migrena/4394">Migrenos pavadinimas kilęs nuo žodžio hemicrania, reiškiančio vienos galvos pusės skausmą, nors šis skausmas gali būti išplitęs ir po visą galvą. Migrena serga maždaug 10–12 proc. gyventojų, dažniau moterys. Tai – jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių liga. Migrena sutrikdo žmonių darbingumą, darbo efektyvumą, blogina gyvenimo kokybę. Dėl migrenos praleistų darbo dienų skaičius susijęs su dideliais finansiniais nuostoliais. Pirmieji rašytiniai duomenys apie migreną ir jos gydymą aptinkami papiruse, datuojamame 1200 p. m. e., rastame

Tėbų kapavietėse Egipte. Jame surašyti magiški užkeikimai, gydantys galvos skausmą, pavadintą „pusės galvos skausmu“. Senovėje migrenos gydymo būdai buvo patys įvairiausi: nuo maldų ir užkalbėjimų iki gyvybei pavojingos kaukolės trepanacijos. Šiandien sėkmingos kovos su migrenos priepuoliais pagrindas – kuo anksčiau imtis priemonių migrenos priepuoliams užkirsti. Pastaruoju metu migrenos gydymas labai pažengęs, nuolat kuriami įvairūs modernūs vaistai, kaip antai naujas triptanų grupės atstovas frovatriptanas (migard/9367">Migard).

 

Apie migrena/4394">migrenos diagnostikos ir gydymo aktualijas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro gydytoja neurologe dr. Kristina Ryliškiene.

 

2009 m. Europos neurologų draugijų federacija (EFNS) pateikė atnaujintas migrenos gydymo rekomendacijas. Kas šio sutarimo redakcijoje naujo, palyginti su paskutiniu migrenos algoritmu, EFNS pristatytu 2006 m.? Europos neurologų draugijų federacijos rekomendacijose pateikiamos daugelio neurologinių ligų gydymo nuorodos. Atsižvelgiant į per tam tikrą laiką atliktus mokslinius tyrimus, nuorodos atnaujinamos kas dveji treji metai. 2009 metais atnaujintos 2006 m. rekomendacijos skiriasi tik keletu aspektų – tiek priepuolio gydymo vaistais, tiek profilaktikos esminės gairės liko nepasikeitusios. 2009 m. rekomendacijose jau aiškiai nurodomi terminai, kiek laiko per mėnesį galima vartoti triptanus, kurie skirti migrenos priepuoliams gydyti, mat ilgai vartojami jie patys gali sukelti galvos skausmą. Bet kurio triptano vartojimas dažniau kaip 9 dienas per mėnesį (klinikinių tyrimų metu – galbūt 12 dienų per mėnesį) gali būti rizikingas dėl jo sukeliamų šalutinių reiškinių. Taigi šiose rekomendacijose pabrėžiama, kad šių vaistų vartojimas turi būti ne dažnesnis kaip 9–12 dienų per mėnesį.

2009 m. rekomendacijose atkreipiamas dėmesys ir į atskirų triptanų aktyvumą. Taigi patvirtinti anksčiau išsiaiškinti faktai, kad greičiau pradeda veikti rizatriptanas, eletriptanas (pastarasis laikomas stipriausiu triptanu), ilgai veikia frovotriptanas, naratriptanas, o dar vienos naujos studijos duomenimis, labai stipriai veikia rizatriptano ir hormono deksametazono derinys. Jo veiksmingumas didesnis, bet pasireiškia ir gerokai daugiau šalutinių reiškinių.

Profilaktikos srityje esminių pokyčių nėra, tik nurodomas dar vienas antidepresantas, antraeilis vaistas migrenai gydyti, – venlafaksinas. Nors kai kurių kitų antidepresantų klinikinis efektyvumas žinomas, nėra atlikta tinkamų didelės apimties studijų. Todėl amitriptilinui vis dar neatsiranda „konkurentų“. Taigi, 2009 m. rekomendacijose įvardijamas ir šis vaistas.

Rekomendacijose yra poskyris apie tam tikras specifines situacijas. Pirmą kartą pateikiamos labai stipraus migrenos priepuolio gydymo rekomendacijos. Labai stipriu migrenos priepuoliu vadinamas toks, kurio nepavyksta nuslopinti paciento įprastai vartojamais vaistais. Tai priepuoliai, kai žmogus negali pakęsti skausmo ir yra priverstas kviestis greitąją medicinos pagalbą ar pats vyksta į priėmimo skyrių. Lietuvoje susiklosčiusi gana liūdnoka situacija, nes rekomenduojamų vaistų labai stipriems migrenos priepuoliams praktiškai nėra.

Paprastai tokiais atvejais rekomenduojamas į veną leidžiamas aspirinas, į poodį leidžiamas sumatriptanas (jo yra, bet jis labai nepopuliarus), iš senųjų preparatų – dihidroergotaminas.

Galima teigti, jog Lietuvoje laisvai prieinamas vienintelis vaistas metamizolis (analginas), bet jis leidžiamas į veną ir gali sumažinti kraujospūdį bei sukelti alergines reakcijas. Todėl šis vaistas laikomas gan pavojingu. Taigi būtų gerai, kad anksčiau išvardyti vaistai, tinkantys stipriam migrenos priepuoliui gydyti, būtų registruoti ir jų turėtų skubiosios medicinos pagalbos bei ligoninių priėmimo skyriai.

Minėtose rekomendacijose papildytas skyrelis „Nėštumas ir migrena“. Įdomus vienas naujas faktas. Iki šiol laikyta, kad nėštumo metu triptanai netinkami vartoti, tačiau sukaupti tyrimų tiek su sumatriptanu, tiek su rizatriptanu duomenys leidžia pateikti kitas išvadas: pirmąjį nėštumo trimestrą, jeigu pacientė per migrenos priepuolius labai smarkiai vemia, daug saugiau gydyti triptanu, negu leisti vemti.

Rekomendacijose papildytas vaikams ir paaugliams skiriamų triptanų sąrašas. Prie leidžiamų paaugliams vartoti sumatriptano, zolmitriptano pridėtas ir rizatriptanas. Profilaktikai rekomenduojamas tas pats propanololis, kurį mes vartojame, flunarizinas (jo Lietuvoje nėra) bei dar papildomai topiramatas.

Daugiau esminių pakeitimų rekomendacijose nėra. Ūminių ar migreninių galvos skausmų diagnostika bei gydymas, ypač priepuolių profilaktika ir jų atitolinimas, vis dar kelia sunkumų klinikinėje praktikoje. Nuo ko pradėti ir kam daugiausia dėmesio turėtų skirti šeimos gydytojas apsilankius migrena sergančiam pacientui? Kada tokiems pacientams būtina neurologo konsultacija?

Amerikiečiai yra apskaičiavę, jog iš tikrųjų migrenos gydymo efektyvumas siekia apie 14 proc. Tokį rezultatą lemia keletas priežasčių: ligoniai retai kreipiasi į gydytoją, o kai kreipiasi – ne visada nustatoma teisinga diagnozė. Jeigu diagnozuojama liga, ne visada paskiriamas reikiamas gydymas, o kai paskiriamas – nėra gydymo efektyvumo kontrolės. Kiekvienu atveju prarandama tiek daug gydymo efektyvumo procentų, kad juos sudėjus gaunamas labai mažas skaičius – tik 14 proc. Šeimos gydytojas, išmanydamas pagrindinius kriterijus, gali diagnozuoti ligą, jis turi žinoti pagrindinius vaistus. Kadangi migrena yra lėtinė, priepuoliais pasireiškianti liga, su pacientu reikia reguliariai (gali pakakti ir kartą per metus) aptarti gydymo efektyvumą, tai labai padeda padaryti galvos skausmo kalendorius. Jeigu gydymas neduoda

norimo rezultato, tik tada reikalinga neurologo konsultacija.

Ar turima klinikinės patirties ar rekomendacijų, kada ir kokias profilaktikos priemones taikyti siekiant atitolinti priepuolį? Profilaktikos rekomendacijos yra labai griežtos, tokios griežtos, kad ne visi geba jų laikytis. EFNS rekomendacijose nurodoma, jog, ištikus daugiau nei dviem migrenos priepuoliams per mėnesį, turi būti taikoma profilaktika vaistais. Profilaktika gali būti per mėnesį, jeigu jis labai ilgas, priepuolio gydymas neefektyvus ar aura nemaloni, ilgai

užsitęsianti. Tačiau dažniausiai praktikoje profilaktinis vaistas skiriamas, kai ištinka daugiau nei 4 priepuoliai per mėnesį.

Rekomendacijose numatyta, jog pacientas, kuriam taikoma medikamentinė profilaktika, t. y.  skiriamas tam tikras vaistas, privalo jį vartoti mažiausiai 3–4 mėnesius. Su visais pacientais, nesvarbu, koks priepuolių dažnumas, reikia pakalbėti apie nemedikamentinės profilaktikos galimybes: miego ir mitybos režimą, fizinį aktyvumą, metimą rūkyti, moterims įvertinti hormoninės kontracepcijos poveikį.

Lietuvoje, regis, prieinami dauguma triptanų. Pastaruoju metu šalyje registruotas naujas vaistas frovatriptanas. Kada ir kokiems pacientams jis rekomenduojamas ir kuo jis skiriasi nuo kitų rinkoje esančių triptanų? Visi triptanai yra vienos vaistų grupės atstovai ir daugeliu požiūrių panašūs. Tačiau, nors skirtumai tarp jų nėra dideli, konkrečiam pacientui jie gali būti labai reikšmingi.

Pavyzdžiui, naujasis preparatas frovatriptanas (migard/9367">Migard) priklauso ilgai veikiantiems triptanams. Frovatriptanas iš tikrųjų būtų labai tinkamas pacientams, kurie patiria ilgus, kelias dienas trunkančius priepuolius, per kuriuos kelis kartus per dieną vartoja skausmą malšinančius vaistus. Kita indikacija – kai kiti vartojami triptanai yra blogai toleruojami, sukelia tam tikrų šalutinių reiškinių: rankų tirpimą, mieguistumą, silpnumą, spaudimą krūtinėje. Na, o frovatriptanas pasižymi lengvesniu poveikiu ir yra geriau toleruojamas.

Nors frovatriptanas turi gerų savybių, nederėtų pamiršti, kad jis pradeda veikti iš lėto, todėl staigiam priepuoliui slopinti, kai patiriamas stiprus pykinimas, vėmimas, jis netiks.

Frovatriptanu profilaktiškai gydoma menstruacinė migrena, jei ciklas yra reguliarus ir pirmomis dienomis beveik visada patiriamas labai stiprus, ilgas, vaistais menkai numalšinamas migrenos priepuolis.

Kaip dozuojamas ir vartojimas frovatriptanas (migard/9367">Migard). Kiek laiko jį galima vartoti? Frovatriptano (Migard) vartojimo principas labai panašus į kitų triptanų: jei išgėrus vieną tabletę, sveikata pagerėja, tai per parą skausmui pasikartojus galima išgerti dar vieną tabletę. Jei pirmoji tabletė nepadėjo, vadinasi, ji – pirma ir paskutinė. Kaip jau minėta, šis vaistas gali būti vartojamas ne dažniau kaip 9 dienas per mėnesį.

Kas svarbiausia ir ko neturėtų pamiršti šeimos gydytojas, gydantis migrena sergančius pacientus?

Pirmasiausias dalykas – kad migrena yra rimta liga ir požiūris į ją turi būti rimtas. Tai jokiu būdu nereiškia, kad reikia skirti daug tyrimų pacientui, kartoti magnetinio rezonanso ar kompiuterinę tomografijas, tirti kraujagysles ar akių dugną. Dėmesys turėtų būti atkreiptas į tai, kaip dažnai skauda, kaip (gerai ar blogai) veikia vaistai ir pan. Žodžiu, labai svarbus žodinis gydytojo bendravimas su pacientu, o ne tyrimų skyrimas.

Migrenos priepuolio klinika gana tipiška. Ar vaistininkas, įvertinęs nusiskundimus ir skausmo pobūdį, gali rekomenduoti gydymą triptanais?

Visi triptanai yra receptiniai vaistai, visus juos turi paskirti gydytojas. Vaistininkas gal ir gali ką patarti, paraginti pacientą nueiti pas gydytoją, nes šiai ligai gydyti yra šiuolaikinių vaistų, bet iš  esmės gydymą turi skirti tiktai gydytojas.

 

Kalbėjosi R. Pečeliūnienė

 

Žurnalas „Farmacija ir laikas“