Vaida Rekštytė 1, dr. Ingrida Basevičienė 2

1 Kauno medicinos universitetas, 2 KMU Akušerijos ir ginekologijos klinika

 

Kraujavimas vaikystėje, t. y. nuo gimimo iki normalios lytinės brandos laikotarpio, yra patologinis reiškinys, todėl mergaitėms kraujavimas iš makšties visada turi būti atidžiai įvertintas.

Kraujavimas iš gimdos, t. y. tariamosios mėnesinės, yra normalus reiškinys per pirmąsias gyvenimo savaites, kadangi kūdikis netenka hormonų, kuriuos gavo iš motinos gimdoje. Tačiau praėjus šiam laikotarpiui kraujavimas yra patologija iki pirmųjų lyties požymių atsiradimo.

 

Kraujavimą vaikystėje gali sukelti [1]:

  • Trauma;

  • Vulvovaginitas;

  • Svetimkūniai;

  • Šlaplės prolapsas;

  • Endokrininė patologija;

  • Ankstyva lytinė branda;

  • Sklerozinė kerpligė;

  • Hemangioma;

  • Condyloma accuminata;

  • Navikas:

§         Nepiktybinis,

§         Piktybinis.

 

Trauma

 

Traumos vaikystėje – dažnas reiškinys, taigi pasitaiko ir išorinių lyties organų traumų. Dažniausiai mergaitės susižaloja apsižergdamos kokius nors daiktus bei krisdamos ant jų (pvz.: dviratis, laiptų turėklai, lipimas iš vonios ir kt.). Taigi labai svarbu išsiaiškinti traumos aplinkybes ir skubiai kreiptis į gydytojus.

Susižalojus gali kilti išorinis ar vidinis kraujavimas, skaudėti, pažeista vieta gali patinti, pamėlti, būti nubrozdinta.

Diagnozę patikslina apžiūros duomenys, jei matyti traumos požymių ir kraujavimo vieta. Jeigu kraujuoja iš makšties gilumos, tikslinga tirti makštiniais skėtikliais. Lytiškai nesantykiaujančioms mergaitėms atliekama vaginoskopija vaikų ginekologinei apžiūrai skirtais instrumentais.

Jei kraujavimas prasideda, bet nėra jokių vidinių sužalojimų, jis lengvai gali būti sustabdytas šaldant sužalotą vietą ledų maišeliu – taip sumažinamas patinimas bei kraujavimas. Jei kraujavimą sustabdyti nelengva ar kraujuoja iš makšties gilumos, jei yra didelis patinimas ar kraujosruvų bei mergaitei sunku pasišlapinti, būtina chirurginė procedūra [2].

 

Vulvovaginitas

 

Vulvovaginitas – tai vulvos ir makšties audinių uždegimas. Mergaitėms pirmiausia pažeidžiama vulva ir tik po to makštis arba vulvos pažeidimas gali būti antrinis [3].

Vulvovaginitas – dažna lytiškai nepradėjusių bręsti mergaičių liga (sudaro 80–90 proc. visų vaikų ginekologinių ligų) [4]. Mergaitės labiau linkusios sirgti vulvos ir makšties infekcinėmis ligomis, palyginti su suaugusiomis moterimis. Tai lemia anatominės bei fiziologinės ypatybės ir tam tikri elgsenos įpročiai [5]. Mergaičių vulvos oda lengviau pažeidžiama, nes yra gana plona, nepadengta plaukų ir neapsaugota riebalų liaukų. Estrogenų neveikiama makšties gleivinė yra atrofiška, o šarminis pH palankus patologiniams mikroorganizmams daugintis. Prisideda ir higienos įgūdžių stoka. Kiti rizikos veiksniai yra nutukimas, sisteminės ligos, dažnas lyties organų plovimas naudojant įvairius muilus, šampūnus, detergentus, taip pat maceracija nuo vystyklų ar įklotų, neretai ir žarnyno parazitai. Be to, vaikai dažnai šliaužioja grindimis, sėdi ant žemės ar smėlio, todėl mikroorganizmai lengvai patenka ant lyties organų ir sukelia infekcinę reakciją [5, 6].

Ligai progresuojant, pirminis vulvos uždegimas gali kilti aukštyn ir apimti viršutinę makšties dalį iki gimdos kaklelio. Arba progresuojant pirminiam vaginitui dėl nuolatinės drėgmės ir maceracijos atsiranda antrinis vulvos pažeidimas [7].

Simptomų ryškumas priklauso nuo amžiaus ir vulvovaginitą sukėlusios priežasties. Ligos simptomai gali būti įvairaus intensyvumo. Kūdikiai dažniausiai būna dirglūs, jie verkia šlapindsamiesi. Vyresnės mergaitės dėl niežulio kasosi lyties organų ir tarpvietės sritį, kartais iki kraujavimo, be to, jos gali skųstis skausmingu šlapinimusi, deginimu ar nemaloniu kvapu bei atsiradusiomis kraujingomis išskyromis [6].

Diagnozuojant labai svarbu gerai surinkti anamnezę. Būtina atkreipti dėmesį į simptomų pradžią ir jų pobūdį. Nespecifiniam vulvovaginitui būdinga tai, kad simptomai išlieka kelis mėnesius, metus. Trumpesnė nei 1 mėn. trukmės simptomatika būdinga bakterinei ligai. Kraujingos išskyros būdingos šigelos, A grupės β hemolizinio streptokoko sukeltam vulvovaginitui. Žalios išskyros būdingos stafilokokams ar streptokokams, Haemophylus influenzae, gonorėjai. Nemalonaus kvapo išskyros būdingos vaginozei [3].

Apžiūros metu matyti uždegimo sukelti pakitimai: paraudimas ar žaizdos, kurios gali būti tiek minimalios, tiek ir plačiai išplitusios šlaunų ar tiesiosios žarnos angos link. Taip pat pastebima negausių išskyrų, paraudęs makšties prieangis, kraujavimas, kuris dažnai būna menkas. Iš makšties paimtame tepinėlyje randama daug leukocitų. Esant kraujingoms išskyroms bei įtariant A grupės β hemolizinį streptokoką ir jei dar vaikas serga skarlatina, atliekamas makšties išskyrų pasėlis.

Siekiant numalšinti simptomus ir išvengti kartotinės infekcijos būtina gera asmens higiena, plauti rankas, tarpvietę po tuštinimosi nuo makšties tiesiosios žarnos link, reikia vengti dirginančių muilų bei šampūnų, sintetinių ir aptemptų drabužių [8]. Veiksmingos ir 10–15 min. sėdimosios vonelės 2–3 dienas. Siūloma naudoti ir apsauginius kremus, aliejus su vit. A ir D, vaistažolėmis [6].

Jei infekcija ryški ir matyti, kad gleivinės pažeidimas išplitęs, galima trumpam skirti estrogeno kremo nakčiai, ir taip skatinti vulvos ir makšties audinių gijimą. Kartu stebima, ar neryškėja sisteminiai absorbcijos simptomai (pvz., krūtų didėjimas). Esant ryškiam sudirginimui, niežuliui palengvinti skiriama hidrokortizono tepalo [9].

Specifiniai vulvovaginitai gydomi nustačius sukėlėją pagal specifinių sukėlėjų gydymo schemas.

  

Svetimkūniai

 

Viena iš dažniausių kraujavimo iš makšties priežasčių yra svetimkūnis makštyje. Dažna priežastis – nedidelis tualetinio popieriaus gabalėlis, taip pat įvairūs nedideli daiktai, pavyzdžiui, smulkūs žaisliukai, segtukai, karoliukai ir kiti. Vaikai dažnai yra linkę liesti savo lyties organus ir nesuvokdami įsikiša įvairių daiktų. Itin akylai būtina stebėti vaikus, sergančius psichikos ligomis. 

Svetimkūniai čiuopiami tiriant pro tiesiąją žarną. Stambesnius svetimkūnius, kaip darinius makšties projekcijoje, galima matyti ultragarsinio tyrimo metu. Svetimkūnis turi būti skubiai pašalintas, kad vaikas būtų apsaugotas nuo galimos infekcijos.

Minkštos medžiagos svetimkūniai šalinami plaunant makštį šiltu vandeniu arba skystu antiseptiku ar tiesiog sausu vatos tamponu sukamaisiais judesiais. Kartais svetimkūnį tenka šalinti chirurgiškai [2].

 

Šlaplės prolapsas

 

Retesnė kraujavimo priežastis vaikystėje yra šlaplės prolapsas. Šlaplės prolapsas apibūdinamas kaip purios raudonai mėlynos žiedo pavidalo masės tarpvietėje. Pacientės skundžiasi skausmingu šlapinimusi, kraujavimu bei skausmu. Dažniausiai prolapsas įvyksta 5–8 metų mergaitėms.

Prolapsas diagnozuojamas apžiūros būdu. Paprastai jis gydomas naudojant antiseptinius muilus, vietinius estrogeninius kremus, antibiotikų tepalus. Jei atsiranda audinių nekrozė, būtina gydyti chirurginiu būdu [2].

 

Endokrininė patologija

 

Priešlaikinis lytinis brendimas, pubertas praecox, įtariamas, jei antriniai lyties požymiai pradeda formuotis jaunesnei nei 8 metų bei mėnesinės prasideda jaunesnei nei 10 metų mergaitei. Priešlaikiniam lytiniam brendimui būdingas ankstyvas lyties požymių atsiradimas, pagreitėjęs kaulų formavimasis ir spartus augimas, greita augimo procesų pabaiga, lemianti žemą ūgį, bet intelektinė ir psichosocialinė raida atitinka amžių. Priešlaikinis lytinis brendimas gali pasireikšti moteriško brendimo požymiais (izoseksualus) arba vyriško brendimo požymiais (heteroseksualus) [6].

Centrinės kilmės priešlaikinis lytinis brendimas visada yra izoseksualus. Brendimas prasideda dėl pogumburio ir pasmegeninės liaukos funkcijos priešlaikinio suaktyvėjimo. Tačiau dažnai priežastis lieka neaiški, todėl priskiriamas idiopatiniam sutrikimui. Be to, nereikia pamiršti, kad šį sutrikimą gali sąlygoti CNS patologija, galimas ir genetinis sutrikimas.

Izoseksualaus centrinio neaiškios kilmės (idiopatinio) priešlaikinio lytinio brendimo pradžioje pagreitėja augimo sparta, greitai pradeda formuotis antriniai lyties požymiai. Brestama sparčiai ir gana greitai prasideda mėnesinių tipo kraujavimai. Esant indikacijoms, skiriamas gydymas gonadotropinus išlaisvinančiu hormonų (GnRH) analogais iki fiziologinio lytinio brendimo amžiaus [10].

Izoseksualus periferinės kilmės priešlaikinis lytinis brendimas pasireiškia dėl periferinės kilmės lytinių hormonų išsiskyrimo. Lytinį brendimą skatina kiaušidžių, antinksčių ar kitų organų moteriškuosius lytinius hormonus išskiriantys navikai, kiaušidžių cistos, įgimti sindromai, pvz., McCune-Albrichto sindromas. Periferinės kilmės priešlaikiniam lytiniam brendimui pogumburio ir pasmegeninės liaukos funkcijos suaktyvėjimas nebūdingas. Dažniausiai pokyčius sukelia kiaušidžių folikulininės cistos, sąlygojančios priešlaikinio lytinio brendimo požymius. Retencinėms cistoms išnykus, išnyksta ir brendimo reiškiniai. Tačiau, jei cistos išbūna ilgiau nei 6 mėnesius, siūloma jas šalint operuojant [10].

Dalinio izoseksualaus priešlainio lytinio brendimo atveju formuojasi tikkrūtys arba tik prieš laiką prasideda mėnesinės, arba tik prieš laiką pradeda augti plaukai lyties organų srityje, o augimo sparta ir kaulų formavimasis esti normalūs.

Priešlaikinės pirmosios mėnesinės yra reta patologija, pasireiškianti mėnesinių pobūdžio kraujavimu dažniausiai 1–6 metų amžiaus mergaitėms. Kitų lytinio brendimo požymių nėra. Literatūros duomenimis, visoms pacientėms kraujavimai baigiasi savaime iki 10 metų amžiaus ir vėl atsinaujina įprastiniu brendimo laikotarpiu. Specifinio gydymo nėra [6].

Taigi, atsiradus priešlaikinio brendimo požymiams, būtina įvertinti mergaitės augimą, antrinius lyties požymius bei kaulinį amžių. Jei pagal pradinius tyrimų rezultatus įtariamas centrinės ar periferinės kilmės priešlaikinis brendimas, reikia atlikti papildomus tyrimus diagnozei patikslinti.

 

Sklerozinė kerpligė

 

Sklerozinė kerpligė, Lichen sclerosus, – reta liga vaikystėje. Tiksli priežastis nėra žinoma. Įtakos gali turėti lytinių hormonų stoka, imuninės sistemos sutrikimai, bakterinė bei virusinė infekcija. Liga apima odą aplink išorinius lyties organus bei išeinamąją angą, tačiau niekada neišplinta į makštį, tiesiąją žarną. Kliniškai pirmiausia pasireiškia niežėjimu. Procesui progresuojant, prasideda kraujavimas, skauda šlapinantis. Kai pažeidžiama oda apie išeinamąją angą skauda tuštinantis, užkietėja viduriai. Diagnozė nustatoma kliniškai. Išoriniuose lyties organuose atsiranda baltos dėmių, kurios negydomos gali susilieti bei apimti didesnius plotus. Negydant oda tampa atrofinė, išopėja, prasideda uždegimas, atsiranda poepitelinių kraujosruvų. Diagnozei patikslinti daroma biopsija. Labai svarbu higiena. Lyties organų srities negalima plauti muilu, būtina dėvėti medvilnines apatines kelnaites. Gydyti skiriama hidrokortizono tepalo bei tepalo su estrogenais [1].

 

 

Hemangiomos

 

Tai nenormalūs tankių ir išsiplėtusių smulkiųjų kraujagyslių dariniai. Jie gali susiformuoti bet kuriame vaskuliarizuotame audinyje, bet dažniausiai odoje. Tai pavieniai ar dauginiai kraujagysliniai navikai.

Hemangiomos yra patys dažniausi naujagimių nepiktybiniai augliai, paprastai nesukeliantys rimtų sveikatos sutrikimų. Tačiau, jei ji pažeidžia gyvybiškai svarbius organus ar išopėja, kraujuoja, situacija tampa sudėtinga, o kartais net grėsminga.

Kraujavimą galima sustabdyti užspaudus pažeistą vietą steriliu tvarsčiu (laikoma 10 min.). Chirurginis gydymas naudingas involiucijos fazėje, kai reikia pašalinti perteklinius audinius, – sumažėja kraujavimo tikimybė, geresnis estetinis vaizdas ir funkcija [2].

 

Smailiagalės kondiliomos

 

Lytiškai plintančios smailiagalės kondiliomos sukelia žmogaus papilomos virusas (ŽPV). Mažos onkogeninės rizikos ŽPV (dažniausiai 6 ir 11 tipų) turi įtakos atsirasti kliniškai pasireiškiančioms karpoms.

ŽPV motina gali perduoti vaikui gimdydama natūraliais takais. Kliniškai pasireiškia skausmu, niežuliu, deginimo pojūčiu bei kontaktiniu kraujavimu. Dažniausiai karpų išauga makšties įeigos srityje, vulvoje, išangėje ar aplink šias sritis. Rečiau jų būna gimdos kaklelio, makšties sienų, gaktos bei šlaunų srityse.

Genitalijų karpos diagnozuojamos apžiūros metu. Jos primena minkštus odos spalvos arba rausvesnius patinimus, pabrinkimus. Gali būti iškilios ar plokščios, pavienės ar dauginės, mažos ar didelės, kartais kalafioro formos. Diagnozuojant gali būti taikoma kolposkopija, citologiniai, histologiniai, imunologiniai tyrimai. Taip pat daromi ŽPV DNR identifikavimo tyrimai taikant molekulinės hibridizacijos bei polimerazių grandinės reakcijos metodus.

Lyties organų karpos gali būti gydomos fiziniais metodais (chirurgija, elektrochirurgija, krioterapija, lazeroterapija) bei cheminiais (koncentruoti rūgščių, šarmų bei druskų tirpalai, citotoksinai, imunostimuliuojamieji preparatai) [11].

 

Navikai

 

Kraujavimą iš makšties gali sukelti makšties bei gimdos kaklelio navikai, ypač piktybiniai. Tai itin reta patologija vaikystėje.

Botrioidinė sarkoma – piktybinis navikas, žinomas kaip embrioninė rabdomiosarkoma, kuris būdingas jaunoms mergaitėms. Ji gali susiformuoti makštyje, gimdoje, šlapimo pūslėje, šlaplėje. Padaugėja išskyrų iš makšties, atsiranda kraujavimas, pilvo skausmai. 90 proc. mergaičių suserga iki 2 metų amžiaus. Jaunesnėms mergaitėms navikas dažniau susidaro apatinėje makšties dalyje ar šlaplėje, vyresnėms – viršutinėje makšties dalyje netoli gimdos kaklelio.

Diagnozuojama apžiūros metu, atliekamas tyrimas pro makštį. Navikas auga itin sparčiai, todėl svarbu ankstyva diagnostika. Taikomas sudėtinis gydymas: chemoterapija, operacija, spindulinis gydymas. Ankstyvoje stadijoje skiriamas sisteminis vinkristinas, daktinomicinas, ciklofosfamidas siekiant išsaugoti vaisingumą.

Mergaičių kiaušidžių dariniai skiriami į funkcines cistas (ne neoplazinės kilmės) ir navikus (neoplazinės kilmės). Pastarieji dar skiriami į piktybinius ir nepiktybinius.

Įvairių šaltinių duomenimis, vaikystėje cistos sudaro 20–50 proc. visų kiaušidžių darinių. Funkcinės cistos dažniausiai susidaro dėl gonadotropinės kiaušidžių stimuliacijos, todėl vaikystėje jos retos ir dažnėja artėjant lytinės brandos laikotarpiui.

Funkcinė kiaušidės cista yra nepiktybinis kiaušidės ertminis darinys, turintis aiškius kraštus bei skystą turinį. Mergaitės dažniausiai niekuo nesiskundžia, bet gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, kraujavimas, skausmas bambos srityje, didėti pilvo apimtis. Diagnozuojama ultragarsiniu tyrimu. Tai svarbiausias ir pirmaeilis diagnostinis metodas nustatant įvairaus pobūdžio kiaušidžių cistas. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo simptomų ir ultragarsinio tyrimo rezultatų. Mergaičių funkcinės cistos stebėjimas 4 mėn. yra geriausia taktika esant besimptominei funkcinei cistai. Chirurginis gydymas taikomas esant stipriam skausmui ir įtartinam ultragarsiniam tyrimui.

Germinogeniniai navikai yra dažniausi kiaušidžių navikai vaikystėje. Nepiktybiniams navikams priklauso gonadoblastoma ir teratoma. Piktybiniams navikams priskiriama disgerminoma, mišrus germinogeninis navikas, embrioninė karcinoma, poliembrioma, choriokarcinoma, Sertoli-Leidigo ląstelių navikas ir kt.

Pacientės dažniausiai skundžiasi pykinimu, vėmimu, pilvo skausmais, kraujavimu. Diagnozuojama ultragarsiniu tyrimu, taip pat atliekama kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas ieškant metastazių, atliekami naviko žymenų tyrimai.

Gydymas priklauso nuo naviko dydžio, jo išplitimo. Taikomas chirurginis gydymas. Taip pat gali būti skiriamas kombinuotas chirurginis gydymas ir chemoterapija. [1]

Diferencijuojant kraujavimo vaikystėje priežastis labai svarbu surinkti išsamią anamnezę bei atlikti klinikinius tyrimus – bendruosius bei ginekologinį. Be to, svarbus yra ginekologų, chirurgų, ginekologų-onkologų, vaikų nefrologų, vaikų urologų, endokrinologų, genetikų glaudus bendradarbiavimas.

 

 

Literatūra

 

1.       Emans SJ, Lauref MR, Goldstein DP. 1998, Pediatric and Adolescent Gynecology. Lippincott – Raven, p 75-100, 553-580

2.       Greenfield M. 2004, Causes of Vaginal Bleeding in Childhood. www.drspock.com

3.       Perlman S, Nakajima S, Hertweck S. 2004, Clinical protocols in Pediatric and adolescent gynecology, Partenon publishing, UK, p. 380-385.

4.       Sciara V I Chap 19, p. 6-12

5. Bruni V, Dei M. 2003, Pediatric and Adolescent Gynecology, Rome, p. 515-516

6. Bumblienė Ž, Jakubčionytė R, Kiesylytė JM, Vasjanova V. 2004, Vaikų ir paauglių ginekologija. Vilnius p. 67-80, 157-162

7. Goldfarb AF. 1996, Clinical Problems in Pediatric and Adolescent Gynecology. Chapman and Hall, p. 19-23

8. Dramusic V. 1989, Pediatric and Adolescent Gynaecology Gynaecology and Perinatology, ed Kurjak A et al., Zagreb: Naprijed, p.13-63

9. Current Obstetric and  Gynecologic Diagnosis and Treatment. 2003, Middle East Edition. Appelton and Lange, p. 607 

10.Bumblienė Ž. Priešlaikinis lytinis brendimas. Sveikata. 2005. 6-7

11. Nadišauskienė R. ir kt. Ginekologija, IIId. Kaunas, 2004

 

Lietuvos gydytojo žurnalas