Moterys ir inkstų ligos

Lėtinė inkstų liga (LIL) paliečia apie 10 proc. suaugusiųjų populiacijos – tai viena iš 20 dažniausių mirties priežasčių pasaulyje [1]. Pasaulinė inkstų ir Tarptautinė moters dienos 2018 metais sutapo, todėl tai buvo puiki proga padiskutuoti apie moterų sveikatą, ypač inkstų. Įvairiuose pasaulio regionuose išlieka lyčių nelygybė sveikatos priežiūros prieinamumo klausimais, be to, neretai moterims daugelyje klinikinių tyrimų atstovaujama prasčiau, o tai trukdo kurti rekomendacijas, siekiant geriausių sveikatos išeičių. Straipsnyje apibendrinama, kas yra žinoma ir ką dar reikėtų sužinoti apie moterų inkstų sveikatą, ligas ir ką galėtume išmokti ateityje.

 

Ką žinome ir ko dar nežinome?

                      Nėštumas yra unikalus iššūkis ir viena svarbiausių vaisingo amžiaus moterų ūminio inkstų pažeidimo (ŪIP) priežasčių. ŪIP ir preeklampsija (PE) gali lemti LIL [2]. LIL turi neigiamą poveikį nėštumui net ir labai ankstyvomis stadijomis [3]. Rizika didėja progresuojant LIL, todėl gali iškilti potencialiai sunkių etinių klausimų dėl gimdymo ar nėštumo nutraukimo. Yra žinoma, kad sulaukus vyresnio amžiaus PE didina hipertenzijos ir LIL tikimybę, tačiau nėra aišku, ar yra strategijų, galinčių sumažinti inkstų funkcijos silpnėjimo progresavimą [4].

                      Specifinės sisteminės būklės, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), reumatoidinis artritas (RA), sisteminė sklerozė (SS), dažnesnės moterims nei vyrams. Nėra žinoma, kiek moterims šios ūminės ir lėtinės būklės  prisideda prie galutinės stadijos inkstų ligos (GSIL) progresavimo.

                      LIL paplitimas tarp moterų visada yra mažesnis nei tarp vyrų, be to, moterims ši liga lėčiau pasiekia GSIL [5]. Nežinoma, kiek tai lemia skirtingas ligų identifikavimas, sveikatos priežiūros prieinamumas ar skirtumas tarp ligų paplitimo ir sunkumo tarp lyčių. Įvairiuose pasaulio regionuose išlieka lyčių skirtumų sveikatos priežiūros prieinamumo klausimų, tačiau nėra duomenų, tiesiogiai įvertinančių šiuos skirtumus, ypač vargingiausiose šalyse.

Moterys, sergančios LIL, turi didesnę kardiovaskulinę riziką, palyginti su ja nesergančios, tačiau jų rizika vis tiek yra mažesnė nei vyrų, kuriems diagnozuotas panašus inkstų sutrikimo laipsnis [6]. Tarp hemodializuojamų moterų ir vyrų nustatomas skirtingas kraujagyslinės prieigos dažnis – taip gali būti dėl biologinių ar sisteminių veiksnių. Kai kuriuose pasaulio regionuose peritoninės dializės ir hemodializės pasirinkimas moterims ir vyrams yra skirtingas.

                      Labiau tikėtina, kad moterys bus inkstų donorės nei recipientės. Deja, nėra žinoma, ar taip yra dėl skirtingo vyrų ir moterų sergamumo LIL, kultūrinių ar kitų priežasčių.

                     

Nėštumas, preeklampsija, nėštumo sukelti hipertenziniai sutrikimai ir vaisiaus sveikata

 

PE yra pagrindinė ŪIP ir motinų mirties priežastis, ypač besivystančiose šalyse [7]. Nėštumas yra dažniausia vaisingo amžiaus moterų ŪIP priežastis [4]. Kelios ligos ir būklės be PE, nėštumo hipertenzinių sutrikimų ir LIL gali lemti su nėštumu susijusį ŪIP. Įvairiuose regionuose ŪIP sukeliančios priežastys skiriasi. Sepsinis abortas po nelegalios procedūros yra pagrindinė ankstyvojo ŪIP priežastis šalyse, kuriose nėra legalių abortų galimybės, o PE po pagalbinio apvaisinimo tampa pagrindine ŪIP priežastimi išsivysčiusiose šalyse [8].

                      PE ir hipertenziniai nėštumo sutrikimai pasireiškia 3–10 proc. visų nėštumų [7]. Išsivysčius šiems sutrikimams, inkstai yra pagrindinis nesubalansuotų pro- ir antiangiogeninių veiksnių taikinys, todėl galiausiai vystosi hipertenzija, proteinurija ir išplitęs endotelio pažeidimas. Sergamumas PE yra didesnis mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse (dėl nediagnozuojamų predisponuojančių ligų), o piką pasiekia reprodukcinio amžiaus pradžioje ir pabaigoje [8].

                      Inkstų ir placentos ryšys yra abipusis, o LIL yra rizikos veiksnys PE ir hipertenziniams nėštumo sutrikimams išsivystyti. Kitos būklės, kurios skatina PE (diabetas, imunologiniai sutrikimai, hipertenzija, nutukimas ir metabolinis sindromas), taip pat yra rizikos veiksniai LIL išsivystyti. Inkstų funkcija sutrikdoma išsivysčius daugeliui šių sutrikimų, todėl šio organo svarba netiesiogiai pripažįstama vystantis PE. Naujesni PE apibrėžimai pagal naujus angiogeninius ir antiangiogeninius žymenis, kurie gali būti svarbūs gydant ligą per ir po nėštumo, išskiria placentines ir motinines PE priežastis [9].

                      Nustatytas ilgalaikis PE poveikis tiek motinos, tiek vaisiaus sveikatai. Tiesa, jis dar yra tiriamas, todėl lieka daug neatsakytų klausimų. PE sukelia riziką motinai, nes jai gali išsivystyti LIL ir GSIL [2]. To priežastys nėra išsamiai nustatytos – podocitų netekimas yra PE požymis, rodantis negrįžtamą glomerulų pažeidimą. Endoteliozė, susijusi su PE, nors ir nustatoma esant normaliam nėštumui, gali prognozuoti glomerulosklerozę [10].

                      PE, be keliamos rizikos motinai, yra susijusi su intrauterinine ir perinataline mirtimi, priešlaikiniu gimdymu ir sutrikusiu intrauteriniu augimu. Mažiems ir neišnešiotiems naujagimiams kyla didesnė neurologinio deficito, postnatalinių komplikacijų, ypač sepsio, išsivystymo rizika [11]. Didesnė rizika yra dažnesnė mažas pajamas gaunančiose šalyse, nes kūdikių išgyvenamumas priklauso nuo postnatalinės intensyviosios priežiūros teikimo. Vertinant ilgalaikę perspektyvą, naujagimiai turi didesnę riziką susirgti diabetu, metaboliniu sindromu, kardiovaskulinėmis ligomis ir LIL. Inkstai baigia formuotis paskutiniu nėštumo etapu, todėl užtrukęs, nepakankamas inkstų augimas, lemiantis mažą nefronų skaičių, mažo gestacinio amžiaus ir neišnešiotiems naujagimiams suteikia didesnį pagrindą LIL ir hipertenzijai išsivystyti [12, 13].

 

Nėštumas sergant LIL, dializės ir transplantacijos atvejais

 

LIL

LIL yra rizikos veiksnys nepalankioms nėštumo išeitims ankstyvosiomis jo stadijomis. Rizika priklauso nuo LIL stadijos ir yra didesnė sergant autoimuninėmis ligomis, diabetine nefropatija [14]. Nėštumo po inkstų donorystės rezultatai rodo, kad sumažėjusi inkstų parenchima gali būti susijusi su didesne PE ir hipertenzinių nėštumo sutrikimų rizika [15].

                      Hipertenzija ir proteinurija yra svarbūs su nėštumu susijusių būklių rizikos veiksniai. Yra žinoma, kad nėštumo metu sergant LIL malformacijų dažnis nėra didesnis, palyginti su bendrąja populiacija. Motinų mirtys šalyse, kuriose yra gana gera ir prieinama sveikatos priežiūros sistema, nėra dažnos, nors neišnešiotų ir mažo gestacinio amžiaus naujagimių dažnis iš esmės yra padidėjęs moteriai sergant LIL ir didėja prastėjant inkstų funkcijai. Nėštumo poveikis LIL progresuoti nėra išsamiai ištirtas [3, 6].

                      Kai kuriose šalyse nėštumas yra potenciali galimybė diagnozuoti pirminę LIL. Valstybėse, kurios sveikatos priežiūros ištekliai riboti, pažengusi LIL kartais gali būti diagnozuojama tik nėštumo laikotarpiu, todėl dializės pradžia gali lemti svarbių klinikinių ir etinių problemų. Šalyse, kuriose įtvirtinta kokybiška prenatalinė priežiūra, ankstyvųjų LIL stadijų diagnostika lemia ankstyvesnę ir intensyvesnę terapiją, tolesnį ligonių stebėjimą [16].

 

                      Dializė ir transplantacija

                      Sergant GSIL, vaisingumas yra sumažėjęs. Pirmieji sėkmingo nėštumo dializuojamoms pacientėms atvejai buvo aprašyti 1970 metais, bet tik naujajame tūkstantmetyje tai tapo realia klinikine galimybe [17]. Šiuo metu yra aprašyta daugiau nei 1 tūkst. dializuojamų pacienčių nėštumų. Didžiausia pažanga šioje srityje buvo stipraus ryšio tarp dializės intensyvumo (dažnio ir trukmės) bei pozityvių nėštumo rezultatų supratimas, todėl kasdienės dializės nėštumo metu jau yra standartas [17]. Konsultuojant moteris, sergančias pažengusia LIL, svarbu atsižvelgti į šiuos duomenis apie teigiamas dializės išeitis moterims ir jų naujagimiams.

                      Vaisingumas iš dalies yra atkuriamas po inkstų transplantacijos, tačiau net ir esant idealiai situacijai (normaliai inkstų funkcijai, hipertenzijos ar proteinurijos nebuvimui bent 2 metus po transplantacijos) komplikacijų rizika joms yra didesnė, palyginti su bendrąja populiacija. Išvengus teratogeniškų vaistų (mikofenolio rūgšties, rapamicino), nėštumo išeitys po inkstų transplantacijos priklauso nuo tų pačių rizikos veiksnių, kaip ir sergant LIL (inkstų funkcijos, hipertenzijos, proteinurijos) [18].

                      Nėščių pacienčių, kurioms inkstų funkcija yra sumažėjusi ar buvo atmestas transplantatas, konsultavimas dažnai yra grindžiamas daugiau asmenine patirtimi ir netiesioginiais įrodymais. Pagalbinis apvaisinimas yra vis populiaresnis, tačiau tyrimų, skirtų LIL sergančioms pacientėms, trūksta. Daugybiniai nėštumai gali sukelti papildomą riziką LIL sergančioms pacientėms tiek turinčioms savo, tiek transplantuotus inkstus [19].

 

Autoimuninės ligos, moterys ir inkstų liga

                      Autoimuninės ligos, tokios kaip SRV, RA ir SS, dažniau paveikia moteris ir yra apibūdinamos kaip sisteminis uždegimas, lemiantis organų taikinių, tarp jų ir inkstų, disfunkciją. Sergamumo ir ligų sunkumo skirtumų tarp lyčių atsiranda dėl sudėtingos hormoninių, genetinių ir epigenetinių veiksnių sąveikos. Autoimuninių ligų našta visuomenės sveikatai yra reikšminga, nes jos yra dažniausia suaugusių moterų sergamumo ir mirštamumo priežastis [20].

                      SRV yra autominuninė liga, sutrikdanti daugybę organų. Ja serga apie 5 mln. žmonių pasaulyje, moterų ir vyrų santykis – 9:1. Didžiausias sergamumas stebimas tarp reprodukcinio amžiaus moterų (santykis padidėja iki 15:1). Šio skirtumo biologiniai veiksniai dar tyrinėjami (pvz., X chromosomų skaičius ir genetiniai X chromosomos variantai, estrogeno svarba SRV). Imlumas SRV nėštumo laikotarpiu yra daugiaveiksnis – viena priežasčių yra padidėjęs jautrumas interferonui alfa (INF-α). SRV inkstus pažeidžia apie 50 proc. pacientų (glomerulinis, intersticinis, vaskulinis pažeidimas). Lupus nefritas kelia didžiausią bendrojo sergamumo ir mirštamumo riziką sergant SRV ir, nepaisant veiksmingos terapijos, daugeliui pacientų lemia ryškų inkstų funkcijos sutrikimą. Inkstų liga yra kritinė problema konsultuojant planuojančias nėštumą moteris, sergančias SRV, kurios anksčiau turėjo inkstų pažeidimo požymių ir turi žemesnę  C4 koncentraciją; tai rodo didesnę aktyvaus nefrito išsivystymo riziką nėštumo metu [21, 22].

                      RA taip pat daugiau serga moterys (moterų ir vyrų santykis 4:1). Sergamumo pikas yra 45–55 metai. Tai sutampa su perimenopauzės periodu ir rodo galimas estrogeno trūkumo ir ligos pradžios sąsajas. Moterų ir vyrų, vyresnių nei 60 metų, sergamumo santykis vienodėja. Inkstų įtraukimas sergant RA yra gana dažnas. LIL rizika pacientams, sergantiems RA, yra gerokai didesnė, palyginti su bendrąja populiacija. LIL gali sukelti keletas užsitęsusių procesų, pavyzdžiui, specifinis inkstų įtraukimas sergant RA (glomerulonefritas, intersticinis nefritas), lėtinis uždegimas, gretutinės ligos ir nefrotoksinių vaistų vartojimas sergant RA. Stiprus ryšys su RA aktyvumu ir amiloido A amiloidoze padidina sergamumą ir yra pagrindinė priežastis išsivystyti GSIL su RA ir nefropatija. Reikia prisiminti, kad ilgalaikė RA farmakoterapija gali sukelti nepageidaujamų reiškinių, kurie pažeidžia inkstus [23, 24].

                      SS dažniau serga moterys. Įvairių tyrimų duomenimis, moterų ir vyrų sergamumo santykis kinta nuo 3:1 iki 14:1. Sergamumo pikas – sulaukus 50–60 metų. Vaskulopatija yra viena svarbiausių SS ir estrogenų trūkumo būsena, susijusi su menopauze. SS gali sukelti įvairių inkstų ligų komplikacijų – skleroderminę inkstų krizę, t. y. piktybinę hipertenziją su ūmiu inkstų nepakankamumu, ar išeminę nefropatiją, lemiančią lėtą LIL progresavimą, kai kartu susergama hipertenzija ir albuminurija. ŪIP (esant normotenzijai) pacientams, sergantiems SS, gali sukelti intersticinis nefritas ar su antineutrofiliniais citoplazminiais antikūnais (ANCA) susijęs vaskulitas, sukeliantis blogas išeitis [25].

 

Moterys, LIL ir pakaitinės inkstų terapijos prieinamumas

                      Nors pakaitinė inkstų terapija (PIT), tarp jų dializė ir transplantacija, padeda palaikyti paciento gyvybę, ji prieinama ne visiems. GSIL, gydomos PIT, dažnis įvairiose šalyse ir regionuose skiriasi ir priklauso nuo šalies ekonomikos bei sveikatos priežiūros sistemos. Pasaulyje tik 50 proc. pacientų, kuriems reikalinga PIT, gauna gydymą, o mažas bei vidutines pajamas gaunančiose šalyse bei regionuose šis procentas yra dar mažesnis (pvz., Afrikoje į pietus už Sacharos mažiau nei 2 proc. sergančiųjų GSIL yra gydomi PIT) [26]. PIT prieinamumo lygybė moterims ir mergaitėms kelia susirūpinimą daugelyje visuomenių, nes dėl kultūrose įsišaknijusios diskriminacijos jų padėtis yra nepalanki [26, 27].

 

                      Dializės prieinamumas skirtingoms lytims

                      Yra mažai duomenų, lyginančių gydymo PIT prieinamumą tarp lyčių. Tyrimai Afrikoje rodo, kad vyrai turi didesnę tikimybę gauti PIT nei moterys [28, 29]. Japonijoje GSIL sergančių ir gydomų moterų dažnis buvo perpus mažesnis nei vyrų (3 287 vyrai, palyginti su 1 764 moterimis 1 mln. gydytų asmenų); autoriai nepateikė jokių šių faktų paaiškinimų [30].

                      Tiek dializuojamų vyrų, tiek moterų mirtingumo dažnis yra panašus, tačiau su dialize susijusių komplikacijų dažnis yra didesnis tarp moterų. JAV pranešime apie 111 653 hospitalizuotus pacientus, gaunančius palaikomąją hemodializę, rašoma apie didesnį moterų hospitalizacijos dažnį ir didesnę pakartotinio hospitalizavimo riziką [31]. Be to, arterioveninės fistulės suformavimas, kuris yra susijęs su sumažėjusiu mirtingumu, komplikacijomis ir išlaidomis, yra retesnis tarp moterų, palyginti su hemodializuojamais vyrais. Kodėl taip yra, nėra žinoma [32]. Dializuojamų moterų klinikiniai rezultatai yra prastesni. Tą patį galima pasakyti apie anemiją, mitybą ir gyvenimo kokybę. Deja, to priežastys taip pat nėra žinomos [33].

 

                      Inkstų transplantacijos prieinamumo skirtumai pagal lytį

                      Transplantacija atspinti geriausią PIT formą pacientams, neturintiems kontraindikacijų. Tyrimų duomenimis, mažiau tikėtina, kad moterys bus inkstų transplantato recipientai tiek kadaverinio, tiek gyvo donoro; labiau tikėtina, kad jos dažniau bus gyvos donorės, palyginti su vyrais [34]. Skirtingų šalių duomenys, įskaitant JAV, Prancūziją, Kiniją, Indiją, patvirtina, kad tikimybė moterims būti registruotoms nacionaliniuose transplantatų laukimo sąrašuose yra mažesnė, be to, laikas nuo dializės pradžios iki įtraukimo į laukiančiųjų sąrašą moterims yra ilgesnis.

Lyčių nelygybė egzistuoja ir vaikų populiacijoje. 35 šalių, dalyvavusių ESPN / ERA-EDTA registre (angl. European Society for Pediatric Nephrology/ European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry), duomenys rodo, kad mergaitėms, palyginti su berniukais, inkstų transplantacija yra sunkiau prieinama [35, 36].

                      Transplantacijos prieinamumui svarbūs socioekonominiai veiksniai, ypač žemas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse. Pavyzdžiui, vyrai dažniau uždirba didžiąją dalį šeimos pajamų, todėl nesiryžta inkstų donorystei. Svarbi ir statuso darbe ir gaunamo atlyginimo nelygybė tarp lyčių, nes įsidarbinimas ir atlyginimas paprastai yra susiję su palankesniais sveikatos priežiūros draudimais, kurie padengia transplantacijos išlaidas [37].

 

Išliekančios problemos

                      Atsižvelgiant į duomenis apie nėštumą, ŪIP, autoimunines ligas, LIL, dializę ir transplantaciją, išlieka daug neatsakytų klausimų. Dideles pajamas gaunančiose šalyse moterys pastoja vyresnės ar naudojasi pagalbiniu apvaisinimu, todėl PE dažnis taip pat gali didėti. Dažnesnis pagalbinio apvaisinimo taikymas vyresnio amžiaus moterims gali lemti daugybinius nėštumus, kurie sukelia PE ir intrauterinio augimo sulėtėjimą. Kyla klausimas, ar ateityje tai lems padidėjusį LIL ir kardiovaskulinių ligų dažnį moterims?

                      Dėl didelio LIL heterogeniškumo nėra žinoma, kaip nėštumo išeitis paveikia įvairios nefropatijos. Indikacijos pradėti dializę nėštumo metu nėra gerai apibrėžtos, įskaitant dializės dažnį ir trukmę. Nėra aišku, ar yra skirtumų tarp lyčių, kurioms taikomas specifinis LIL gydymas ar progresavimo stabdymas, atsako į angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) ir angiotenzino II receptorių blokatorius (ARB)? Ar pritaikydami vaistų dozes turėtume atsižvelgti į lytį?

 

Apibendrinimas

Moterims sergamumą inkstų ligoms didina ne tik įvairios inkstų ligos, bet ir su sveikatos priežiūros prieinamumu susijusios problemos. Tai turi įtaką tiek šiai, tiek ateinančioms kartoms. Svarbu sutelkti tyrimus į lytinių hormonų įtaką inkstų ligoms, fiziologijai, nes tai svarbu plečiant supratimą apie inkstų ligų progresavimą.

                      2018 metais Pasaulio inkstų ir Tarptautinė moters dienos buvo minimos tą pačią dieną. Tai buvo puiki proga pabrėžti moters, ypač inkstų, sveikatos svarbą.

Parengta pagal Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, et al. What we do and do not know about women and kidney diseases – questions unanswered and answers unquestioned: Reflection on World Kidney Day and International Woman's Day. Nephrology (Carlton). 2018;23(3):199-209.

 

Gyd. Mindaugas Petrašiūnas

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

Literatūra:

  1. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet 2016; 388(10053): 1545–1602
  2. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, et al. All-cause and cause-specific mortality after hypertensive disease of pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128(2): 238–244.
  3. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, et al. A systematic review and meta-analysis of outcomes of pregnancy in CKD and CKD outcomes in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(11): 1964–1978.
  4. Liu Y, Ma X, Zheng J, et al. Pregnancy outcomes in patients with acute kidney injury during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17(1): 235.
  5. Nitsch D, Grams M, Sang Y, et al. Associations of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with mortality and renal failure by sex: a meta-analysis. BMJ 2013; 346: f324.
  6. Weiner DE, Tighiouart H, Elsayed EF, et al. The Framingham predictive instrument in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2007; 50(3): 217–224.
  7. Von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet 2011; 377(9761): 219–227
  8. Acharya A. Management of acute kidney injury in pregnancy for the obstetrician. Obstet Gynecol Clin North Am 2016; 43(4): 747–765.
  9. O’Gorman N, Wright D, Poon LC, et al. Multicenter screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11–13 weeks’ gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG recommendations. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49(6): 756–760.
  10. Wide-Swensson D, Strevens H and Willner J. Antepartum percutaneous renal biopsy. Int J Gynaecol Obstet 2007; 98(2): 88–92.
  11. Linsell L, Malouf R, Morris J, et al. Risk factor models for neurodevelopmental outcomes in children born very preterm or with very low birth weight: a systematic review of methodology and reporting. Am J Epidemiol 2017; 185(7): 601–612.
  12. Castanys Muñoz E, Kennedy K, Castañeda Gutiérrez E, et al. Systematic review indicates postnatal growth in term infants born small-for-gestational-age being associated with later neurocognitive and metabolic outcomes. Acta Paediatr 2017; 106(8): 1230–1238.
  13. Low Birth Weight Nephron Number Working Group. The impact of kidney development on the life course: a consensus document for action. Nephron 2017; 136(1): 3–49.
  14. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, et al. Risk of adverse pregnancy outcomes in women with CKD. J Am Soc Nephrol 2015; 26(8): 2011–2022.
  15. Garg AX, Nevis IF, McArthur E, et al. Gestational hyper- tension and preeclampsia in living kidney donors. N Engl J Med 2015; 372(2): 124–133.
  16. Eswarappa M, Rakesh M, Sonika P, et al. Spectrum of renal injury in pregnancy-induced hypertension: experience from a single center in India. Saudi J Kidney Dis Transpl 2017; 28(2): 279–284.
  17. Alkhunaizi A, Melamed N and Hladunewich MA. Pregnancy in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015; 24(3): 252–259.
  18. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, et al. Outcomes of pregnancies after kidney transplantation: lessons learned from CKD. A comparison of transplanted, nontransplanted chronic kidney disease patients and low-risk pregnancies: a multicenter nationwide analysis. Transplantation 2017; 101(10): 2536–2544.
  19. Pietrzak B, Mazanowska N, Kociszewska-Najman B, et al. Successful pregnancy outcome after in vitro fertilization in a kidney graft recipient: a case report and literature review. Ann Transplant 2015; 20: 338–341.
  20. Ortona E, Pierdominici M, Maselli A, et al. Sex-based differences in autoimmune diseases. Ann Ist Super Sanita 2016; 52(2): 205–212.
  21. Scofield RH, Bruner GR, Namjou B, et al. Klinefelter’s syndrome (47,XXY) in male systemic lupus erythematosus patients: support for the notion of a gene-dose effect from the X chromosome. Arthritis Rheum 2008; 58(8): 2511–2517.
  22. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Kidney outcomes and risk factors for nephritis (Flare/De Novo) in a multiethnic cohort of pregnant patients with lupus. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(6):940–946.
  23. Chiu HY, Huang HL, Li CH, et al. Increased risk of chronic kidney disease in rheumatoid arthritis associated with cardiovascular complications—a national population-based cohort study. PLoS ONE 2015; 10(9): e0136508.
  24. Sammaritano LR. Menopause in patients with autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2012; 11(6–7): A430–436.
  25. Penn H and Denton CP. Diagnosis, management and prevention of scleroderma renal disease. Curr Opin Rheumatol 2008; 20(6): 692–696.
  26. Ojo A. Addressing the global burden of chronic kidney disease through clinical and translational research. Trans Am Clin Climatol Assoc 2014; 125: 229–243; discussion 243–246.
  27. Eguavoen ANT, Odiagbe SO and Obetoh GI. The status of women, sex preference, decision-making and fertility control in Ekpoma community of Nigeria. J Soc Sci 2007; 15(1): 43–49.