Ligos sukeliančios rėmens graužimą

Ligos sukeliančios rėmens graužimą

Sutrikus virškinimui, jaučiamas skausmas po krūtinkauliu arba šiek tiek žemiau jo, gali atsirasti pykinimas, vidurių pūtimas. Nevirškinimą sukelia blogai sukramtomas maistas, persivalgymas, sumažėjęs virškinimo fermentų išskyrimas, didelis valgymo metu išgerto skysčio kiekis, valgymas vėlai vakare, sumažėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas, stresas ir kiti veiksniai. Norint išvengti nevirškinimo, rekomenduojama gerai sukramtyti maistą, valgyti dažnai ir po nedaug, nepersivalgyti. Simptomams tampus nuolatiniams, galima įtarti esant funkcinį negalavimų pobūdį. Likusioji dalis tenka opaligei (apie 10 proc.), gastroezofaginio refliukso ligai (GERL), virškinimo trakto navikams ir kt.

Funkcinė dispepsija

Dispepsija – tai skausmas ar diskomfortas viršutinėje ir vidurinėje pilvo dalyje (epigastriume). Diskomfortas apima tokius simptomus kaip ankstyvą sotumo jausmą, pilnumo jausmą viršutinėje pilvo dalyje, pykinimą, pilvo pūtimą. Šie simptomai pasireiškia maždaug 25 proc. asmenų per metus, tačiau dauguma jų į gydytojus nesikreipia. Ambulatorinėje praktikoje gastroenterologai dažniausiai susiduria su idiopatine (funkcine) dispepsija.

Per 50 metų iškelta daugybė galimų funkcinės dispepsijos patogenezės teorijų. Nuo psichologinių sutrikimų iki rūgšties, įvairių vaistų, infekcijos poveikio ar net genetinio polinkio. Šiuo metu išskiriamos pagrindinės priežastys yra psichosocialinis dirglumas, pakitusi virškinimo trakto motorika ir jautrumo sutrikimai. Jas išprovokuoti gali įvairūs veiksniai: stresas, genetinis polinkis ar persirgtas gastroenteritas, taip pat dvylikapirštės žarnos jautrumo rūgštims ar riebalams pokytis bei Helicobacter pylori infekcija (1 pav.).

Išskiriamos 5 pagrindines funkcinės dispepsijos priežastys:

·                     Nepakankama skrandžio geba suvirškinti maistą.

·                     Sulėtėjęs skrandžio ištuštėjimas.

·                     Padidėjęs jautrumas skrandžio sienelių ištempimui.

·                     Pakitusi dvylikapirštės ir tuščiosios žarnos peristaltika.

·                     Padidėjęs dvylikapirštės žarnos jautrumas riebalams ir rūgštims.

Šios 5 priežastys gali priklausyti nuo įvairių psichosocialinių veiksnių, taip pat Helicobacter pylori ar kitų ūminių infekcijų.

Funkcinės dispepsijos sindromą galime drąsiai diagnozuoti, jei nenustatome virškinimo sistemos ar kitos ligos, galinčios sukelti dispepsijos sindromui būdingus negalavimus.

Funkcinių virškinimo trakto sutrikimų problemas jau 2 dešimtmetį intensyviai nagrinėja tarptautinės ekspertų grupės, suburtos į vadinamuosius Romos komitetus, kurie, įvertinę turimą mokslinę informaciją, pasiūlė funkcinių virškinimo trakto ligų klasifikaciją ir diagnostinius kriterijus. Šiuo metu tarptautinė ekspertų darbo grupė naudoja Romos III sutarimu priimtus kriterijus, kuriais remiantis funkcinė dispepsija diagnozuojama tuomet, kai nustatomi 1 ar daugiau šių simptomų:

  • Varginantis pilnumo jausmas pavalgius.
  • Ankstyvas sotumo jausmas (šiuo terminu apibūdinamas negalėjimas suvalgyti įprastinės maisto porcijos).
  • Skausmas ar deginimo jausmas epigastriume.
  • Nėra organinės patologijos, galinčios lemti minėtus simptomus.

Šie simptomai turėtų būti mažiausiai 3 mėnesius per pastaruosius 12 mėnesių, jie turi būti prasidėję prieš 6 mėnesius iki diagnozės nustatymo.

Diagnozuojant funkcinę dispepsiją, svarbu tiksliai laikytis priimtų diagnostikos kriterijų. Simptomai gali lokalizuotis tik epigastriume. Skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku ar kitų pilvo dalių skausmas negali būti laikomas funkcinės dispepsijos požymiu. Pacientui, kuriam išgydyta opaligė ir sunaikinta Helicobacter pylori,pasikartoję dispepsijos simptomai turėtų būti vertinami kaip funkcinė dispepsija.

Funkcinė dispepsija skirstoma į 2 pagrindinius tipus:

  • Epigastriumo diskomfortą (pacientai dažniau skundžiasi skrandžio motorikos sutrikimui būdingais simptomais; ši ligos forma vadinama dismotorine dispepsija).
  • Epigastriumo skausmą (ligos simptomai labiau primena opaligę, todėl vadinama neopine dispepsija).

Dispepsijos tipai nustatomi ne analizuojant esamų simptomų grupes, bet išsiaiškinant vyraujantį, labiausiai pacientą varginantį simptomą. Tačiau toks skirstymas nekoreliuoja su patogeneziniais funkcinės dispepsijos mechanizmais.

Gastroezofaginio refliukso liga

GERL yra lėtinė atsinaujinanti liga, pasireiškianti varginančiais simptomais, stemplės pokyčiais ir komplikacijomis. GERL komplikacijos (stemplės opos, kraujavimas iš stemplės, striktūra ar obstrukcija, Barretto stemplė ir stemplės vėžys) didina mirtingumo riziką. JAV epidemiologai nustatė, kad kasdien ar kelis kartus per dieną rėmens graužimą patiria 24 proc. pacientų, 43 proc. asmenų simptomus patiria kartą ar kelis kartus per savaitę.

Sergamumas GERL pasaulyje per pastaruosius 3 dešimtmečius sparčiai didėja, ypač ekonomiškai gerai išsivysčiusiose Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos šalyse, todėl ši patologija tampa viena rimčiausių XXI amžiaus ligų. Hospitalizacijų skaičius dėl GERL ir su ja susijusių komplikacijų 1970–1987 metų padidėjo net 2 kartus. Priežasčių ligos skaičiaus didėjimui yra daug. Tai gyvenimo trukmės ilgėjimas, įtemptas darbas, stresas, rūkymas, alkoholio (>7 vnt./savaitę) ir gausus įvairių medikamentų (estrogenų ir kt.) vartojimas, nutukimas. M. Nilssonas ir kt. (2003) Norvegijoje ištyrė 65 tūkst. asmenų, iš kurių 1/3 buvo nutukę. Daugiau nei 10 proc. jų buvo diagnozuota GERL. Autorius nustatė tiesioginį ryšį tarp kūno masės indekso (KMI) dydžio ir rėmens intensyvumo. El-Seragas (2005) taip pat nustatė tiesioginį ryšį tarp KMI dydžio ir GERL simptomų intensyvumo. Daugelyje epidemiologinių tyrimų įrodyta, kad alkoholis, tiesiogiai pažeidžiantis stemplės epitelį, bei rūkymas, trikdantis apatinio stemplės rauko veiklą, yra nepriklausomi rizikos veiksniai GERL ir jo komplikacijoms išsivystyti.

Daugelyje pH ir metrinių tyrimų įrodyta, kad kuo ilgesnė rūgštaus turinio (pH<4) ekspozicija ir kontaktas su stemplės gleivine, tuo ryškesni sukeliami stemplės epitelio pažeidimai ir stebimi labiau išreikšti GERL simptomai. Kuo ilgiau būna rūgšti terpė stemplėje (pH<3–4) per parą, tuo stebimas didesnis stemplės epitelio pažeidimas ir didesnė komplikacijų tikimybė. Stebint pH stemplėje per parą, šie rodikliai proporcingai statistiškai patikimai mažėjo neerozinio, erozinio GERL ir Barretto stemplės atveju. Tyrimuose su gyvūnais pastebėta, kad tik labai rūgštus turinys (pH<1–2) gali pažeisti stemplės gleivinę. HCl poveikis stemplės gleivinei priklauso nuo ekspozicijos trukmės stemplėje, refliukso, kuris priklauso nuo tranzitorinio apatinio stemplės rauko atsipalaidavimo, dažnio ir trukmės bei padidėjusios HCl sekrecijos skrandyje. Sergantys Ellisono-Zollingerio sindromu 40–60 proc. dažniau serga GERL, tačiau jie neturi padidėjusios rizikos susirgti Barretto stemple. Nėra įrodančių duomenų, kad GERL išsivystyti būtina padidėjusi skandžio sekrecinė funkcija, nes GERL vystosi esant normaliai ar net sumažėjusiai sekrecinei funkcijai, jei kartu yra ir apatinio stemplės rauko savaiminis atsipalaidavimas ar silpnumas. HCl svarbą simptomų išreikštumui ir erozinio ezofagito užgijimo greitumui patvirtina ir tai, kad kuo efektyvesniais medikamentais slopinama HCl sekrecija, tuo greitesnis klinikinis ir endoskopinis atsakas į gydymą. HCl sergantiems GERL, panašiai kaip ir opalige, išlieka pagrindinis pažeidimo veiksnys, be kurio ligos išsivystymas neįmanomas. Didesnis stemplės gleivinės pažeidimas būna kartu su HCl veikiant ir tulžiniam refliuksui.

Opaligė

Opaligė – tai lėtinė pasikartojanti organizmo liga, pasireiškianti periodiškai atsirandančiomis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės opomis.

Yra daug opaligės išsivystymo teorijų, tačiau pastaruoju metu prieita prie išvados, kad ji išsivysto ar paūmėja, kai sutrinka pusiausvyra tarp gleivinę pažeidžiančių ir ją saugančių veiksnių. Agresyviems veiksniams priskiriama druskos rūgštis, vaistai (ypač nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)), rūkymas, alkoholis, Helicobacter pylori infekcija, stresas. Gleivinę saugantiems veiksniams priklauso normali gleivių ir bikarbonatų, apsauginių aktyviųjų medžiagų (prostaglandinų) gamyba, pakankama kraujotaka.

Vis dėlto Helicobacter pylori infekcija ir NVNU yra svarbiausi skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės veiksniai. Helicobacter pylori infekcija susijusi su reaktyvių deguonies molekulių generacija, o tai sukelia oksidacinį stresą ir gastroduodeninę patologiją. Neabejojama, kad ši infekcija yra svarbiausias etiologinis veiksnys, sukeliantis skrandžio ligas. Lėtinė Helicobacter pylori infekcija sukelia DNR pažeidžiančių laisvųjų radikalų produkciją. Disbalansas tarp bakterinių virulentiškumo veiksnių ir apsaugos mechanizmų daliai populiacijos sukelia skrandžio ligas.

Svarbiausi medikamentinio gydymo aspektai

Pagrindinis medikamentinis gydymo tikslas – greitai ir ilgam pašalinti simptomus. Svarbu gydyti ir stemplės gleivinės pažeidimus, apsaugoti nuo erozinio ezofagito kartojimosi, gyvybei grėsmingų ligos komplikacijų. Gydant funkcinę dispepsiją ir GERL, stemplės pH turėtų būti palaikomas didesnis nei 4 kuo ilgiau per parą ir naktį.

Idealiu atveju vaistai turėtų apsaugoti stemplę nuo skrandžio turinio arba sumažinti rūgštaus skrandžio turinio daromą žalą stemplės gleivinei. Kadangi nė vienas vaistinis preparatas negali veiksmingai sureguliuoti motorinės disfunkcijos, lemiančios rūgšties refliuksą į stemplę, vienintelis būdas veiksmingai valdyti simptomus ir gydyti ezofagitą – slopinti skrandžio turinio rūgštingumą. Pagrindiniai rūgštingumą mažinantys vaistai yra antacidiniai vaistai, H2 receptorių antagonistai ir protonų siurblio inhibitoriai.

H2 receptorių antagonistus konkurenciškai slopina parietalinių ląstelių H2 receptorius ir mažina bazinę bei maisto stimuliuojamą rūgšties sekreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie labai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių. Sumažina skrandžio sekrecijos tūrį ir pepsino koncentraciją.

H2 receptorių antagonistai mažina histamino, taip pat gastrino ir cholinomimetikų stimuliuojamą rūgšties sekreciją 2 mechanizmais. Pirma, blokuojamas gastrino arba nervo klajoklio, stimuliuojamo išsiskirti iš enterochromafininių ląstelių, histamino jungimasis prie parietalinių ląstelių H2 receptorių. Antra, jei H2 receptorius blokuotas, tiesioginis gastrino ar acetilcholino parietalinių ląstelių stimuliavimas lemia mažesnę rūgšties sekreciją.

Plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamas H2 receptorių antagonistas yra ranitidinas (Raniberl®). Jis efektyviai mažina bazinę ir maisto stimuliuojamą skrandžio rūgščių sekreciją. Skiriant įprastomis dozėmis, slopina iš viso 6070 proc. rūgšties sekrecijos 24 val. Ypač veiksmingai slopina naktinę rūgšties sekreciją. Blokuoja daugiau kaip 90 proc. naktinės rūgšties ir 60–80 proc. dienos rūgšties.

Skiriant ranitidiną, poveikis stebimas praėjus jau 30–60 min. ir trunka apie 12 val., todėl jis labai tinkamas epizodiniam rėmeniui malšinti, kai skiriamas vartoti pagal poreikį. Tuo tarpu protonų siurblio inhibitorių nauda juos skiriant tokiu būdu yra abejotina, kadangi jie pradeda veikti kiek vėliau, o poveikis trunka apie 24 val.

Atlikus 6 savaičių placebu kontroliuojamą tyrimą, nustatyta, kad skiriant ranitidiną pacientams, kuriems būdingi dispepsijos simptomai, per 24 val. sumažėjo rėmens graužimo intensyvumas (p<0,001) ir rėmens graužimo epizodų skaičius per 48 val. (p<0,001). Simptomų sumažėjimas buvo stebimas tiek dienos, tiek nakties metu. Šalutinio poveikio reiškinių dažnis skiriant ranitidiną prilygo placebui. Taip pat nustatyta, kad gydytiems ranitidinu pacientams statistiškai patikimai pagerėjo gyvenimo kokybė, palyginti su tais, kuriems skirtas placebas (p<0,05).

Apibendrinimas

Funkciniai skrandžio ir žarnyno negalavimai gali tęstis visą gyvenimą, todėl ir gydytis reikia nuolat. H2 receptorių antagonistus gerai slopina parietalinių ląstelių H2 receptorius ir mažina bazinę bei maisto stimuliuojamą rūgšties sekreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie labai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių. Sumažina skrandžio sekrecijos tūrį ir pepsino koncentraciją, todėl mažėja skrandžio rūgštingumas. Ilgametis ranitidino vartojimas parodė, kad tai saugus, efektyvus, gerai toleruojamas ir greitai veikiantis vaistas, retai sukeliantis šalutinį poveikį.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Žurnalas "Internistas"

Literatūra

  1. Kupčinskas L., Kiudelis G., Žvirblienė A. Dispepsijos sindromo diferencinė diagnostika ir gydymas. Klinikinė gastroenterologija 2010, 20–27.
  2. Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Preparato charakterisikų santrauka. I priedas. Prieiga per internetą: <http://extranet.vvkt.lt/paieska/details.php?id=504&thislanguage=lang_lt>.
  3. Scolapio J.S., Camilleri M. Nonulcer dyspepsia. Gastroenterologist 1996, 4, 13.
  4. Koch K.L., Stern R.M. Functional disorders of the stomach. Seminars in Gastrointestinal Disease 1996, 7, 185.
  5. Quartero A.O., de Wit N.J., Lodder A.C. et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Digestive Diseases and Sciences 1998, 43, 2028.
  6. Longstreth G.F. Functional dyspepsia--managing the conundrum. The New England Journal of Medicine 2006, 354, 791.
  7. Soo S., Moayyedi P., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.
  8. Jackson J.L., OʼMalley P.G., Tomkins G. et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. American Journal of Medicine 2000, 108, 65.
  9. Talley N.J., Meineche-Schmidt V., Paré P. et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1998, 12, 1055.