+0
-1
-1

Įvadas

 

2 tipo cukrinis diabetas (CD) – viena svarbiausių visuomenės sveikatos problemų, susijusių su dideliu sergamumu, mirštamumu ir ekonomine našta visuo­menei. Prognozuojama, kad 2020 metais sergančių­jų šia liga bus apie 370 mln., tai yra beveik dvigubai daugiau, nei užregistruota 2000 metais. PSO duo­menimis, sergamumas šio tipo diabetu nuolat didėja tiek tarp vaikų, tiek tarp suaugusiųjų (1,2). Sergan­tiems 2 tipo diabetu padidėjusi rizika susirgti kar­diovaskulinės sistemos ligomis, insultu, hipertenzi­ja, retinopatija, terminaliniu inkstų funkcijos nepa­kankamumu, periferine galūnių neuropatija. Apie 65 proc. pacientų, sergančių šia liga, miršta dėl šir­dies patologijos ar insulto, t.y. 2–4 kartus dažniau nei likusi visuomenės dalis. Diabetas yra pagrindi­nė terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo ir naujų aklumo atvejų priežastis 20–74 metų am­žiaus grupėje (3).

Yra žinoma, kad 2 tipo cukrinis diabetas vystosi laipsniškai. Per kelerius metus pamažu didėja peri­ferinių audinių atsparumas insulinui, trinka insuli­no sintezė ir sekrecija kasos beta ląstelėse. Gliuko­zės apykaita lėtai progresuoja iš normalios į predia­betinę būklę, tuomet jau gerokai greičiau – į diabe­tą. Pagal Amerikos diabeto asociacijos (ADA) api­brėžimą prediabetas – tai tokia būklė, kai gliukozės koncentracija kraujyje yra didesnė nei norma, tačiau dar nepakankama, kad atitiktų 2 tipo CD kriterijus. ADA rekomendacijose paskelbti prediabeto kriteri­jai pateikiami 1 lentelėje (3, 4).

 

Metforminas – pirmo pasirinkimo vaistas prediabetui gydyti

 

Prediabetui diagnozuoti reikia abiejų pagrindi­nių kriterijų. Įvairių tyrimų duomenimis, diagnoza­vus prediabetą ir nesiimant jokių prevencinių prie­monių, 2 tipo cukrinis diabetas išsivysto per 3–8 metus. Apie 50 proc. pacientų 2 tipo CD diagno­zės nustatymo metu jau turi kliniškai ryškių diabe­to komplikacijų (5). Pastebėta, kad dauguma paci­entų, kuriems diagnozuojamas prediabetas, taip pat turi vieną ar kelis metabolinio sindromo komponen­tus. JAV buvo vykdoma diabeto prevencijos progra­ma: ištyrus 3 000 pacientų, kuriems diagnozuotas prediabetas, nustatyta, kad 66 proc. jų kartu turėjo metabolinį sindromą. Suomijos diabeto prevenci­jos programos metu ištyrus daugiau nei 10 000 pre­diabetu sergančių pacientų, metabolinis sindromas diagnozuotas net 78 proc. vyrų ir 72 proc. moterų. Tyrimais įrodyta, kad 2 tipo CD rizika yra dvigubai didesnė tuomet, kai diagnozuojamas ir prediabetas, ir metabolinis sindromas, negu tuomet, kai metabo­linio sindromo nenustatoma (6, 7, 8).

Šiuo metu atlikta nemažai klinikinių tyrimų, analizuojančių įvairių prevencinių priemonių efek­tyvumą siekiant sustabdyti prediabeto progresavi­mą į 2 tipo cukrinį diabetą. Tyrimais įrodyta, kad tinkama gyvenimo būdo korekcija ir laiku pradėtas farmakologinis gydymas gali atitolinti ar net padė­ti išvengti 2 tipo CD pasireiškimo.

 

Prediabeto gydymas

 

Diagnozavus prediabetą, pirmiausia pradedama nuo gyvenimo būdo korekcijos (pacientų mokymas, dieta, fizinio aktyvumo didinimas). Kai šių priemo­nių nepakanka, pradedamas medikamentinis gydy­mas. Kadangi esant prediabetui ir metaboliniam sin­dromui dvigubai padidėja prediabeto progresavimo į diabetą rizika, ADA išskyrė papildomus prediabe­to kriterijus (2 lentelė). Esant bent vienam iš jų, far­makologinio gydymo būtinybę reikėtų apsvarstyti nedelsiant (9, 10).

 

Metforminas – pirmo pasirinkimo vaistas prediabetui gydyti

 

 

Gyvenimo būdo keitimas

 

Keli tyrimai analizavo dietos ir fizinio aktyvu­mo efektyvumą siekiant išvengti ar atitolinti 2 tipo CD pacientams, kuriems diagnozuotas prediabe­tas (3 lentelė).

Kinijoje atlikta Da Qing sutrikusios gliukozės tolerancijos ir diabeto klinikinis tyrimas (The Chi­nese Da Qing IGT and Diabetes study) analizavo 577 pacientus, kuriems diagnozuotas gliukozės to­lerancijos sutrikimas. Visi pacientai buvo suskirs­tyti 4 grupes: kontrolinę grupę ir į 3 grupes priklau­somai nuo gyvensenos keitimo būdo (dieta, fizinio aktyvumo didinimas, dieta ir fizinio aktyvumo didi­nimas kartu). Po 6 metų kontrolinėje grupėje 2 tipo CD buvo diagnozuotas 67,7 proc. pacientų, paly­ginti su 43,8 proc. dietos, 41,1 proc. fizinio aktyvu­mo ir 46,0 proc. dietos ir fizinio aktyvumo grupėse (skirtumas statistiškai patikimas visose lyginamo­se grupėse, p<0,05). Dietos, fizinio aktyvumo ir di­etos, derinamos su fiziniu aktyvumu, grupėse dia­beto tikimybė buvo atitinkamai 31 proc. (p<0,03), 46 proc. (p<0,001) ir 42 proc. (p<0,005) mažesnė nei kontrolinėje grupėje. Įdomu tai, kad fizinio ak­tyvumo grupėje diabeto rizika buvo mažiausia. Tai rodo ypatingą fizinės veiklos svarbą diabeto preven­cijos programoje (11).

Panašūs rezultatai buvo gauti ir Amerikos dia­beto prevencijos programos tyrime. Po vidutiniškai 2,8 metų analizuojant 3 234 pacientų atvejus nusta­tyta, kad taikant intensyvų gyvenimo būdo keiti­mą 2 tipo CD išsivystė 58 proc. rečiau, palyginti su 38 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyven­seną ir gavusių placebo; taip pat 39 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenimo būdą ir gydytų po 850 mg 2 k./d. metformino. Intensyvus gyveni­mo būdo keitimas buvo apibrėžiamas kaip mažai ka­lorijų (500–1000 kcal mažiau nei iki tol buvo var­tojama) ir mažai riebalų (<25 proc. paros kalorijų normos) turinti dieta, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas (≥150 min / sav.) Šiuo tyrimu taip pat buvo statistiškai patikimai įrodyta, kad 7 proc. su­mažinus kūno masę 2 tipo CD rizika sumažėja net 58 proc. Liemens apimčiai sumažėjus 14 cm, mi­nėta rizika tampa mažesnė 51 proc., 5 cm – atitin­kamai 48 proc. Svarbu ir tai, kad dieta ir fizinis ak­tyvumas efektyviai mažina kraujo spaudimą, didi­na DTL ir mažina MTL koncentraciją kraujyje, pa­deda išvengti kardiovaskulinių komplikacijų (12).

Suomijos diabeto prevencijos klinikiniame ty­rime buvo tirti 522 antsvorio turintys pacientai, ku­riems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutriki­mas. Jie buvo suskirstyti į kontrolinę ir pacientų, į diabetą rizika, ADA išskyrė papildomus prediabe­to kriterijus (2 lentelė). Esant bent vienam iš jų, far­makologinio gydymo būtinybę reikėtų apsvarstyti nedelsiant (9, 10).

 

Gyvenimo būdo keitimas

 

Keli tyrimai analizavo dietos ir fizinio aktyvu­mo efektyvumą siekiant išvengti ar atitolinti 2 tipo CD pacientams, kuriems diagnozuotas prediabe­tas (3 lentelė).

 

Metforminas – pirmo pasirinkimo vaistas prediabetui gydyti

 

 

Kinijoje atlikta Da Qing sutrikusios gliukozės tolerancijos ir diabeto klinikinis tyrimas (The Chi­nese Da Qing IGT and Diabetes study) analizavo 577 pacientus, kuriems diagnozuotas gliukozės to­lerancijos sutrikimas. Visi pacientai buvo suskirs­tyti 4 grupes: kontrolinę grupę ir į 3 grupes priklau­somai nuo gyvensenos keitimo būdo (dieta, fizinio aktyvumo didinimas, dieta ir fizinio aktyvumo didi­nimas kartu). Po 6 metų kontrolinėje grupėje 2 tipo CD buvo diagnozuotas 67,7 proc. pacientų, paly­ginti su 43,8 proc. dietos, 41,1 proc. fizinio aktyvu­mo ir 46,0 proc. dietos ir fizinio aktyvumo grupėse (skirtumas statistiškai patikimas visose lyginamo­se grupėse, p<0,05). Dietos, fizinio aktyvumo ir di­etos, derinamos su fiziniu aktyvumu, grupėse dia­beto tikimybė buvo atitinkamai 31 proc. (p<0,03), 46 proc. (p<0,001) ir 42 proc. (p<0,005) mažesnė nei kontrolinėje grupėje. Įdomu tai, kad fizinio ak­tyvumo grupėje diabeto rizika buvo mažiausia. Tai rodo ypatingą fizinės veiklos svarbą diabeto preven­cijos programoje (11).

Panašūs rezultatai buvo gauti ir Amerikos dia­beto prevencijos programos tyrime. Po vidutiniškai 2,8 metų analizuojant 3 234 pacientų atvejus nusta­tyta, kad taikant intensyvų gyvenimo būdo keiti­mą 2 tipo CD išsivystė 58 proc. rečiau, palyginti su 38 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyven­seną ir gavusių placebo; taip pat 39 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenimo būdą ir gydytų po 850 mg 2 k./d. metformino. Intensyvus gyveni­mo būdo keitimas buvo apibrėžiamas kaip mažai ka­lorijų (500–1000 kcal mažiau nei iki tol buvo var­tojama) ir mažai riebalų (<25 proc. paros kalorijų normos) turinti dieta, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas (≥150 min / sav.) Šiuo tyrimu taip pat buvo statistiškai patikimai įrodyta, kad 7 proc. su­mažinus kūno masę 2 tipo CD rizika sumažėja net 58 proc. Liemens apimčiai sumažėjus 14 cm, mi­nėta rizika tampa mažesnė 51 proc., 5 cm – atitin­kamai 48 proc. Svarbu ir tai, kad dieta ir fizinis ak­tyvumas efektyviai mažina kraujo spaudimą, didi­na DTL ir mažina MTL koncentraciją kraujyje, pa­deda išvengti kardiovaskulinių komplikacijų (12).

Suomijos diabeto prevencijos klinikiniame ty­rime buvo tirti 522 antsvorio turintys pacientai, ku­riems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutriki­mas. Jie buvo suskirstyti į kontrolinę ir pacientų,

 

kuriems individualiai buvo koreguojama dieta ir parenkama fizinio aktyvumo didinimo programa, grupes. Vidutiniškai per pirmus tyrimo metus paci­entų kūno masė sumažėjo 4,2 kg, per antrus metus 3,5 kg. Po 3,2 metų trukusio tyrimo pacientų, ku­riems buvo koreguota gyvensena, grupėje diagno­zuotų diabeto atvejų skaičius buvo 58 proc. mažes­nis nei kontrolinėje grupėje (p<0,001) (13).

 

Gydymas vaistais

 

Įvairių tyrimų metu buvo analizuojamas kelių preparatų efektyvumas siekiant išvengti diabeto ir su juo susijusių komplikacijų pacientams, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas ir sutrikusi glikemija nevalgius.

 

Metforminas

 

Tai vienintelis rinkoje esantis biguanidų grupės preparatas, pasižymintis gebėjimu didinti periferi­nių audinių jautrumą insulinui bei inhibuoti gliu­koneogenezę bei lipolizę. Šis vaistas yra pirmo pa­sirinkimo preparatas 2 tipo cukriniam diabetui gy­dyti. Amerikos diabeto prevencijos programos ty­rimu buvo vertinamas metformino, kaip profilakti­nės priemonės siekiant užkirsti kelią diabeto išsi­vystymui efektyvumas. Vaistas buvo skiriamas po 850 mg 2 k/d. Po 3 metų metformino grupėje buvo pastebėtas 31 proc. mažesnis patvirtinto 2 tipo CD atvejų skaičius, palyginti su placebo, po 10 metų ati­tinkamai 18 proc. Skirtumas buvo statistiškai pati­kimas, tačiau taip pat statistiškai patikimai įrodyta, kad medikamentinis gydymas nėra toks efektyvus kaip gyvensenos keitimas (CD atvejų skaičius tai­kant gyvenimo būdo korekciją per 3 metus suma­žėjo 58 proc., palyginti su placebo, per 10 metų ati­tinkamai 34 proc.) (14, 15, 16).

Analizuojant vaisto efektyvumą įvairiose am­žiaus grupėse, pastebėta, kad metforminas yra efek­tyviausias jaunesniems nei 45 metai ir nutukusiems (KMI >35 kg/m2) pacientams. Be tyrimais įrodyto efektyvumo mažinant 2 tipo CD, metforminas šiai pacientų grupei statistiškai patikimai daugiau ma­žino naujų metabolinio sindromo atvejų (17 proc.) ir 23 proc. – jau diagnozuotų tyrimo pradžioje me­tabolinio sindromo atvejų (16).

Taip pat pastebėta, kad moterims, kurių anamne­zėje yra diagnozuotas gestacinis diabetas, 71 proc. didesnė rizika, kad prediabetas progresuos į 2 tipo CD. Šiai moterų grupei ir metforminas, ir gyvense­nos korekcija vienodai efektyviai mažino 2 tipo CD išsivystymą (50 proc. mažesnis naujų diabeto atve­jų skaičius). Rezultatai gerokai skyrėsi nuo moterų, kurių anamnezėje nebuvo gestacinio diabeto. Šiuo atveju metforminas tik 14 proc. sumažino naujų CD atvejų skaičių ir buvo ne toks efektyvus kaip gyven­senos korekcija (17).

 

Akarbozė

 

Akarbozė yra alfa gliukozidazės inhibitorius, vartojamas siekiant padidinti periferinių audinių jautrumą insulinui ir sumažinti postprandinę glike­miją sergant 2 tipo CD. STOP-NIDDM (angl. stop to prevent non-insulin-dependent diabetes melli­tus) tyrimu buvo analizuojamas akarbozės efekty­vumas gydant prediabetą. 61 proc. iš 1 429 tiria­mųjų, be gliukozės tolerancijos sutrikimo ir sutri­kusios glikemijos nevalgius, dar turėjo metabolinį sindromą. Kaip ir tikėtasi, prediabetas daug spar­čiau progresavo į diabetą sergantiems metaboliniu sindromu nei nesergantiems (19 proc., palyginti su 11 proc.), tačiau akarbozė buvo efektyvesnė būtent metabolinio sindromu grupėje. Po vidutiniškai 3,3 metus trukusio tyrimo gauti rezultatai parodė, kad šio preparato skyrimas 25 proc. sumažino 2 tipo CD išsivystymą, 34 proc. – hipertenzijos progresavimą, 49 proc. – kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip mio­kardo infarktas, dažnį (18).

Multicentris, dvigubai slaptas, placebo kontro­liuojamas Pan ir kolegų Kinijoje atliktas tyrimas atskleidė dar daugiau teigiamų akarbozės efektų. Buvo atrinktas 261 pacientas, turintis gliukozės tolerancijos sutrikimą. Jiems savaitę preparatas buvo skiriamas po 50 mg 1 k./d., 2 savaites – 50 mg 2 k./d., 13 savaičių – 50 mg 3 k./d. Ty­rimo pabaigoje 12 proc. pacientų buvo geresnė glikemija po valgio, 25,5 proc. optimizavosi in­sulino koncentracija serume, 5,6 proc. trigliceridų kiekis kraujyje tapo normalus, o svorio sumažė­jimas buvo 4,3 proc. didesnis, palyginti su pla­cebo grupe. 7 iš tiriamųjų akarbozės grupėje po 16 savaičių trukusio tyrimo prediabetas progresavo į 2 tipo CD, palyginti su 12 placebo grupėje. (19)

Nepaisiant šių teigiamų savybių, akarbozė turi nemažai šalutinių reiškinių. Tyrime STOP-NIDDM 31 proc. pacientų pirma laiko nutraukė vaisto varto­jimą akarbozės grupėje, 19 proc.– placebo grupėje. Dažniausiai pastebėti įvairūs gastrointestininiai simp­tomai: pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmas ir pūtimas, kt. Tyrimų metu pastebėta, kad nutraukus akarbozės vartojimą netenkama visų pasiektų teigia­mų rezultatų, o nutraukus metformino skyrimą vais­to efektyvumas 2 tipo CD prevencijoje sumažėja nuo 31 proc. iki 25 proc., bet visiškai neišnyksta (18).

 

Tyrimais įrodyta, kaip pirmo pasirinkimo vais­tas prediabetui gydyti turėtų būti metforminas. Šis preparatas yra gerai ištirtas, puikiai toleruo­jamas ir saugus daugeliui pacientų. Metformi­nas pasižymi ilgalaikiu poveikiu, išliekančiu net nutraukus skyrimą. Australijoje atlikus modelinį tyrimą, kurio metu buvo analizuojami prediabe­to gydymo įvairiomis priemonėmis ekonominiai aspektai, įrodyta, kad po dietos ir fizinių pratimų gydymas metforminu turi didžiausią farmakoe­konominę naudą.

Kiti preparatai, tokie kaip TZD, GLP-1 ago­nistai, orlistatas, taip pat naudingi diabeto preven­cijai. Tačiau skiriant juos reikia atsižvelgti į kelis neigiamus aspektus.

Gastrointestiniai skundai, dėl kurių pacientai nutraukia gydymą, dažniausiai pasireiškia ski­riant akarbozę ir orlistatą. Pastarojo skyrimą ri­boja didelės gydymo išlaidos. TZD preparatai su­siję su padidėjusia kardiovaskuline rizika, kepe­nų pažeidimu, padidėjusia kaulų lūžių rizika, to­dėl jų skyrimas profilaktiniais tikslais turėtų būti gerai apsvarstomas.

 

Apibendrinimas

 

2 tipo CD ir jo komplikacijos yra viena svar­biausių medicinos problemų. Identifikavus paci­entus dar iki klinikinio diabeto pasireiškimo ir skyrus tinkamą dietą, fizinį aktyvumą ir, esant indikacijų – vaistų, galima užkirsti kelią 2 tipo CD. Remiantis daugeliu klinikinių tyrimų įrody­ta, kad metforminas yra pirmo pasirinkimo vais­tas prediabetui gydyti.

 

 

Žurnalas "Internistas"

 

Cukrinis diabetas

 

Testas - pagrindiniai klausimai apie cukrinį diabetą