Anatomija
Kelio sąnario skausmas atsiranda tuomet, kai pažeidžiama ar sutrikdoma normali kelio sąnarį sudarančių ir jį supančių anatominių struktūrų funkcija. Kelio sąnarį tiesiant ir lenkiant atliekama keletas sukamųjų judesių. Kelio sąnarys susideda iš atskirų, tačiau tarpusavyje vienas nuo kito priklausomų sąnarių – tibiofemoralinio ir patelofemoralinio.
Tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio įsiterpia dvi smūgį sugeriančios pusmėnulinės kremzlės – meniskai. Vidinis (medialinis) meniskas yra mažesnis bei labiau fiksuotas nei išorinis (lateralinis). Dėl šių savybių jis yra labiau pažeidžiamas. Visas šias struktūras supa fibrozinė kapsulė, išklota sinovijine membrana. Kelio sąnario funkcijos (stabilumas, tvirtumas) daugiausia priklauso nuo jį sustiprinančių raiščių bei raumenų, prisitvirtinančių prie šlaunikaulio, blauzdikaulio ir girnelės. Dažniausiai pažeidžiami dviejų tipų raiščiai – ekstrakapsuliniai šoniniai (kolateraliniai) raiščiai bei kryžminiai raiščiai. Girnelę sąnaryje stabilizuoja keturgalvis šlaunies raumuo, kurio skaidulos kelio sąnario srityje pereina į sausgysles ir formuoja girnelės raištį, prisitvirtinantį prie blauzdikaulio gumburo. Kelio sąnarį supa keletas tepalinių maišelių – priešgirnelinis (prepateliarinis), paviršinis ir gilusis pogirneliniai (infrapateliariniai), anties pėdutės maišelis (pes anserine bursa), kurie užtikrina judesius be trinties tarp atskirų kelio sąnario struktūrų.
Dažniausi pažeidimai
Kelio sąnario patempimu įprasta vadinti įvairių kelio sąnarį supančių audinių ir struktūrų (pvz., raiščių ar pačios sąnario kapsulės) pažeidimą. Tačiau labai panašius simptomus gali sukelti ir greta sąnario esančių raumenų ar jų sausgyslių patempimas. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas yra rimčiausias ir dažniausiai pasitaikantis kelio pažeidimas. Plyšus priekiniam kryžminiam raiščiui, dauguma pacientų skundžiasi vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu, sustiprėjančiu judinant sąnarį, bei negalėjimu vaikščioti. Šio raiščio plyšimas gali būti izoliuotas ar kartu su kitų kelio sąnario struktūrų pažeidimu, ypač vidinio šoninio raiščio plyšimu ar meniskų pažeidimu. Užpakalinio kryžminio raiščio plyšimas dažniausiai pasitaiko, žmogui nukritus ant sulenkto kelio sąnario arba gavus tiesioginį smūgį į priekinį ištiesto kelio sąnario paviršių (pvz., atsitrenkiant į transporto priemonės prietaisų skydą avarijos metu). Šio raiščio pažeidimas esti sunkus ir retai būna izoliuotas (t. y. pavienis tik šio raiščio plyšimas).
Literatūroje nurodoma, kad kelio sąnario skausmu skundžiasi iki 20 proc. suaugusių asmenų. Kelio sąnario trauma yra antroji pagal dažnį profesinė trauma. Dažniausiai pažeidžiamas lio sąnario raištis – vidinis šoninis kelio raištis. Nereta patologinio kelio sąnario nestabilumo priežastis – plyšęs priekinis kryžminis raištis. Paprastai kelio sąnarys pažeidžiamas sportuojant, ypač čiuožiant, žaidžiant futbolą, krepšinį. Raiščių ir meniskų pažeidimus dažniau patiria jauni ir vidutinio amžiaus žmonės, ypač vyrai. Vaikams ir paaugliams dažniau pasitaiko kaulų lūžiai.
Dauguma pacientų, kuriems nustatomas meniskų plyšimas, yra 20–30 metų amžiaus, kitas pikas – vyresniame nei 60 metų amžiuje. Vaikams iki 10 metų amžiaus šie pažeidimai reti. Raiščių ir sausgyslių pažeidimo vieta glaudžiai koreliuoja su paciento amžiumi. Kuo vyresnis žmogus, tuo pažeidimo vieta arčiau raumens (t. y. Pažeidžiama proksimaliau esanti sritis). Pvz., pagyvenusiems žmonėms dažnai plyšta
ar patempiama keturgalvio raumens sausgyslė, tuo tarpu jaunesniems dažniau plyšta girnelės raištis ar atplyšta blauzdikaulio gumburėlis.
Skausmo priežastys
Būtina apibrėžti, ar skausmas ūmaus, ar lėtinio pobūdžio. Skausmo vieta neretai gali nurodyti pažeidimo pobūdį:
• Staiga atsiradęs kelio skausmas priekiniame paviršiuje, kai žmogus nebegali ant tos kojos perkelti svorio, rodo kelio tiesiamųjų struktūrų pažeidimą.
• Ūmus skausmas, apsiribojantis sąnario vidine ar išorine puse, dažniausiai esti dėl raiščių ir/ar meniskų pažeidimo.
• Staiga atsiradęs skausmas užpakaliniame vidiniame sąnario paviršiuje rodo, kad gali būti plyšęs vidinis meniskas ar Beikerio cista.
• Staigus sąnario apimties padidėjimas per 6 val. nuo traumos gali būti esant kryžminių raiščių plyši- ke mui, intrasąnariniam lūžimui ar sąnario dislokacijai.
• Vėliau atsirandantis patinimas būdingas meniskų pažeidimui.
• Beveik pusei visų asmenų, kuriems plyšta raiščiai, pažeidimo vietoje audiniai patinsta.
• Po fizinio krūvio pasikartojantis kelio sąnario apimties padidėjimas būdingas meniskų pažeidimui.
• Strigimas pasireiškia tada, kai kelio sąnario nebeįmanoma pajudinti, dažniausiai jis užsifiksuoja 45o sulenkimo padėtyje. Kelio sąnarys gali užstrigti plyšus meniskui ar kryžminiam raiščiui. Tariamasis strigimas atsiranda dėl skausmo ir raumenų spazmo didėjant sąnario tinimui.
• Kelio silpnumas paprastai esti dėl tiesiamųjų kelio struktūrų pažeidimo. Klinikiškai reikšminga keturgalvio šlaunies raumens atrofija jau gali būti praėjus 1 savaitei po traumos, kojai negaunant apkrovimo.
Skausmo malšinimas
Gydytojas, tirdamas kelio sąnario skausmu besiskundžiantį pacientą, turi ne tik nustatyti pažeidimo priežastį bei vietą, bet ir kuo greičiau bei efektyviau numalšinti skausmą. Kiekvienu atveju skausmo suvokimas yra subjektyvus, todėl gydymas visuomet turi būti pritaikytas individualiai.
Nors konkretaus vaisto parinkimas labai dažnai priklauso nuo gydytojo, šiam tikslui paprastai skiriami dviejų grupių preparatai – nenarkotiniai bei narkotiniai analgetikai.
Nenarkotiniai analgetikai.
Jei pacientams nustatomas nedidelis ūmus minkštųjų audinių pažeidimas, paprastai gerų rezultatų gaunama skiriant jiems trumpą kursą nenarkotinių analgetikų, kaip antai, acetaminofeno bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). Jei trauminį pažeidimą lydi uždegimas ir nėra jokių kontraindikacijų, verta rinktis NVNU (pvz., diklofenaką), nes acetaminofenas uždegimą mažinančių savybių neturi. Nuskausminamajam poveikiui sustiprinti rekomenduojama skirti vietinio poveikio NVNU preparatus, pvz., ketoprofeno tepalą.
Narkotiniai analgetikai.
Jei NVNU pakankamai skausmo nenumalšina, įprasta trumpą laiką skirti opioidinių analgetikų grupės vaistą. Šiai grupei priklauso daug įvairiomis savybėmis pasižyminčių preparatų, kurių parinkimas priklauso nuo konkretaus vaisto savybių, vartojimo būdo, veikimo spartos, trukmės ir pan.
Gydymas
Koks tolesnis paties pažeidimo gydymas bus pasirinktas, priklauso nuo pažeidimo pobūdžio ir laipsnio. Sunkūs sužalojimai (pvz., keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės plyšimas) gydomi operuojant stacionare.
Esant lengvam ar vidutinio sunkumo kelio sąnario patempimui rekomenduojama tokia taktika (angl. RI CE):
• poilsis (angl. rest) – neminti pažeista koja, vengti sąnario krūvio (pvz., naudoti ramentus) bent 24–48 val.;
• šaltis ar ledas (angl. ice) – pirmąsias 48 val. pažeistą sritį rekomenduojama šaldyti, tai galima daryti dedant ledo kompresus po 20 min. kas valandą;
• suspaudimas (angl. compression) – jei reikia, sąnarys bintuojamas elastiniu bintu, dedamas įtvaras;
• pakėlimas (angl. elevation) – koja pakeliama aukščiau širdies lygio. Kai skausmas ir uždegimas nurimsta, pereinama prie antrosios gydymo fazės. Ji skirta prarastai jėgai ir judesiui atkurti.
Komentarai