Lygios odos grybelio klinika, diagnostika ir gydymas

Esti apie 50 tūkst. rūšių grybų, tačiau tik apie 500 rūšių yra patogeniškos žmogui. Grybeliai gali pažeisti žmogaus odą, plaukus, nagus, matomas gleivines ir vidaus organų sistemas. Dėl ilgą laiką persistuojančios grybelinės infekcijos gali išsivystyti sensibilizacija, dėl kurios atsiranda alerginės kilmės bėrimai (mikidai). Kai kurios grybelių rūšys (pvz., Fusarium graminearum, Penicillium islandicum ir kt.) išskiria toksinus, turinčius hepatotoksinį ir onkogeninį poveikį. Dažniausi žmogaus patogeniniai grybeliai yra dermatofitai, mielės ir pelėsiai. Grybeliai dauginasi dalydamiesi ir pumpuravimu bei plinta sporomis. Sporos gyvybingos išlieka iki 3–5 m., o virinamos ar kaitinamos autoklave žūsta per 3–5 minutes. Grybeliams daugintis palankiausia yra šilta (28–30° C) ir drėgna aplinka. Patekusios ant pažeistos odos ar jos priklausinių, grybelio sporos pradeda daugintis. Inkubacinis periodas gali užsitęsti nuo kelių dienų iki kelių mėnesių.

Ligų sukėlėjai

Tiek odos, tiek nagų pažeidimus dažniausiai sukelia dermatofitai (Tinea), rečiau mielių grybeliai (Candida spp., Malasezia spp.) ar pelėsiai (Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium spp. ir kt.). Mielių grybeliai ir pelėsiai ant odos ir gleivinių gyvena kaip saprofitai (odos mikrobiomo dalis) ir, tik susidarius sąlygoms (odos pH pokyčiai į šarminę pusę, odos ventisumo pažeidimai ir kt.), jie tampa patogeniški ir sukelia ligas. Šių rūšių grybelių membranų struktūros gali veikti kaip superantigenai, pablogindami uždegimu pasireiškiančių dermatozių (žvynelinės, atopinio dermatito) eigą.

Lygios odos grybelis

Šiame straipsnyje aptarsime lygios odos grybelines ligas, kurias sukelia dermatofitai. Lygios odos ir jos priklausinių grybelinės infekcijos, kurias sukelia dermatofitai, apibrėžiamos terminu Tinea. Yra trys dermatofitų gentys (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), į kurių sudėtį įeina daug rūšių sukėlėjų. Žinoma apie 40 rūšių grybelių, priklausančių Epidermophyton, Microsporum ir Trychophyton gentims. Dažniausiai pasaulyje paplitęs dermatofitas yra antrofilinis grybelis – Trichophyton rubrum. Dermatofitai pagal parazitavimo vietą skiriami į: antropofilinius, zoofilinius (persistuoja pas gyvūnus), geofilinius (užsikrečiama labai retai). Dermatofitai gali pažeisti lygią odą, nagus, plaukus. Dermatofitai dažniausiai sukelia lygios odos patologiją, dažnai kartu pažeisdami ir nagus. Dėl klinikinių, diagnostinių ir gydymo ypatumų pagal pažeidimo lokalizaciją skiriamos keturios klinikinės formos:

„. pėdų grybelis (Tinea pedis);

„. plaštakų grybelis (Tinea manuum);

„. kirkšnių grybelis (Tinea inguinalis);

„. kūno ir veido grybelis (Tinea corporis et faciei).

Pėdų grybelis (Tinea pedis)

Tai dažniausia klinikinė forma. Dažniausias sukėlėjas yra T. rubrum (iki 84 proc.), rečiau T. interdigitalis (anksčiau buvo T. mentagrophytes variantas interdigitalis). Labai reti sukėlėjai yra kitų rūšių dermatofitai. Užsikrečiama netiesiogiai nuo infekuotų asmenų per batus, kojines, basą pėdą statant ant grindų su užkratu. Įrodyta, kad didesnė tikimybė užsikrėsti yra tam tikrų specialybių darbuotojams, dažnai lankantis viešuosiuose dušuose ar pirtyse.

Sausoje odoje sukėlėjai gali išgyventi keletą mėnesių. Tačiau svarbiausią įtaką užsikrėtimui turi individualios žmogaus savybės, odos apsauginis barjeras. Europos nagų draugijai priklausantys dermatologai atliko didelės apimties epidemiologinį tyrimą (10 399 pacientai) ir 31,6 proc. (3 265 pacientai) nustatė pėdų ir/ar nagų grybelį. Statistinės analizės būdu nustatyti rizikos veiksniai, pateikti mažėjančia tvarka, yra šie:

„. šeiminis polinkis;

„. pėdos deformacijos;

„. dažnas naudojimasis visuomeninėmis pirtimis;

„. vyriškoji lytis;

„. traumos;

„. periferinės neuropatijos;

„. cukrinis diabetas;

„. kraujotakos sutrikimai.

Iš pėdų grybelis gali išplisti į kojų ir rankų nagus, kirkšnis ir kitas odos sritis. Išskiriamos trys pėdų grybelio klinikinės formos:

„. interdigitalinė (dažniausia);

„. pleiskanojanti-hiperkeratozinė;

„. vezikulinė-dishidrozinė.

Interdigitalinė forma paprastai prasideda kojų tarpupirštyje tarp IV–V pirštų. Simptomai varijuoja nuo paraudimo ir pleiskanojimo iki epidermio sustorėjimo, maceracijos ir gilių įtrūkimų. Ši forma negydyta gali persistuoti keletą metų ir išplisti į pėdą. Atsiradusi antrinė bakterinė infekcija gali sukelti nemalonų kvapą. Įtrūkimai tarpupirščiuose gali būti rožės sukėlėjų patekimo vartais.

Pleiskanojanti-hiperkeratozinė forma prasideda lengvu odos uždegimu su pleiskanojimu, vėliau formuojasi hiperkeratozės, ypač kulno srityje, susidaro skausmingi įtrūkimai. Bėrimas pažeidžia ne tik padus, bet ir pereina į lateralinius ir dorsalinį paviršius – „mokasino tipo mikozė“. Mokasino tipo mikozė labai būdinga sergantiesiems cukriniu diabetu ir yra klaidingai vertinama kaip odos sausumas. Vezikulinė-dishidrozinė forma prasideda pūslelėmis ant pirštų dorsalinių paviršių. Dėl storo epidermio pūslelės spontaniškai neišnyksta ir susidaro iškilimai, kuriuos smarkiai niežti. Pėdų grybelis savaime neišnyksta. Jį reikia diferencijuoti nuo žvynelinės, iritacinio ir kontaktinio dermatito, įgytų ir paveldėtų delnų ir padų keratozių.

Plaštakų grybelis (Tinea manuum)

Dermatofitai gali sukelti paviršinį ūmų arba dažniausiai lėtinį vienos ar abiejų plaštakų odos uždegimą. Dažniausias sukėlėjas yra T. rubrum. Panašiai kaip pėdų grybelio atvejais išskiriamos 2 klinikinės formos. Pleiskanojančiai-hiperkeratozinei formai būdingas požymis yra pleiskanomis padengtos delnų raukšlės, galimos hiperkeratozės. Ant plaštakų dorsalinių paviršių gali susidaryti policiklinės formos, iškiliais kraštais plokštelės, pažeidžiančios plaukų folikulus. Vezikulinė-dishidrozinė forma, kuriai būdingas niežėjimas, išsivysto rečiau, pūslelės būna ant delnų, plaštakų ar pirštų lateralinių paviršių. Kliniškai sunku atskirti nuo kontaktinių dermatitų, delnų žvynelinės, įgytų ir paveldėtų delnų ir padų keratozių ar pompholyx.

Kirkšnių grybelis (Tinea inguinalis)

Šiai formai būdingas uždegimu pasireiškiantis kirkšnių, kartais kartu ir sėdmenų, pažeidimas. Pagrindinis sukėlėjas yra T. rubrum, rečiau T. mentagrophytes ir E. floccosum. Tarp vyrų ši forma dažnesnė, pirminis židinys gali būti pėdose. Liga prasideda raudonų dėmių atsiradimu ant šlaunų vidinių paviršių, kirkšnių ar kapšelio. Gali būti vienpusis ar abipusis pažeidimas. Dėmės plečiasi, periferinis jų kraštas būna iškilęs, padengtas stambiomis pleiskanomis, o centras rusvos spalvos. Gali būti pažeista kapšelio, varpos ar vulvos sritys. Sėdmenys dažnai yra pažeidžiamos asmenims, kurių sėdimas darbas drėgnoje aplinkoje. Ligoniai dažnai skundžiasi deginimo pojūčiu. Jei kirkšnyse išskiriamas izoliuotas Candida albicans patogenas, tai nėra Tinea, šis pažeidimas vertinamas kaip raukšlių kandidozė. Diferencijuoti reikia nuo eritrazmos, kurią sukelia Corynebacterium minutissimum, Candidosis intertriginosa, Psoriasis inversa, Pemphigus chronicus benignus familiaris (Hailey-Hailey liga).

Kūno ir veido grybelis (Tinea corporis et faciei)

Tai yra uždegimu pasireiškianti mikozė, apimanti plaukuotas lygios odos dalis, įskaitant veidą. Sukėlėjai gali būti beveik visi dermatofitai, tarp jų ir zoofiliniai, tačiau dažniausiai – T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis ir E. floccosum. Zoofiliniais grybeliais dažniausiai užsikrečia vaikai, jiems dažnai kartu pažeidžiama oda bei plaukuotoji galvos dalis. Zoofiliniais grybeliais užsikrečiama nuo gyvūnų (kačių, šunų, jūros kiaulyčių, raguočių ir kt.) tiesioginio ar netiesioginio kontakto būdu. Iš pradžių vystosi lokalus folikulitas sukėlėjui pro plaukų folikulo žiotis skverbiantis į plauko folikulą. Tolesnis plitimas vyksta per stratun corneum, pažeidžiant toliau esančius folikulus. Kliniškai susidaro rausvos spalvos, apvalios formos, neryškiai pleiskanojanti, išcentriškai besiplečianti dėmė. Plintantys bėrimai susilieja ir susidaro policikliniais, kiek iškiliais kraštais, žemėlapio pavidalo, didelius plotus užimančios, pleiskanojančiu paviršiumi eritemos.

Antrofiliniai štamai (T. rubrum, T. tonsurans, E. floccosum) pažeidžia tik paviršinius epidermio ir plaukų folikulų sluoksnius, todėl nesukelia uždegimo. Esant imunodeficitinėms būklėms bėrimai išplinta po viso kūno odą. Zoofiliniai grybeliai (T. verrucosum, T. mentagrophytes, Microsporum Canis ir kt.) dažniau infekuoja plaukų šaknis ir folikulus, sukeldami uždegimo reakcijas. Susidaro skausmingos infiltruotos plokštelės iš uždegimo apimtų folikulų. Gali padidėti sritiniai limfmazgiai, atsirasti karščiavimas. Zoofiliniai grybeliai dažnai kartu su oda suaugusiesiems pažeidžia barzdos, pažastų sritis, vaikams – galvos plaukuotąją dalį. Šios lokalizacijos Tinea reikia diferencijuoti nuo numulinio ir seborėjinio dermatitų, diskoidinės raudonosios vilkligės, figūrinių eritemų, rožinės dedervinės, žvynelinės ir kt.

Diagnostika

Odos dermatofitijų diagnostika remiasi klinikiniais požymiais bei laboratoriniais tyrimais. Paprasčiausias ir greičiausias yra mikroskopinis tyrimas. Ant paimtos iš bėrimo elemento medžiagos lašinama 10–30 proc. kalio šarmo ir po ekspozicijos mikroskopuojama (KOH – natyvinis preparatas). Galima nustatyti dermatofitų, mielių ir pelėsių patogenus. Diagnostiką palengvina fluorescencinis mikroskopas. Nustatyti sukėlėjo rūšiai atliekamas mikologinis pasėlis Saburo-dekstrozės terpėje su antibiotikais. Nustatyti grybelio rūšį yra svarbu skiriant sisteminius vaistus nuo grybelio. Šio metodo trūkumas yra ilga atlikimo trukmė (3–4 sav.). Kartais dėl diferencinės diagnostikos sunkumų būtina atlikti odos biopsijos histologinį tyrimą.

Šis tyrimas atliekamas esant padų-delnų hiperkeratozėms. Šiuo atveju klinika gali būti būdinga padų-delnų žvynelinei, ragadiforminiam dermatitui. Labai dažnai kliniškai ir įprastais diagnostikos metodais sunku patvirtinti Tinea incognito – lygios odos grybelį, sukeltą dermatofitų (T. rubrum), kuris prarado įprastą

klinikinį vaizdą po gydymo išoriniais gliukokortikoidais arba kalcineurino inhibitoriais, klaidingai diagnozavus alerginę ar uždegimu pasireiškiančią dermatozę.

Greita ir tiksli laboratorinė diagnozė yra labai svarbus sėkmingo ir greito gydymo veiksnys, nes net iki 50 proc. atvejų yra klaidingai diagnozuojama pasikliaujant tik klinikiniu vaizdu. Diagnozę patvirtinti, remiantis tiesioginio mikroskopinio tyrimo ir mikologinio pasėlio rezultatais, yra problemiška dėl specifiškumo trūkumo ir atlikimo trukmės. Sukurti naujausi grybelinės infekcijos diagnostikos metodai – molekulinė diagnostika (polimerazės grandininė reakcija – PGR) gali padėti išspręsti šias problemas. Pastaraisiais metais šis metodas tobulinamas, sukurta dažniausiai paplitusių rūšių diagnostika. PGR metodas įgalino nustatyti naujas dermatofitų rūšis, todėl jį stengiamasi įdiegti į kasdienę praktiką. Lietuvoje kol kas šis metodas netaikomas.

Gydymas

Dermatofitai dažniausiai pažeidžia paviršinius epidermio sluoksnius, todėl neišplitusias mikozes galima veiksmingai gydyti vietinio poveikio preparatais. Vietiškai gydoma pėdų, delnų, kirkšnių, kūno ir veido grybelių infekcijos. Esant giliajai, padų/delnų hiperkeratozinei ar išplitusiai grybelinei infekcijai ir neveiksmingam gydymui vietinio poveikio vaistais nuo grybelio, rekomenduojamas sisteminis gydymas. Odos dermatofitijos gydymas priklauso nuo pažeidimo lokalizacijos, grybelio rūšies, išplitimo, sunkumo,

pažeidimo trukmės, gretutinės patologijos ir kt. Gydymo trukmė gali trukti nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.

Nors kliniškai bėrimo elementai išnyksta, vietinį gydymą reikėtų tęsti 3–4 savaites, nes tiek laiko gyvybingos išlieka grybelių sporos. Lygios odos dalies grybelių sukeltos infekcijos vietiniam gydymui dažniausiai skiriamos šios vaistų grupės: azolai (ketokonazolas, mikonazolas, ekonazolas, klotrimazolas), alilaminai (terbinafinas ir naftifinas). Klotrimazolas fungistatiškai veikia Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum ir Microsporum canis, Pityrosporum orbiculare, Aspergillus fumigatus, Candida albicans. Naftifinas ir terbinafinas yra pirmos eilės vaistai gydant grybelines infekcijas, sukeltas Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Šie preparatai taip pat efektyvūs gydant mieliagrybių (Candida rūšių) ir pelėsių (Aspergilus rūšių) sukeltas odos infekcijas. Alilaminai veikia dermatofitus ir kitus filamentinius grybus fungicidiškai, o tokias patogenines padermes, kaip Candida, – fungistatiškai. Kol kas nepastebėtas atsparumas terbinafinui ir naftifinui,

tačiau atsižvelgiant į tai, kaip dažnai pastaruoju metu vartojami šie preparatai, situacija gali kisti. Klotrimazolas, mikonazolas ir ekonazolas vartojami 2 k./d., o ketokonazolas ir oksikonazolas – 1 k/d. Klinikinių tyrimų duomenimis, geriausias gydymo efektas vartojant azolus pasiektas po 4 savaičių gydymo. Naftifinu ir terbinafinu tepama 1 k./d., išnykus simptomams gydymą reikėtų tęsti dar 1–2 savaites. Giliajai, padų/delnų hiperkeratozinei ar išplitusiai grybelinei infekcijai skiriamas sisteminis gydymas. Dažniausią lygios odos mikozės sukėlėją – T. rubrum efektyviausiai veikia terbinafinas. Gydymas terbinafinu 250 mg 1 k./d. tęsiamas 4–6 savaites. Gydymas itrakonazolu 100 mg 1 k./d. (2 sav.) arba 200 g 1 k./d. (1 sav.). Pėdų ir plaštakų grybelio dozės didesnės ir ilgesnė gydymo trukmė: 100 mg 1 k./d. (4 sav.) arba 200 mg 2 k./d. (1 sav.). Gydymo flukonazolu 50 mg 1 k./d. kursas – 2–7 savaitės.

Išgydžius grybelinę infekciją, imunitetas nesusidaro, todėl galima užsikrėsti pakartotinai. Norint išvengti šios nemalonios infekcijos ir ilgai trunkančio gydymo, svarbu, jei įmanoma, pašalinti ar bent sumažinti rizikos užsikrėsti veiksnių poveikį, laikytis higienos ir ligos profilaktikos taisyklių.