Kiekviena liga daugiau arba mažiau pažeidžia, sutrikdo organizmo veiklą. Nuo vienų ligų labiau nukenčia širdies ir kraujagyslių sistema, nuo kitų – skrandis ar kvėpavimo organai, sąnariai ar raumenys. Sergant beveik visada sutrinka ir tokia gyvybiškai svarbi kiekvieno žmogaus funkcija kaip mityba, nors ja retai kada deramai rūpinamasi. Juk, pavyzdžiui, karščiuojantis žmogus blogiau valgo, netenka apetito, blogėja virškinimas ir maisto medžiagų pasisavinimas. Dažnas sunkiomis lėtinėmis ligomis sergantis ligonis taip pat netenka svorio. Neretai, prarastas apetitas ir mažėjanti kūno masė būna pirmieji sunkios ligos požymiai, kai kitų simptomų dar nėra.

 

Liga ir sutrikusi mityba glaudžiai patofiziologiškai susiję reiškiniai, darantys abipusę įtaka vienas kitam: viena vertus, dėl ligos sutrinka mityba, ryškėja jos nepakankamumas, kita vertus, mitybos sutrikimai sunkina ligos sukeliamus organizmo pažeidimus, disfunkcijas, blogina gijimą ir klinikines baigtis.

 

Mitybos nepakankamumo patofiziologija

Mitybos nepakankamumas dažniausiai atsiranda dėl neadekvataus suvartojamų maisto medžiagų ir energijos kiekio bei organizmo poreikio – organizme mažėja baltymų, riebalų, glikogeno, mikroelementų ir vitaminų, o tai sutrikdo įvairių organų funkcijas (pav.):

  • Širdies ir kraujagyslių sistema. Mitybos nepakankamumas skatina miokardo baltymų sunaudojimą, tai trikdo širdies metabolizmą ir funkciją, mažėja širdies raumens masė, minutinis širdies tūris, vystosi hipotenzija, blogėja kitų organų kraujotaka, jų aprūpinimas deguonimi. Elektrolitų ir mikroelementų stoka gali sukelti ritmo sutrikimus.

  • Kvėpavimo sistema. Didesnis kaip 20 proc. organizmo baltymų išeikvojimas sukelia kvėpavimo raumenų struktūros ir funkcijos sutrikimus, todėl blogėja plaučių ventiliacinė funkcija, didėja infekcijų rizika. Dėl mitybos nepakankamumo sukelto kvėpavimo raumenų silpnumo sunkiau nutraukti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

  • Kaulų ir raumenų sistema. Raumenys yra žmogaus organizmo baltymų kaupimosi vieta. Tiesioginės raumenų stimuliacijos būdu nustatyta, kad po kelių dienų badavimo raumenų jėga sumažėja 20 proc.

  • Centrinė nervų sistema. Mitybos nepakankamumo lemiama vitaminų stoka (B1, B12) gali paskatinti kalcio, magnio, fosforo apykaitos sutrikimus ir smegenų disfunkciją: depresiją, nerimą, suvokimo ir mąstymo sutrikimus.

  • Virškinimo sistema. Dėl nepakankamos mitybos sutrinka skrandžio, tulžies, kasos sulčių sekrecija. Dėl sumažėjusio maisto medžiagų kiekio žarnyno spindyje blogėja enterocitų veikla, sutrinka žarnyno barjerinė funkcija, blogėja maisto medžiagų absorbcija, gali prasidėti viduriavimas.

  • Imuninė sistema. Mitybos nepakankamumas sutrikdo imuninių ląstelių proliferaciją bei komplemento sistemos komponentų sintezę, taip sumažėja organizmo atsparumas infekcijoms.

  • Termoreguliacijos sutrikimai būdingi didelio laipsnio mitybos nepakankamumui, jų atsiranda dėl sutrikusios vazokonstrikcijos. 

 

Mitybos nepakankamumo epidemiologija

Europos mitybos sveikatai aljanso (ENHA) duomenimis, apie 20 mln. Europos gyventojų dėl ligų ar gydymo (operacijų, vaistų vartojimo) badauja ar pusbadžiauja. Tai vadinamasis su liga susijęs mitybos nepakankamumas, malnutricija. ENHA ekspertų tvirtinimu, mitybos nepakankamumo mastai tokie dideli, kad jis tapo reikšminga šių dienų klinikinės medicinos, visuomenės sveikatos ir valstybių ekonomikos problema, kurios finansinė išraiška įspūdinga – 20 mlrd. eurų per metus!

2011 m. birželio mėn. Varšuvoje vykusiame Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo draugijos bei ENHA forume buvo paskelbta deklaracija (žr. .....) ir kreipimasis į Europos Sąjungos valstybių vyriausybes, kuriame šalių visuomenės ir politikai raginami imtis kryptingų veiksmų, siekiant sumažinti mitybos nepakankamumo mastus ir sunkias pasekmes. Dokumente suformuluoti strateginiai tikslai ir priemonės, padėsiančios juos pasiekti.

Pastarųjų metų tyrimų duomenimis, Europos Sąjungoje vienas iš 4 hospitalizuojamų pacientų ir vienas iš 3 slaugos ar globos namų gyventojų yra nepakankamos mitybos arba jį gresia. Mitybos nepakankamumas reikšmingai blogina bet kokia liga sergančių pacientų būklę, gijimą ir gydymo rezultatus, didina komplikacijų (infekcinių komplikacijų rizika padidėja 3 kartus) dažnumą, ilgina gydymo trukmę, net du kartus padidina gydymo kaštus lyginant su normalios mitybos ligonių gydymu. Jungtinės Karalystės mokslininkai apskaičiavo, kad mitybos nepakankamumo padariniai valstybės biudžetui atsieina du kartus brangiau negu su antsvoriu ir nutukimu susiję sveikatos sutrikimai. Mokslininkai tik dabar pradėjo skaičiuoti, kiek ligonių gyvybių prarandama vien dėl to, kad dėl ligos, sunkių operacijų arba kitų aplinkybių pacientas negali normaliai maitintis ir praktiškai badauja. Naujausi tyrimai atskleidė skandalingų faktų: Europos ligoninėse kiekvienais metais tiesiog nuo bado miršta tūkstančiai žmonių, nes dėl ligos, jos komplikacijų ar taikomo gydymo negali tinkamai maitintis: kramtyti, nuryti, praradę apetitą ar gebėjimą virškinti maisto medžiagas. Statistinėse mirčių suvestinėse, suprantama, nurodomos humaniškesnės mirties priežastys: infekcinės, trombozinės ar kitokios komplikacijos.

Deklaracijoje nurodoma, kad ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, senstant visuomenei, mitybos nepakankamumo mastai, su juo susiję socialiniai ir ekonominiai nuostoliai Europoje, kaip ir visame pasaulyje, ateityje didės, jei nebus imtasi aktyvių politinių ir ekonominių veiksmų šioms negatyvioms tendencijos stabdyti.

 

Mityba ir sveikata

2008 m. 27 Europos Sąjungos valstybėse atlikto tyrimo duomenimis, 59 proc. suaugusių Europos vyrų ir 48 proc. suaugusių moterų buvo nutukę arba turėjo antsvorio. Vyresniame amžiuje įvairių mitybos sutrikimų daugėja, o Europos populiacija sensta: kiekvienais metais vyresnių negu 60 metų žmonių skaičius padidėja 2 milijonais. Prognozuojama, kad po 50 metų vyresnių negu 80 metų žmonių Europoje bus 30 proc. daugiau negu dabar.

Mitybos sutrikimus senstant lemia daugelis priežasčių, pavyzdžiui, maitinimasis pablogėja dėl socialinių, ekonominių ir sveikatos veiksnių, fiziologinių ir elgsenos pokyčių, sutrikusio maisto medžiagų pasisavinimo.

Daugelis mokslinių tyrimų įrodė, kad mitybos sutrikimai lemia reikšmingai blogesnius gyvenimo kokybės, sveikatos ir ekonomikos rodiklius, didina sergamumą ir mirtingumą, ilgina stacionarinio gydymo trukmę ir blogina baigtis.

Išvengti mitybos sutrikimų lengviau ir sveikiau negu gydyti, koreguoti jau esančius. Mitybos nepakankamumo profilaktika padeda apsisaugoti nuo mitybos priklausomų ligų, padidina sveiko gyvenimo trukmę, t. y. prideda sveiko gyvenimo metų. Mitybos nepakankamumas, kaip ir, atvirkščiai, nutukimas ar antsvoris, skatina metabolinių (cukrinio diabeto ir kt.), širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos lėtinių ligų, kai kurių piktybinių navikų atsiradimą ir lemia per 60 proc. mirčių. Apskaičiuota, kad apie 2020 m. du trečdaliai mirčių pasaulyje bus susijusios su netinkama mityba.

Nors šiuolaikinė Europos visuomenė kenčia nuo persivalgymo ir nutukimo, ne mažiau jai aktuali ir mitybos nepakankamumo problema. Klinikinėje praktikoje ji įgauna ypatingą reikšmę, nes tiesiogiai veikia ligonių gydymo rezultatus ir išgyvenamumą. Nepaisant to, pacientų mityba nėra dėmesingai vertinama ir analizuojama. Butterworth ir bendr. duomenimis, net 56 proc. stacionaro ligonių nepamatuojamas ūgis, 23 proc. – nepasveriami. Iš ligoninėje pasvertų pacientų 61 proc. gydymo ligoninėje laikotarpiu svoris sumažėjo daugiau kaip 6 kg, 37 proc. atsirado albuminurija < 3,0 g/l. [išskirkime kaip citatą] Net 10 proc. Europos ligoninėse gydomų pacientų nustatomas sunkaus laipsnio mitybos nepakankamumas, 21 proc. – vidutinio sunkumo, o normalios mitybos ligonių yra apie 69 proc. [galime išskirti kaip 2 citatą]

 

Ligos, sąlygojančios nepakankamą mitybą

Dažniausiai mitybos nepakankamumas nustatomas asmenims, sergantiems virškinamojo trakto ar kraujo ligomis, vėžiu, infekcinėmis ligomis, lėtine obstrukcine plaučių ir kitomis kvėpavimo sistemos ligomis, nervų sistemos ligomis. Tyrimai rodo, kad mitybos sutrikimų turintiems pacientams dažnesnės infekcinės ir neinfekcinės komplikacijos, didesni mirštamumo rodikliai. Mitybos nepakankamumo sunkumas tiesiogiai susijęs su gydymo ligoninėje trukme ir rezultatais. Ne mažiau kaip 30 proc. į ligoninę guldomų pacientų jau yra nepakankamos mitybos, toliau būklė dar labiau sunkėja, nes ligoninėje daugelis pacientų mažiau valgo dėl psichologinių priežasčių, taikomo gydymo, atliekamų tyrimų ir kt.

Mitybos nepakankamumas gali būti nustatomas bet kokio amžiaus asmenims, bet dažniau vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms, t. y. pediatrinėje ir geriatrinėje medicinos praktikoje. Jau pats senėjimo (involiucijos) procesas sukelia kūno svorio, ypač raumenų masės, mažėjimą, vadinamą sarkopenija. Sveiko suaugusio 70 kg sveriančio žmogaus kūne yra 15 kg riebalų, 12 kg baltymų, 20 gramų gliukozės, 500 gramų glikogeno raumenyse. Patologiniai procesai šias proporcijas sutrikdo. Karščiuojant stiprėja raumenų katabolizmas, mažėja raumenyno masė, raumenys silpsta. Sutrinka judėjimo funkcija, padidėja griuvimo ir kaulų lūžių bei kitokių traumų rizika. Nusilpus kvėpuojamiesiems raumenims, padidėja respiracinių ligų, įskaitant plaučių uždegimą, pavojus. Raumenys nyksta ir kitų būklių atvejais, pavyzdžiui, dėl nejudros, lūžusių kaulų imobilizacijos ir kt. Nustatyta, kad per 10 dienų, praleistų gulint lovoje, vyresnio amžiaus žmonių raumenų masė sumažėja 3,2 proc., o apatinių galūnių – 6,3 proc. [galime išskirti kaip 3 citatą]

 

Mitybos nepakankamumo įvertinimo skalės

Mitybos nepakankamumui nustatyti ir įvertinti naudojamos standartizuotos skalės ir klausimynai. Pagal Europos enterinės ir parenterinės mitybos draugijos rekomendacijas, mitybos nepakankamumo vertinimo skalės turi būti paprastos, nereikalingos papildomų procedūrų ir tyrimų. 2003 m. draugija patvirtino ir rekomendavo patikrai naudoti NRS 2002 skalę (angl. The Nutritional Risk Screening). Pasaulyje plačiai naudojamos ir MUST (angl. Malnutrition Universal Screening Tool), SNAQ (angl. Short Nutritional Assessment Questionnaire), MNA (angl. mini-nutritional assessment) mitybos nepakankamumo įvertinimo skalės. Skalių klausimynai turėtų būti pildomi hospitalizuojant pacientą ligoninės priėmimo skyriuje. Pacientą, kuriam nustatomas mitybos nepakankamumas, turi konsultuoti mitybos specialistas ir būklę vertinti kitomis, specifinėmis, skalėmis.

MNA skalė gali būti taikoma vyresnio amžiaus žmonių mitybos patikrai. Ją sudaro 6 klausimai (A–F), apimantys 3 pastarųjų mėnesių periodą. Pacientų klausiama apie per šį laiką atsiradusius kramtymo, rijimo, valgymo ir virškinimo sutrikimus; kūno svorio pokyčius (mažėjimą); paciento judrumą; persirgtas ūmines ligas arba patirtą stresą; neuropsichologines problemas; kūno masės indekso kitimą. Normalią mitybą rodo 12 arba daugiau balų (maksimalus skaičius – 14 balų), o 11 ir mažiau balų – galimą mitybos nepakankamumą (tada pacientas papildomai nuodugniai tiriamas).

Ambulatorinėmis sąlygomis įtariant mitybos nepakankamumą suaugusieji apklausiami naudojant MUST klausimyną. Ligoninėje pacientų mitybos patikra turėtų būti atlikta ne vėliau kaip per 24–48 val. nuo hospitalizavimo. Suaugusiesiems būtinai turi būti įvertinamas kūno masės indeksas, o vaikams pagal specialius normatyvus (lenteles) – svoris; savaiminis kūno svorio mažėjimas normaliai maitinantis. Jei patikros rezultatai neigiami, mitybos būklė pakartotinai vertinama ne rečiau kaip kartą per savaitę. Visi vertinimų duomenys registruojami.

NRS 2002 skalę, patikrai rekomenduojamą Europos enterinės ir parenterinės mitybos draugijos, sudaro 4 klausimai:

  • Ar KMI < 20,5?

  • Ar paciento kūno masė sumažėjo per paskutinius 3 mėnesius?

  • Ar pacientas valgė mažiau nei įprastai per paskutinę savaitę?

  • Ar pacientas sunkiai serga, t. y. ar jam reikalingas intensyvus gydymas, ar bus operuojamas, taikoma chemoterapija/spindulinis gydymas?

Jei bent į vieną klausimą atsakoma taip, pereinama prie antrojo etapo. Jei visi atsakymai neigiami, patikra kartojama kas savaitę, kol pacientas gydomas ligoninėje. Jei pacientas hospitalizuojamas didelės apimties operacijai, mitybos planas sudaromas prieš operaciją.

Patikros metu nustačius mitybos nepakankamumą, pacientui teikiama reikiama pagalba. Patikros tikslas – išsiaiškinti mitybos nepakankamumą ir nustatyti jo koregavimo įtaką ligonio gydymo veiksmingumui, atsižvelgiant į:

  • komplikacijų dažnumo ir sunkumo sumažėjimą;

  • greitesnį gijimą ir trumpesnį sveikimo periodą;

  • ekonominį efektą – gydymo trukmės ir išlaidų sumažėjimą;

  • psichikos ir fizinės būklės pagerėjimą ar palaikymą.

 

Mitybos nepakankamumo korekcija ir gydymas

Jei paciento mitybos nepakankamumas yra kliniškai reikšmingo laipsnio ir gali komplikuoti gydymo bei sveikimo procesą, taikomas klinikinis maitinimas. Klinikinis maitinimas skiriamas į enterinį (pro nazogastrinį ar enterinį zondą) ir parenterinį (į veną).

Nustačius mitybos nepakankamumą, įvertinami individualus paciento mitybos poreikis atsižvelgiant į sveikatos būklę ir ligą. Paskui parenkamas maitinimo būdas ir produktai. Jei pradinės poveikio priemonės neveiksmingos, skiriama geriamųjų maisto papildų. Jei to neužtenka, svarstomas enterinio maitinimo tikslingumas. Jei enterinis maitinimas kontraindikuotinas arba nepakankamai efektyvus, taikomas parenterinis maitinimas.

Enterinis maitinimas skiriamas pacientams, kurie įprastai valgydami negali patenkinti organizmo energijos ir maisto medžiagų poreikio, net jei virškinamojo trakto veikla iš dalies išlikusi. Dažniausia priežastis, verčianti taikyti enterinį maitinimą, – lėtinės neurologinės ligos (įvairiose šalyse – nuo 28 iki 50 proc. enterinio maitinimo atvejų).

Enteriniam maitinimui naudojami fiziologiškai visaverčiai kaloringi maisto produktai arba specialūs mišiniai. Tyrimai rodo, kad netgi labai sunkių, vėžiu sergančių, ligonių klinikinis maitinimas gali reikšmingai pagerinti pooperacinio gydymo rezultatus ir sumažinti mirštamumą: perioperaciniu periodu enteriniu būdu maitintų ligonių grupėje komplikacijų dažnumas buvo 18 proc., mirštamumas – 2 proc., o kontrolinėje – atitinkamai 34 ir 6 proc.

Parenteriniam maitinimui naudojami specialūs standartizuoti sterilūs mišiniai, sudaryti iš grynųjų maisto medžiagų (baltymų aminorūgščių, riebalų rūgščių, gliukozės), mineralų ir vitaminų. Mišiniuose esantis energijos ir maisto medžiagų kiekis aiškiai apibrėžtas, todėl nesunku apskaičiuoti skiriamo parenterinio maitinimo energinę ir maistinę vertę.

Europos metabolizmo ir klinikinės mitybos draugija (ESPEN) suformulavo šias strategines kryptis, kuriomis turėtų būti einama diegiant ir plėtojant klinikinį maitinimą:

  • įtraukti klinikinio maitinimo discipliną į medicinos studijų programas;

  • siekti, kad stacionaruose gydomi pacientai neturėtų mitybos nepakankamumo;

  • kompensuoti enterinio ir parenterinio maitinimo preparatus;

  • įteisinti klinikinės mitybos specialybę;

  • parengti nuo mitybos nepakankamumo priklausančių ligų profilaktikos ir gydymo gaires.

 

Parengė gyd. K. Kastys

Lietyuvos gydytojo žurnalas