Metabolizmą veikiantys vaistai: devyni faktai apie meldonį

Metabolizmo korektoriai – savita farmakologinė grupė. Jie veikia miokardo (naujausiais duomenimis, ir galvos smegenų bei kitų organų) ląsteles, tačiau neturi poveikio širdies susitraukimų dažniui, miokardo  kontraktiliškumui, arteriniam kraujospūdžiui. Metabolizmo korektorių dažniausiai skiriama kartu su hemodinamiškai aktyviais vaistais. Tačiau pastaruoju metu plečiasi šių vaistų grupės pritaikomumo indikacijos, atliekama vis daugiau ikiklinikinių tyrimų ir stebėjimų. Siekdami apibendrinti vykdytų tyrimų apžvalgas, interneto mokslinės literatūros paieškos lauke įvedėme vieną iš šios grupės atstovų veikliosios medžiagos „meldonium“ pavadinimą. Lietuvoje šio vaisto skyrimo indikacija yra papildomas lengvas lėtinio širdies nepakankamumo gydymas.

Meldonis ir širdies nepakankamumas

Lėtinis širdies nepakankamumas pasireiškia miokardo struktūros ir funkcijos disorganizacija, metabolizmo ir energetikos sutrikimais, slopinama kontrakcinių baltymų sintezė. Širdies nepakankamumo kompleksinis gydymas, įtraukiant meldonį (Mildronate®), iš dalies yra patogenezinis, nes meldonis efektyviai kontroliuoja simptomus tų ligų ir patologinių būklių, kurios skatina širdies nepakankamumo atsiradimą ir progresavimą: aterosklerozės, hipertenzijos, išeminės širdies ligos.

Nustatyta, kad, esant nesunkiam lėtiniam sąstoviniam širdies veiklos nepakankamumui, meldonis didina miokardo kontraktiliškumą, mažina dusulį, širdies plakimą, didina fizinio krūvio toleravimą. Meldonis, koreguodamas miokardo išemijos ir metabolizmo sutrikimus, gali lėtinti ir jau esančio širdies nepakankamumo progresavimą, lengvinti jo eigą. Pabrėžtina, kad meldonis, kaip ir kiti metabolizmą veikiantys vaistai, yra efektyvūs ir turi būti skiriami tik kartu su standartiniu širdies nepakankamumo gydymu.

Eksperimentinių tyrimų apžvalgos

Lietuvoje meldonis neturi patvirtintų indikacijų toliau pateikiamoms patologijoms. Duomenys surinkti iš mokslinėje literatūroje prieinamų šaltinių.

Metabolizmą veikiantys vaistai: devyni faktai apie meldonį

Apsauga nuo išemijos

Klinikiniai tyrimai rodo, kad išeminių būklių (išeminės širdies ligos) gydymo efektyvumas ir pacientų gyvenimo kokybė reikšmingai pagerėja, jei standartinis antiišeminis papildomas audinių metabolizmą ir energiją veikiančiais vaistais. Pagerinti audinių (širdies raumens) energijos apykaitą išemijos metu galima aktyvinant aerobinę glikolizę – t. y. energijos gamybą iš riebalų rūgščių „perkeliant“ į energijos gamybą iš gliukozės. Taip sutaupoma apie 50 proc. į miokardą patenkančio deguonies, kuris gali būti veiksmingiau panaudojamas energijos (ATF) sintezei.

Miokardo metabolizmą veikiantys vaistai slopina energiškai menkavertę riebalų rūgščių oksidaciją ir stimuliuoja gliukozės oksidaciją, optimizuodami miokardo medžiagų ir energijos apykaitą išemijos metu. Veikiant šiems vaistams, miokarde gaminama daugiau ATF, stiprėja širdies raumens susitraukimai, mažinamas žalingas išemijos poveikis miokardui. Miokardo metabolizmą optimizuojantys preparatai gali sumažinti išeminį pažeidimą, pagerinti širdies veiklą deguonies stokos sąlygomis, todėl jie vadinami citoprotektoriais.

Aterosklerozę mažinantis poveikis

Kardioprotekcinis meldonio (Mildronate®) veikimas didele dalimi susijęs su L-karnitino kiekio mažinimu. Nustatyta,kad ilgalaikis meldonio vartojimas reikšmingai sumažino L-karnitino koncentraciją sveikų savanorių ne vegetarų plazmoje. Meldonis slopina L-karnitino sintezę ir reabsorbciją inkstuose, skatina jo pasišalinimą su šlapimu. Karnitinas kontroliuoja ilgųjų grandinių riebalų rūgščių pernašą į mitochondrijas, acetil-KoA/laisvojo KoA balansą, dalyvauja ilgųjų grandinių riebalų rūgščių oksidacijos ir angliavandenių metabolizmo procesuose. Taigi karnitinas yra labai svarbus ląstelės energinei homeostazei palaikyti. Esama duomenų, kad L-karnitinas skatina aterosklerozę. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad plazmos karnitino koncentracija tiesiogiai siejasi su vainikinių arterijų pažeidimais bei širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizika.

Nustatyta, kad didesnė nei 38 mM karnitino koncentracija yra grėsminga sergant ŠKL, ji reikšmingai ir tiesiogiai susijusi su ŠKL bei jų komplikacijų rizika ir dažnumu bei 1 ir 2 tipo cukrinio diabeto komplikacijų (neuropatijos, nefropatijos, retinopatijos) dažnumu. Karnitinas dalyvauja kai kurių proaterogeninių metabolitų sintezės procesuose. Žarnyno mikroorganizmai skaido karnitiną ir sintetina trimetilaminą, kuris kepenyse oksiduojamas į trimetilamino N oksidą (TMAO). Eksperimentiškai įrodyta, kad TMAO skatina aterosklerozę ir didina ŠKL komplikacijų, įskaitant ūminio miokardo infarkto ir staigiosios mirties, riziką.

Proaterogeniškai veikiančio TMAO kiekį organizme veiksmingai galima reguliuoti farmakologinėmis priemonėmis,kaip antai meldoniu. Nustatyta, kad karnitino biosintezės ir pernašos inhibitorius meldonis mažina ne tik karnitino, bet ir TMAO kiekį plazmoje. 2013 metais atlikti tyrimai (Dambrova M. ir bendr.) parodė, kad 7 dienas vartojant meldonio (po 1,0 g/d.) reikšmingai sumažėjo TMAO kiekis plazmoje. Taip pat reikšmingai sumažėjo L-karnitino kiekis serume. Meldonis kol kas yra vienintelis vaistas, vienu metu mažinantis karnitino ir jo pavojingojo aterogeniško metabolito trimetilamino koncentraciją plazmoje, dėl to slopinamas aterosklerozės atsiradimas ir progresavimas. Meldonis, veikiantis karnitino grandį, efektyviai normalizuoja ir energinių medžiagų pernašą.

Antiangininis poveikis

Klinikiniai tyrimai rodo, kad ilgalaikis gydymas terapinėmis meldonio dozėmis (1000 mg/d.) reikšmingai sumažina krūtinės anginos epizodų dažnumą ir pagerina sergančiųjų išemine širdies liga fizinio krūvio toleravimą. Pacientai, vartoję meldonį (Mildronate®), 30 proc. mažiau jautė krūtinės anginos priepuolius, lyginant su kitų grupių pacientais. 6 mėnesius vartojant meldonio (1000 mg/d.) sergančiųjų krūtinės angina fizinio krūvio trukmė iki krūtinės anginos priepuolio padidėjo 10 proc., o po 12 mėnesių – 13 proc. (MILSS II tyrimas).

Palyginti su placebu, gydymas meldoniu (1000 mg/d.):

„. 27,6 proc. padidino fizinio krūvio trukmę iki krūtinės anginos simptomų paūmėjimo;

„. per 12 savaičių 25,15 proc. padidino vyresnių nei 70 metų pacientų fizinio krūvio trukmę, o jaunesnių nei 70 metų pacientų – 36,8 proc.;

„. krūtinės anginos priepuolių intensyvumą sumažino du kartus (4 balų sistemoje: nuo 1,4 iki 0,7);

„. pagerino periferinę kraujotaką;

„. padidino kairiojo skilvelio išstūmio frakciją;

„. pagerino sergančiųjų išemine širdies liga ir širdies nepakankamumu gyvenimo kokybę.

Gydymas meldoniu jau per 1 mėnesį reikšmingai (-50 proc.) sumažino krūtinės anginos epizodų dažnumą vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems išemine širdies liga.

Mažina miokardo infarkto plotą

2006 m. pristatyti eksperimentinio tyrimo duomenys atskleidė, kad 10 dienų skiriant meldonį žiurkėms, kurioms buvo sukeltas miokardo infarktas (okliuduojant kairiąją vainikinę arteriją), reikšmingai sumažėjo miokardo infarkto plotas, lyginant su kontroline grupe.

Mažina smegenų išemiją

Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad meldonis gerina išeminio insulto eigą ir baigtį, lengvina neurologinius simptomus, mažina insultą patyrusių pacientų gydymo ligoninėje trukmę, o kartu ir kaštus. Naujausiais duomenimis, meldonio naudinga vartoti pacientams, sergantiems lėtine galvos smegenų išemija, patirto praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio (PSIP) ir išeminio insulto simptomams ir pasekmėms lengvinti.

Lyginant įvairių meldonio dozių efektyvumą ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu po ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo, nustatyta, kad terapinė meldonio dozė pagerina PSIP patyrusių ligonių gyvenimo kokybę, fizines ir intelektines funkcijas. Gydant ligonius, turinčius aterosklerozinės kilmės smegenų kraujagyslių pažeidimų, medonis gerina smegenų hemodinamikos parametrus, įvertinamus echopulsografija.

Vazodilatacinis poveikis

Meldonis skatina NO biosintezę, veikdamas gama butirobetaino metabolizmą. Padaugėjus NO, sumažėja krau jagyslių tonusas ir periferinis pasipriešinimas (pokrūvis), slopinama trombocitų agregacija ir aterotrombozė – svarbiausia miokardo ir galvos smegenų infarkto (išeminio insulto) patofiziologijos grandis. Vartojant meldonio pagerėja miokardo, galvos smegenų ir periferinė kraujotaka.

Skatina reparacijos procesus

Meldonis slopina karnitino pernašą ir pasisavinimą ląstelėse, todėl silpnėja riebalų rūgščių oksidacija, o gliukozės oksidacija stiprėja: stimuliuojama energijos (ATF) gamyba ir transportavimas, optimizuojamas deguonies panaudojimas audiniuose, greičiau atkuriama pažeistų (dėl išemijos, uždegimo, infekcijos ar kt.) kardiomiocitų funkcija, spartėja jų funkcijos ir struktūros atsikūrimas.

Geras poveikis lytinei funkcijai

Eksperimentiniais tyrimais įrodyta, jog ilgai vartojant meldonio pagerėja gyvūnų seksualinė funkcija. Antai ilgalaikis, iki 90 dienų, meldonio skyrimas kuiliams pagerino seksualinį pasitenkinimą bei spermatozoidų judrumą, taip pat padidino testosterone koncentraciją kraujo serume.

Parengė R. Gestautas, konsultavo doc. dr. R. Kubilius

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas", Nr.2, 2016m.