+15
-14
+1
Mildronatas – visapusiška pagalba širdžiai

Kiekvienais metai gripu perserga nuo 10 iki 20 proc. pasaulio gyventojų. Neišvengiama ir mirčių nuo šios infekcijos. Gripu dažniau serga vaikai ir jauni suaugę asmenys, bet mirštamumo rodikliai didėja sulig amžiumi. Jungtinėse Amerikos Valstijose nuo sezoninio gripo kasmet miršta apie 90 tūkst., o Lietuvoje – apie 100 žmonių. Didesnę blogų gripo baigčių riziką turi kūdikiai ir maži vaikai, vyresnio amžiaus asmenys, sergantieji lėtinėmis kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių, inkstų, onkologinėmis ligomis, ypač dekompensuotomis, turintieji nusilpusį imunitetą ar vartojantys imunitetą slopinamųjų vaistų, pavyzdžiui, gliukokortikoidų, imunosupresantų, citostatikų, po organų persodinimo.

Gripas ir širdies pažeidimai

Gripo infekcija pasireiškia sistemine viremija ir toksemija, todėl sergant gripu gali būti pažeidžiami įvairūs organai ir audiniai: širdis ir kraujagyslės (miokarditas, vaskulitas), trachėja, bronchai ir plaučiai, inkstai, galvos smegenys ir jų dangalai.

Paplitusi nuomonė, kad gripas sunkiausiai ir dažniausiai pažeidžia kvėpavimo organus, nėra visai teisinga. Naujausi tyrimai rodo, kad gripo pandemijos metu nuo miokardo infarkto pasaulyje miršta du kartus daugiau žmonių nei nuo plaučių uždegimo. Taip pat įrodyta, kad gripo infekcija, manoma, veikdama autoimuniniais mechanizmais, paspartina aterosklerozės progresavimą, skatina aterominės plokštelės didėjimą, nestabilumą ir didina jos plyšimo bei aterotrombozės riziką.

Gripo infekcijos metu atsiradusi viremija pažeidžia ir patį miokardą. Sergantiesiems gripu neretai galima aptikti miokardito, tiesa, dažniausiai subklinikinio, požymių. Kartais gripinis miokarditas manifestuoja ryškiais simptomais – skausmu krūtinėje, aritmijomis, laidumo sutrikimais, skilvelių veiklos nepakankamumu. Neaiškios kilmės ir sunkios prognozės, vadinamasis idiopatinis autoimuninis miokarditas, taip pat neretai turi aiškių sąsajų su neseniai persirgta gripo infekcija.

2007 metais Hiustone vykusiame simpoziume buvo pristatyti Teksaso širdies institute atlikti tyrimai, kurie parodė, kad sezoninio gripo epidemijos metu statistiškai reikšmingai padaugėja autopsijomis patvirtintų mirčių nuo išeminės širdies ligos (Michael O’Riordan ir bendr.).

Įvairių autorių per pastaruosius tris dešimtmečius atlikti tyrimai rodo, kad gripo infekcija patikimai didina išeminių komplikacijų, įskaitant nestabilios krūtinės anginos epizodus ir miokardo infarktą, dažnumą. Palyginti su kitais metų laikais, per gripo epidemiją mirčių nuo ūminio miokardo infarkto ir kitų išeminių širdies komplikacijų padaugėja atitinkamai 30 ir 10 proc. Šio tyrimo duomenimis, gripas panašiai vienodai padidino mirčių nuo ūminio miokardo infarkto ir išeminės širdies ligos komplikacijų riziką vyrams ir moterims, 50 metų ir vyresniems, 70 metų ir vyresniems asmenims. Tai rodo, kad grėsmė numirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) komplikacijų gripo protrūkio metu reali praktiškai kiekvienam, bet kai kurių grupių asmenims ji reikšmingai didesnė nei kitiems.

Tyrėjai nurodo, kad asmenys, sergantys lėtinėmis ŠKL ar turintys didesnę šių ligų atsiradimo riziką (sergantieji hipertenzija, cukriniu  diabetu, dislipidemija), turėtų imtis atitinkamų sveikatos stiprinimo ir ŠKL komplikacijų profilaktikos priemonių, įskaitant kasmetinį skiepijimąsi gripo vakcina. Šios rekomendacijos 2007 m. buvo paskelbtos leidinyje „European Heart Journal“.

Profilaktikos galimybės

Širdies ir kraujagyslių ligos išlieka svarbiausia ir dažniausia gyventojų sergamumo ir mirtingumo priežastis. Vis dėlto daugelyje pažangios ekonomikos šalių, ėmus plačiau taikyti moksliškai pagrįstas profilaktikos priemones (gyventojų mokymas, rizikos veiksnių medikamentinė ir nemedikamentinė kontrolė), pastebėta mirčių nuo ŠKL mažėjimo tendencijų.

Apskaičiuojama, kad taikant efektyvią rizikos veiksnių kontrolę galima 3–4 proc. sumažinti ŠKL komplikacijų dažnumą. Daugiausia prie šios rizikos mažinimo prisidėtų efektyvus hipertenzijos gydymas (94 proc.), hipercholesterolemijos mažinimas (87 proc.), fizinio aktyvumo didinimas (apie 50 proc.). Naujausi tyrimai rodo, kad mirčių nuo ŠKL skaičių patikimai sumažintų ir efektyvesnė gripo infekcijos kontrolė: rizikos grupių asmenų vakcinacija ir tinkama jų sveikatos priežiūra, įskaitant kardioprotekcinius vaistus, gripo protrūkių metu. 

Miokardo disfunkcija – įvairių ligų pasekmė

Miokardo disfunkcija vadinama tokia būklė, kai širdies raumuo nepajėgia visavertiškai atlikti savo svarbiausios, kraujo siurblio, užduoties – užtikrinti kraujo tėkmę kraujagyslėmis ir audinių/organų aprūpinimą deguonimi bei energija. Miokardo funkciją gali sutrikdyti daugelis priežasčių ir ligų, dažniausiai: išeminė širdies liga, išeminė, hipertenzinė ar aritmogeninė kardiomiopatija, vožtuvinė širdies liga, infekcinis ir kitos kilmės miokarditas ir kt. 

Sergant gripu, širdies veikla gali sutrikti dėl tiesioginio miokardo pažeidimo (miokardito), jo sukeltų aritmijų, išeminės širdies ligos pasunkėjimo progresuojant aterosklerozei, hipovolemijos ir padidėjusio kraujo viskoziteto (netekus skysčių karščiuojant, prakaituojant). Dažniausia tiesioginė širdies disfunkcijos priežastis – sumažėjęs širdies raumens aprūpinimas deguonimi. Jis pasireiškia ūminės arba lėtinės išemijos sindromais. Širdis visą žmogaus gyvenimą dirba labai intensyviai ir be pertraukų. Tokiam aktyviam darbui užtikrinti reikalingas didelis energiją nešančio kraujo ir deguonies kiekis.

Į miokardą pritekančio kraujo kiekis gali tapti nepakankamas:

·         sumažėjus vainikinei kraujotakai (susiaurėjus vainikinėms arterijoms dėl aterosklerozės ar kt.);

·         padidėjus deguonies poreikiui (tachikardija, karščiavimas, hipertenzija, sunkus fizinis ar emocinis krūvis).

Kritiškai sumažėjus arba visiškai nutrūkus vainikinei kraujotakai, deguonies miokarde labai sparčiai mažėja, ryškėja širdies raumens ląstelių funkciniai ir struktūriniai pokyčiai. Išemijai užtrukus, miokardo pakitimai gali tapti negrįžtami, žuvusių miokardiocitų vietą pakeičia funkciškai nevisavertis fibrozinis randinis audinys, trikdantis skilvelių susitraukimus (sistolę) ir atsipalaidavimą diastolės metu.

Esant išemijai miokardą žaloja ne vien deguonies stygius, bet ir besikaupiantys anaerobinio metabolizmo produktai, kurie, veikdami toksiškai, pagilina miokardo disfunkciją.

Pažeidimų gydymas ir profilaktikos galimybės

Standartinis medikamentinis išeminės širdies ligos gydymas susideda iš vaistų, gerinančių vainikinę kraujotaką, reologines kraujo savybes ir mikrocirkuliaciją bei mažinančių deguonies poreikį. Vis dėlto dažniausiai jų nepakanka, kad pacientas būtų apsaugotas nuo kartotinių krūtinės anginos epizodų ir pavojingų išeminės širdies ligos komplikacijų.

Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad išeminė širdies liga, krūtinės angina, miokardo disfunkcija ir širdies nepakankamumas – ne tik sutrikusios miokardo kraujotakos pasekmė, todėl vien gerinant vainikinę kraujo apytaką neįmanoma patikimai apsaugoti pacientą nuo išeminės širdies ligos simptomų ir pavojingų baigčių

Gydant išeminę širdies ligą, širdies nepakankamumą ar užkertant kelią kilti ŠKL komplikacijoms, daugelį metų plačiai taikomas vadinamasis metabolinis gydymas, galintis normalizuoti sutrikdytą miokardo medžiagų ir energijos apykaitą. Kažkada buvę labai populiarūs preparatai ATF, kokarboksilazė ir kiti, pretendavę vadintis metaboliniais, dabar nebevartojami, nes nebuvo įrodyta jų nauda sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

Metabolinių vaistų poveikis

Širdies veiklai užtikrinti reikia daug energijos. Miokardo (kaip ir kitų audinių) ląstelėse energija kaupiama adenozintrifosfato (ATF) forma. Daugiausia ATF sintetinama ląstelių mitochondrijose (jėgainėse) skaidantis gliukozei, riebalų, pieno ir aminorūgštims, ketonams.

Skylant ATF į ADF, o po to į AMT, „porcijomis“ atpalaiduojama energija naudojama organizmo medžiagų apykaitai ir gyvybiniams procesams palaikyti.

Miokarde pakankama ATF sintezė vyksta tik aerobinėmis sąlygomis, kai užtikrinamas reikiamas deguonies tiekimas vainikinėmis kraujagyslėmis. Kitaip nei skersaruožių skeleto raumenų, širdies anaerobinis pajėgumas ribotas: trūkstant deguonies, miokardo ATF ištekliai greitai senka, todėl sutrinka jo veikla, ryškėja dekompensacija.

Daugiausia energijos miokarde susidaro oksiduojant riebalų rūgštis (iki 60–90 proc. viso ATF kiekio) ir gliukozę (10–40 proc.). Tačiau riebalų rūgščių skaidymui reikalingi didesni deguonies kiekiai nei gliukozės oksidacijai, be to, gliukozės metabolizmas vyksta greičiau. Miokardo išemijos sąlygomis (trūkstant deguonies) energijos gamyba iš gliukozės įgyja reikšmingų pranašumų.

ATF sintezė iš gliukozės energiškai efektyviausia. Ji vyksta aerobinėmis sąlygomis, prasideda nuo glikolizės, o galutinis jos produktas yra pirovynuogių rūgštis (piruvatas). Vėliau piruvatas oksidinamas mitochondrijose iki acetilkofermento A (acetil-CoA), kuris, dalyvaudamas energiniame angliavandenių metabolizmo (Krebso) cikle, gamina energiją. Glikolizinis energijos gamybos procesas energiškai naudingiausias, jo metu suvartojama mažiausiai deguonies.

ATF sintezė iš riebalų rūgščių prasideda ląstelių citoplazmoje. Čia riebalų rūgštys pirmiausia aktyvinamos, vėliau pernešamos į mitochodrijas, kur jos toliau oksidinamos iki acetil-CoA ir gali dalyvauti Krebso cikle. Energijos gamyba iš riebalų rūgščių trunka ilgiau ir energiškai mažiau naši, jos metu sueikvojama daugiau deguonies.

Esant išemijai energijos gamyba miokarde silpnėja, nes:

·         sumažėja deguonies ir kitų energijos gamybai reikalingų medžiagų;

·         slopinama ir lėtėja riebalų rūgščių ir gliukozės oksidacija.

Išemijos sąlygomis metaboliškai pranašesnė tampa energijos gamyba iš gliukozės, nes ji vyksta greičiau, ir jai reikia mažiau deguonies. Vis dėlto, sutrikus miokardo kraujotakai, nukenčia abu energijos sintezės procesai.

Trūkstant deguonies ir sulėtėjus gliukozės oksidacijai, galutiniu glikolizės produktu esti ne piruvatas, o laktatas (pieno rūgštis), kuris negali būti verčiamas acetil-CoA ir vėliau naudojamas Krebso cikle energijai gaminti.

Metabolizmo korekcijos nauda širdžiai

Klinikiniai tyrimai rodo, kad išeminės širdies ligos gydymo efektyvumas ir pacientų gyvenimo kokybė reikšmingai pagerėja, jei standartinis gydymas papildomas miokardo metabolizmą veikiančiais vaistais.

Svarbiausi miokardo medžiagų apykaitos gerinimo tikslai gydant širdies ligas:

·         skatinti gliukozės oksidaciją slopinant energiškai menkavertį riebalų rūgščių metabolizmą;

·         skatinti ATF sintezę;

·         sumažinti N+ ir Ca++ perteklių ląstelėse ir K+ netekimą;

·         slopinti oksidacinį stresą ir laisvųjų radikalų susidarymą;

·         apsaugoti ląsteles nuo pažeidimo ir žūties.

Pagerinti miokardo energijos apykaitą išemijos metu galima aktyvinant aerobinę glikolizę – t. y. energijos gamybą iš riebalų rūgščių „perkeliant“ į energijos gamybą iš gliukozės. Taip sutaupoma apie 50 proc. į miokardą patenkančio deguonies, kuris gali būti veiksmingiau panaudojamas energijos (ATF) sintezei.

Miokardo metabolizmą veikiantys vaistai slopina energiškai menkavertę riebalų rūgščių oksidaciją ir stimuliuoja gliukozės oksidaciją, optimizuodami miokardo medžiagų ir energijos apykaitą išemijos metu. Veikiant šiems vaistams, miokarde gaminama daugiau ATF, stiprėja širdies raumens susitraukimai, sumažinamas žalingas išemijos poveikis miokardui.

Miokardo metabolizmą optimizuojantys preparatai gali sumažinti išeminį pažeidimą, pagerinti širdies veiklą deguonies deficito sąlygomis, todėl jie vadinami citoprotektoriais.

Mildronatas: universali ir nežalinga apsauga

Vienas aktyviausių ir plačiausiai vartojamų miokardo citoprotektorių yra mildronatas – karnitino sintezės inhibitorius. Karnitinas – tai speciali mitochondrijų tarpmembraninio tarpo pernašos sistema, gabenanti aktyvintas riebalų rūgštis iš ląstelių citoplazmos į mitochondrijas.

Mildronatas slopina karnitino sintezę iš gama butirobetaino, todėl, sumažėjus karnitino, blokuojamas aktyvintų riebalų rūgščių pernešimas į mitochondrijas ir slopinama riebalų rūgščių oksidacija. Sumažėjus riebalų rūgščių oksidacijai, stimuliuojama energiškai vertingesnė gliukozės oksidacija, ląstelės apsaugomos nuo žalingu riebalų rūgščių metabolitų (acilkarnitino, acetil-CoA) kaupimosi mitochondrijose. Aktyvinama Ca++-ATF-azė, Na+/K+-ATF-azė, gerėja miokardo kontrakcinė funkcija.

Slopinant karnitino sintezę iš gama butirobetaino, daugiau nepanaudoto gama butirobetaino lieka plazmoje. Gama butirobetainas, aktyvindamas acetilcholino receptorius, skatina NO sintezę ir vazodilataciją. Vazodilatacinis bei teigiamas metabolinis antiišeminis mildronato poveikis pasireiškia ne tik miokarde, bet ir galvos smegenyse, todėl šį preparatą pradėta efektyviai taikyti ir galvos smegenų kraujotakos sutrikimų gydymui bei profilaktikai.

Moksliniais klinikiniais tyrimais patikimai įrodytas mildronato efektyvumas gydant įvairias širdies ligas – išeminę širdies ligą, poinfarktinę ir aterosklerozinę kardiomiopatiją, širdies nepakankamumą, hipertenzinę širdies ligą, įvairias aritmijas, funkcinius širdies veiklos sutrikimus.

·         Išeminė širdies liga. Viename tyrimų dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, sergantys lėtine išemine širdies liga. Be įprastinių antiišeminių vaistų, jie vartojo po 750 mg/d. mildronato. Tyrimas parodė, kad jau po 4 savaičių gydymo mildronatu reikšmingai sumažėjo krūtinės anginos priepuolių dažnis ir intensyvumas, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija (6 minučių ėjimo testas) ir pacientų gyvenimo kokybė. Mildronatą pacientai gerai toleravo, o kliniškai svarbių šalutinių poveikių nepastabėta.

·         Širdies nepakankamumas. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas placebu kontroliuojamas paralelinių grupių tyrimas, kuriame dalyvavo I–III NYHA klasės širdies nepakankamumu sergantys pacientai, parodė, kad standartinį širdies nepakankamumo gydymą (AKFI ir kt.) papildžius mildronatu (1000 mg/d.), jau po 3 mėn. reikšmingai pagerėjo kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir periferinė kraujotaka, sumažėjo NYHA funkcinė klasė, t. y. palengvėjo širdies nepakankamumas.

Lietuvoje ir Latvijoje atliktas IV fazės atsitiktinių imčių paralelinių grupių dvigubai akla, placebu kontroliuojamas tyrimas, kuriame dalyvavo I–III NYHA funkcinės klasės širdies nepakankamumu, sukeltu išeminės širdies ligos, sergantys pacientai, įrodė AKFI derinio su mildronatu pranašumą lyginant su standartiniu gydymu (AKFI) pacientams, gydytiems mildronatu (1000 mg/d.):

·         reikšmingai labiau pagerėjo fizinio krūvio tolerancija, palyginti su asmenimis, gydytais vien AKFI;

·         patikimai pagerėjo periferinės kraujotakos rodikliai (tai ypač svarbu gydant širdies nepakankamumą);

·         sumažėjo širdies susitraukimų dažnis ir diastolinis kraujospūdis.

Šie ir daugelis kitų mokslinių tyrimų įrodė, kad miokardo metabolizmo ir energijos apykaitos korekcija, taikoma kartu su įprastiniu (standartiniu) gydymu, reikšmingai sumažina klinikinius lėtinės išeminės širdies ligos ir širdies nepakankamumo simptomus, pagerina sergančiųjų ŠKL gyvenimo kokybę ir prognozę.

Metabolinių vaistų, kurių vienas populiariausių atstovų yra mildronatas, vartojimo indikacijų spektras labai platus – nuo sunkių struktūrinių širdies pažeidimų iki funkcinių, susijusių su pakitusiu širdies atsaku į stresą, lipidų ar elektrolitų disbalansu.

Patikima širdies apsauga

Lietuvoje klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojami du miokardo metabolizmą ir energijos apykaitą normalizuojantys vaistai – mildronatas ir trimetazidinas. Trimetazidino vartojimo indikacijas siaurina pastaruoju metu paskelbti mokslinių tyrimų duomenys, kad šis vaistas didina skersaruožių raumenų tonusą ir gali pabloginti sergančiųjų Parkinsono liga būklę.

Reikšminga mildronato savybė – išskirtinis saugumas. Iki šiol nėra pastebėta kliniškai reikšmingų šio vaisto poveikių, todėl jis vaistinėse parduodamas be recepto, jį saugu vartoti namuose netgi ilgą laiką.

Mildronatu efektyviai gydomos įvairios etiologijos širdies ligos: nuo sudėtingų ir sunkių struktūrinių miokardo pažeidimų (išeminės ar hipertenzinės kardiomiopatijos, poinfarktinės kardiosklerozės) iki lengvų funkcinių, susijusių su vegetacinės nervų sistemos disbalansu, nerimo sutrikimais ar depresija.

Sergantiesiems išemine širdies liga, aterosklerozine ar poinfarktine kardioskleroze, širdies nepakankamumu mildronato dažniausiai skiriama kartu su standartiniu šių ligų gydymu (AKF inhibitoriais, statinais, antiagregantais, kalcio kanalų ar beta adrenoblokatoriais). Funkciniai širdies veiklos sutrikimai efektyviai gali būti gydomi vien mildronatu. Visais šiais atvejais mildronatas palengvina simptomus, pagerina ligonio savijautą, fizinio krūvio toleranciją, gyvenimo kokybę.

Mildronato taip pat rekomenduojama vartoti širdies apsaugai  asmenims, turintiems padidėjusią išeitinę miokardo pažeidimo riziką – sergantiesiems išemine širdies liga, hipertenzine ar poinfarktine kardiomiopatija, širdies nepakankamumu, aritmijomis. Jiems mildronato rekomenduojama vartoti:

·         neįprasto padidėjusio fizinio krūvio sąlygomis (pvz., prieš pavasarinius sodo, ūkio darbus);

·         šiltuoju metų laiku (kai dėl padidėjusio kraujo klampumo pasunkėja širdies darbas);

·         patiriant psichoemocinį stresą (dėl katecholaminų poveikio, tachikardijos didėja deguonies poreikis);

·         sergant gripu ar kitomis infekcijomis (karščiuojant ir prakaituojant tirštėja kraujas, viremija ir toksikozė gali pažeisti miokardą);

·         esant dislipidemijai (normalizuoja lipidų ir energijos apykaitą miokarde);

·         esant elektrolitų disbalansui (išemija skatina hipokalemiją miokardo ląstelėse).

 Žurnalas Farmacija ir laikas