkciją. Disba­lansas tarp bakterinių virulentiškumo veiksnių ir apsaugos mechanizmų daliai populiacijos suke­lia skrandžio ligas.

Svarbiausi medikamentinio gydymo aspektai

Pagrindinis medikamentinis gydymo tikslas – greitai ir ilgam pašalinti simptomus. Svarbu gy­dyti ir stemplės gleivinės pažeidimus, apsaugo­ti nuo erozinio ezofagito kartojimosi, gyvybei grėsmingų ligos komplikacijų. Gydant funkci­nę dispepsiją ir GERL, stemplės pH turėtų būti palaikomas didesnis nei 4 kuo ilgiau per parą ir naktį.

Idealiu atveju vaistai turėtų apsaugoti stemplę nuo skrandžio turinio arba sumažinti rūgštaus skrandžio turinio daromą žalą stemplės gleivinei. Kadangi nė vienas vaistinis preparatas negali veiksmingai sure­guliuoti motorinės disfunkcijos, lemiančios rūgšties refliuksą į stemplę, vienintelis būdas veiksmin­gai valdyti simptomus ir gydyti ezofagitą – slo­pinti skrandžio turinio rūgštingumą. Pagrindiniai rūgštingumą mažinantys vaistai yra antacidiniai, H2 receptorių antagonistai ir protonų siurblio in­hibitoriai.

H2 receptorių antagonistus konkurenciškai slopina parietalinių ląstelių H2 receptorius ir ma­žina bazinę bei maisto stimuliuojamą rūgšties se­kreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie labai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių. Su­mažina skrandžio sekrecijos tūrį ir pepsino kon­centraciją.

H2 receptorių antagonistai mažina histami­no, taip pat gastrino ir cholinomimetikų stimu­liuojamą rūgšties sekreciją 2 mechanizmais. Pir­ma, blokuojamas gastrino arba nervo klajoklio, stimuliuojamo išsiskirti iš enterochromafininių ląstelių, histamino jungimasis prie parietalinių ląstelių H2 receptorių. Antra, jei H2 receptorius blokuotas, tiesioginis gastrino ar acetilcholino parietalinių ląstelių stimuliavimas lemia mažes­nę rūgšties sekreciją.

Plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamas H2 receptorių antagonistas yra ranitidinas (Raniberl®). Jis efektyviai mažina bazinę ir maisto stimuliuoja­mą skrandžio rūgščių sekreciją. Skiriant įprastomis dozėmis, slopina iš viso 60–70 proc. rūgšties sekre­cijos 24 val. Ypač veiksmingai slopina naktinę rūgš­ties sekreciją. Blokuoja daugiau kaip 90 proc. nak­tinės ir 60–80 proc. dienos rūgšties.

Skiriant ranitidiną, poveikis stebimas praėjus jau 30–60 min. ir trunka apie 12 val., todėl jis la­bai tinkamas epizodiniam rėmeniui malšinti, kai skiriamas vartoti pagal poreikį. Tuo tarpu protonų siurblio inhibitorių nauda juos skiriant tokiu būdu yra abejotina, kadangi jie pradeda veikti kiek vė­liau, o poveikis trunka apie 24 val.

Atlikus 6 savaičių placebu kontroliuojamą ty­rimą, nustatyta, kad skiriant ranitidiną pacien­tams, kuriems būdingi dispepsijos simptomai, per 24 val. sumažėjo rėmens graužimo intensyvumas (p<0,001) ir rėmens graužimo epizodų skaičius per 48 val. (p<0,001). Simptomų sumažėjimas buvo stebimas tiek dienos, tiek nakties metu. Šalutinio poveikio reiškinių dažnis skiriant ranitidiną prily­go placebui. Taip pat nustatyta, kad gydytiems ra­nitidinu pacientams statistiškai patikimai pagerėjo gyvenimo kokybė, palyginti su tais, kuriems skir­tas placebas (p<0,05). \

Apibendrinimas

Funkciniai skrandžio ir žarnyno negalavimai gali tęstis visą gyvenimą, todėl ir gydytis reikia nuolat. H2 receptorių antagonistus gerai slopi­na parietalinių ląstelių H2 receptorius ir ma­žina bazinę bei maisto stimuliuojamą rūgšties sekreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie la­bai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių. Sumažina skrandžio sekrecijos tūrį ir pepsino koncentraciją, todėl mažėja skrandžio rūgštin­gumas. Ilgametis ranitidino vartojimas parodė, kad tai saugus, efektyvus, gerai toleruojamas ir greitai veikiantis vaistas, retai sukeliantis šalu­tinį poveikį.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Žurnalas „Internistas“