Cukrinis diabetas yra viena aktualiausių šių dienų visuomenės sveikatos problemų. Tai sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį. 2000 metais pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 171 milijonas žmonių. Prognozuojama, kad 2025 metais sirgs apie 300 milijonų gyventojų, o 2030 metais sergančiųjų skaičius sieks net 366 milijonus. CD yra dažniausia suaugusiųjų regėjimo sutrikimų, aklumo, kojų amputacijų, inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis.
Antro tipo CD serga apie 90 proc. visų sergančiųjų CD. Šis susirgimas labiausiai paplitęs ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, ypač tose valstybėse, kurių ekonomika pastaraisiais metais sparčiai išaugo, nes vystantis technikai ir kintant gyvenimo būdui atsiranda vis daugiau šią ligą provokuojančių veiksnių, kaip amžius, mažas fizinis aktyvumas, netinkami mitybosįpročiai, nutukimas, rūkymas ir kt.
Ligos atsiradimas sąlygotas dviejų pagrindinių defektų: atsparumo insulinui ir insulino sekrecijos nepakankamumo. Atsparumas insulinui – patofiziologinėorganizmobūklė,kaiyrasumažėjęs audinių jautrumas insulinui, dėl kurio nepakankamai efektyviai mažinamas plazmos gliukozės kiekis. Ligos patogenezėje pirmiausiai vystosi atsparumas insulinui, todėl kasos beta ląstelės kompensatoriškai gamina daugiau insulino, tik vėliau mažėjant šių ląstelių funkcijai vystosi insulino sekrecijos nepakankamumas. Dažniausiai tik tada nustatomas cukrinis diabetas.
Antro tipo CD dažniausiai nustatomas nutukusiems, vyresnio amžiaus asmenims, neesant išreikštų simptomų. Klinikinis diabeto manifestavimas dažnai nesutampa su tikrąja ligos pradžia, todėl diagnozuojamas pavėluotai. Nustatyta, kad diagnozuojant šią ligą jau 50 proc. tiriamųjų turėjo diabeto sąlygotas komplikacijas. Sunkios šios ligos komplikacijos – milžiniška našta valstybei. Įvairiose pasaulio šalyse diabeto reikmėms tenka 2,5–12 proc. visų sveikatos apsaugai skiriamų lėšų. Todėl labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti 2 tipo CD, kad būtų galima taikyti visas įmanomas gydymo ir antrinės profilaktikospriemones,atitolinančiascukrinio diabeto komplikacijų atsiradimą ir jų progresavimą.
Aktyviai ieškoti 2 tipo CD reikia vyresniems nei 45 metų amžiaus asmenims, kuriems būdingas bent vienas iš šių rizikos veiksnių:

  • padidėjusi kūno masė (KMI ≤27 kg/m2) arba liemens apimtis: vyrų – ≥102 cm, moterų – ≥88 cm;
  • pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai) serga cukriniu diabetu;
  • moterys, gimdžiusios >4 kg naujagimius ir/ar sirgusios gestaciniu cukriniu diabetu;
  • padidėjęs AKS (≥140/90 mmHg);
  • didelio tankio lipoproteidų (toliau – DTL) ≤0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (toliau – Tg) ≥2,2 mmol/l kiekis;
  • buvę gliukozės tolerancijos sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius;
  • kardiovaskulinės ligos (kardiomiopatija, išemija);
  • diabetui būdingi simptomai (padažnėjęs ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar padidėjęs apetitas, svorio netekimas ir kt.).

Diagnozavus 2 tipo CD pacientas gydomas dieta ir padidintu fiziniu krūviu,vėliau–peroraliniais(geriamaisiais) hipoglikemizuojančiais vaistais, kuriuos skiriant laikomasi tam tikrų principų:
Pasirenkant vaistą iš pradžių reikia atsižvelgti į:

  • glikemiją nevalgius ir/arba,
  • glikemiją po valgio,
  • kūno masės indeksą,
  • esančias diabeto komplikacijas.

Jei gydant peroraliniais vaistais diabeto kontrolė prastėja, pacientui turi būti skiriami insulino preparatai arba jie derinami su peroraliniais vaistais. Pagrindinis gydymo principas – siekiant geresnės glikemijos kontrolės, nuo standartinio gydymo schemų pereinama prie sudėtingesnio gydymo. Sumažėjus vaistų poreikiui ar pasikeitus gyvensenai galimas gydymo keitimas ir priešinga kryptimi.
Vadovaujantis Lietuvos CD gydymo algoritmu, pacientai, kuriems gyvenimo būdo optimizavimas per 4–12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti gydomi medikamentais atsižvelgiant į kūno masės indeksą (KMI): jei KMI < 25 kg/m2 skiriami sulfonilkarbamido grupės vaistai, jei KMI ≥ 25 kg/m2, jiems pirmo pasirinkimo vaistai yra biguanidai.
Biguanidų pirmtaku laikomas hipoglike-mizuojantis augalas Galega officialis, kuriuo jau viduramžių Europoje gydė diabetą. Vėlesni tyrimai įrodė šio augalo alkaloido galegino ne tik gliukozės kiekį mažinantį, bet ir toksinį poveikį centrinei nervų sistemai, todėl nebuvo taikomas gydymo tikslais. 1957 metais klinikiniu moksliniu tyrimu buvo pagrįtas metformino terapinis efektyvumas ir jis pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje gydant sergančiuosius cukriniu diabetu.
Metforminas pasižymi įvairialypiu veikimu. Jis mažina atsparumą insulinui slopindamas endogeninę gliukozės gamybą kepenyse ir gerindamas gliukozės panaudojimą raumeniniame ir riebaliniame audinyje. Metforminas dėl sumažėjusio
gliukotoksiškumo pagerina kasos beta ląstelių funkciją ir pasižymi teigiamu poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemai. Taip pat didina plazminės ląstelės membranos eląstingumą ir gerina jos fiziologinesfunkcijas.Tyrimaiinvitropatvirtina, kad metforminas stiprina slopinantį gliukoneogenezę insulino veikimą, slopina antifibrinolitiniofaktoriaus– plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 (PAI-1) aktyvumą, taip gerindamas fibrinolizinįaktyvumąirmažindamas trombozinių būklių tikimybę, aktyvina
nuo ATF priklausomą kinazę, kuri svarbi riebalų ir gliukozės metabolizme.
Moksliniais tyrimais nustatyta, kad 80–90 proc. visų sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu turi antsvorį arba yra nutukę, todėl metforminas skirtinas daugeliui šių pacientų.
Metformino monoterapija susijusi ne tik su geresne glikemija, bet ir su svorio mažėjimu (ar bent jau stabilumu) ir žymiai rečiau pasitaikančiomis hipoglikeminėmis būsenomis nei gydant sulfonilkarbamidų grupės vaistais.
Neabejotiną metformino naudą mažinant kraujagyslinių išeičių riziką įrodė Jungtinės Karalystės perspektyvinis diabeto tyrimas (UKPDS-United Kingdom Prospective Diabetes Study). Gydant metforminu nutukusius sergančiuosius 2 tipo CD miokardo infarkto rizika reikšmingai sumažėjo 39 proc., o visų makrokraujagyslinių komplikacijų - 30 proc., nors HbA1c sumažėjo 0,6 proc. Nustatytas reikšmingas su diabetu susijusio mirtingumo sumažėjimas – 42 proc. ir 36 proc. mažesnis bendras mirtingumas ligoniams, kurie sirgo 2 tipo cukriniu diabetu ir buvo gydyti metforminu, palyginti su tais, kurie buvo gydyti dieta. Šis tyrimas parodė, kad metforminas gali veikti aterotrombozinių ligų riziką, tačiau veikimo mechanizmas kitas nei gliukozės mažinimo.
Sergant 2 tipo CD progresuoja endotelio disfunkcija ir yra reikšmingai susijusi su širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Kraujagyslių endotelio disfunkcija ir mažo laipsnio kraujagyslių sienos uždegimas yra du svarbus mechanizmai aterotrombozės patofiziologijoje.Stebėjimotyrimai parodė stiprų ryšį tarp endotelio disfunkcijos markerių ir lėtinio mažo laipsnio uždegimo iš vienos pusės, ir padidėjusią aterotrombozinių ligų riziką iš kitos pusės. Kontroliuojami tyrimai nustatė, kad metforminas gali pagerinti endotelio funkciją ir sumažinti uždegiminį aktyvumą, tuo pačiu mažindamas aterotrombozinių ligų riziką, tačiau kartu tyrimai akcentuoja fibrinolizėsmarkerius,kuriegaliarnegali paveikti endotelio funkciją. Olandijoje atliktas dvigubai aklas, randomizuotas HOME (Hyperinsulinemia the Outcome of it Metabolic Effects) tyrimas, kurio tikslas buvo tirti metformino metabolinį efektą ir poveikį širdies ir kraujagyslių ligoms 16 savaičių laikotarpiu sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, nustatė, kad gydymas metforminu gerina endotelio homeostazės reguliaciją (von Willebrando faktorius sumažėjo 6 proc.), leukocitų adheziją (tirpus E-selektinas sumažėjo 6 proc., tirpi kraujagyslių ląstelių adhezijos molekulė-1 – net 4 proc.) ir fibrinolizę(sumažėjo audininio tipo plazminogeno aktyvatoriaus -1 net 6 proc. ir PAI-1 - net 20 proc.). Gali būti, kad metforminas gerina endotelio funkciją ir mažindamas galutinių glikolizavimo produktų kiekį.
Atlikus eilę klinikinių tyrimų, kurių tikslas buvo palyginti metformino ir kitų antidiabetinių vaistų poveikį aterosklerozės progresavimui, ultragarsu buvo matuota a. carotis sienelės intimos-medijos storis. Japonijoje atlikto tyrimo duomenys parodė, kad sergančiųjų 2 tipo CD gydomų metforminu + glibenklamidu a. carotis sienelės intimos-medijos storis po 3 metų gydymo buvo žymiai mažesnis, palyginus su pacientų gydomų glibenklamidu ar gliklazidu sienelės storiu, nors tyrimo pradžioje a. carotis sienelės intimos-medijos storis tarp grupių nesiskyrė. Atviras perspektyvinis sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu tyrimas taip pat parodė, kad a. carotis sienelės intimos-medijos storis reikšmingai mažesnis pacientų gydomų metforminu (500-750 mg/ dienoje), lyginant su kontroline grupe.
Gydymas metforminu pradedamas nuo nedidelės 500 mg dozės vakare valgio metu, kuri palaipsniui didinama. Maksimali leistina metformino paros dozė yra 2550 mg. Moksliniais tyrimais siekta įrodyti, kokia yra optimali metformino dozė. Sergančiųjų 2 tipo CD palyginamasis, 11 savaičių trukmės tyrimas, kurio metu buvo skiriama metformino nuo 500 iki 2500 mg per dieną ir placebo, nustatė, kad asmenims, kurie vartojo 1500 mg vaisto tyrimo pabaigoje glikolizuotas hemoglobinas (HbA1c) sumažėjo 1,5 proc., o vartojusiems 2000 mg vaisto HbA1c sumažėjo net 2 proc. Pasak mokslininko Scarpello optimali metformino dozė yra 2000 mg per dieną (vartojant 1000 mg 2 kartus dienoje). Tai – dozė, kuri efektyviai mažina gliukozės kiekį kraujyje ir neblogina preparato toleravimo bei saugumo.
Apibendrinant galima teigti, kad metforminas dėl savo veikimo daugialypiškumo užima ypatingai svarbią reikšmę medicinoje. Tai pirmo pasirinkimo vaistas gydant 2 tipo cukrinį diabetą, ne tik dėl efektyvaus glikemijos kontrolės gerinimo, bet ir apsauginio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai.


Dr. L. Radzevičienė. KMU Endokrinologijos institutas. Všį Kauno Dainavos poliklinika.