+1
-0
+1
Naujai diagnozuotos hipertenzijos gydymas: kaip yra praktikoje, ką žada naujovės? Specialisto komentaras

Apie tai, kodėl svarbu tinka­mai pradėti gydyti naujai nusta­tytą arterinę hipertenziją, kokių naujovių yra šioje srityje, kalba­mės su Vilniaus universiteto ligo­ninės Santariškių klinikų Nefrolo­gijos centro vadovu, Lietuvos hi­pertenzijos draugijos prezidentu prof. Mariumi Miglinu.

Kodėl neretai hipertenzijos gydymas nutraukia­mas? Kokios to priežastys ir padariniai?

Iš tiesų hipertenzijos gydymo nutraukimas yra ak­tuali problema. Skaičiuojama, kad po vienų metų gy­dymą nutraukia net 40 proc. pacientų. Ypač dažnai sa­vavališkai atsisako gydymo jaunesni ir vidutinio am­žiaus pacientai, kuriems hipertenzija diagnozuota pirmą kartą. Taip pat pastebima, kad vyrai dažniau nesilaiko gydytojo rekomendacijų negu moterys.

Mano nuomone, pagrindinė gydymo nutraukimo priežastis – motyvacijos gydytis stoka, t. y. ligoniai, nejausdami jokių simptomų, nesuvokia arterinės hi­pertenzijos negydymo pavojų. O arterinės hipertenzi­jos negydymo arba netinkamo gydymo padariniai labai skaudūs – pacientai netenka galimybės išvengti tokių kardiovaskulinių komplikacijų, kaip miokardo infark­tas, insultas, inkstų nepakankamumas, kt.

Kita gana dažna gydymo nutraukimo priežastis – per menkas vaistų veiksmingumas, kai nepasiekiamas gy­dymo tikslas – nepakankamai sumažėja arterinis krau­jo spaudimas. Be to, pacientai nelinkę vartoti daug vais­tų, tad sudėtingos gydymo schemos, daug vaistų – taip pat gana dažna vaistų vartojimo nutraukimo priežastis. Net ir 2 tabletės per dieną, paskirtos vartoti visą likusį gyvenimą naujai diagnozavus ligą, pacientui gali pasi­rodyti gana sudėtingu uždaviniu. Galiausiai gydymas nutraukiamas ir dėl blogo vaistų toleravimo – nepagei­daujamų reakcijų, kurios gali būtų įvairios, pavyzdžiui, kojų tinimas, kosulys, fizinio krūvio netoleravimas, kt.

Kalbant apie hipertenzijos gydymo pradžią, ko­kia padėtis Lietuvoje?

Kaip arterinė hipertenzija pradedama gydyti Lietuvo­je, vertinta atliekant rinkos tyrimų kompanijos IMS health surinktų duomenų analizę. Ši kompanija 2013 metais atli­ko tyrimą ir nustatė, kad Lietuvoje hipertenzija dažniausiai pradedama gydyti renino ir angiotenzino sistemą (RAS) blokuojančiais vaistais ir beta adrenoreceptorių blokato­riais (BAB). Tačiau svarbiausia šios analizės žinia, kad net apie 80 proc. visų pacientų pradedama gydyti vienu vaistu, t. y. monoterapija. Be to, mūsų šalyje pacientai, ku­riems naujai nustatyta arterinė hipertenzija, kartais prade­dami gydyti vaistais, kurie galėtų būti skiriami kaip pa­pildomi, tačiau neturėtų būti gydymo pradžios schemose (pvz., diuretikai, centrinio poveikio vaistai).

Kaip gydoma likusi pacientų mažuma, t. y. tie 20 proc. žmonių, kuriems skiriama daugiau nei 1 vais­tas? Tyrimas parodė, kad dažniausias vaistų derinys – tai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) ir diuretikas. Tokį derinį gauna apie 11 proc. pa­cientų, kuriems diagnozuota hipertenzija, o AKFI ir kal­cio kanalo blokatoriaus derinį – apie 6 proc. pacientų.

Kodėl dažniausiai tipiniam arterine hipertenzi­ja sergančiam pacientui netinka monoterapija? Kas apie tai rašoma naujausiose gairėse?

Monoterapiją rekomenduojama skirti tiems paci­entams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika maža ar vidutinė, arba tiems, kurių kraujo spaudimas padi­dėjęs nedaug, t. y. kai nustatoma I laipsnio hipertenzi­ja. Kita vertus, ir šios nuostatos nėra galutinės ir negin­čytinos, nes nuolat kaupiama įvairių duomenų, todėl ir ši pozicija gali kisti.

Taigi, įvertinus hipertenzija sergančiųjų gydymo įpročius Lietuvoje, atrodytų, kad mūsų šalies gyvento­jai priskiriami prie mažos kardiovaskulinės rizikos pa­cientų. Ar taip yra iš tikrųjų? Į šį klausimą atsako Lietuvoje vykdoma didelės kar­diovaskulinės rizikos nustatymo ir aktyvios pirminės prevencijos programa (LitHiR programa), kurioje ištir­ta daugiau kaip 820 tūkst. Lietuvos gyventojų (50–65 metų moterų ir 40–55 metų vyrų). Taigi buvo stebima ir tirta ta populiacijos dalis, kuriai ypač svarbus rizikos veiksnių koregavimas, nes efektyvus jų valdymas atei­tyje gali užkirsti kelią kardiovaskulinėms komplikaci­joms, ankstyvoms mirtims. 6 metus kaupti tyrimo re­zultatai parodė, kad apie 80 proc. tyrime dalyvavusių pacientų serga ne tik hipertenzija, bet dar papildomai yra nutukę arba / ir rūko, arba / ir nustatyta dislipide­mija (net 90 proc. tyrimo dalyvių), kt.

Taigi mūsų pacientai yra didelės kardiovaskulinės rizikos pacientai – 8 iš 10 vidutinio amžiaus lietuvių, be hipertenzijos, turi 3 ir daugiau kardiovaskulinių ri­zikos veiksnių, todėl jiems hipertenzijos gydymo gai­rės rekomenduoja skirti 2 vaistų derinį nuo pat gydy­mo pradžios. Monoterapija tokiems pacientams yra ne­labai veiksminga.

Kodėl svarbu atkreipti dėmesį į hipertenzijos gydymo pradžią? Kokios naujovės prieinamos ir mūsų šalies pacientams, gydant naujai diagnozuo­tą hipertenziją?

Pastaruoju metu į arterinės hipertenzijos gydymo pradžią kreipiamas didelis dėmesys, apie tai kalbama pagrindiniuose kardiologų kongresuose. Ypač kreipia­mas dėmesys į pacientus, kurie serga hipertenzija ir ku­rių kardiovaskulinė rizika yra didelė arba labai didelė, nes tokia padėtis kaip Lietuvoje, kai dauguma pacien­tų pradedami gydyti nuo hipertenzijos 1 vaistu, nors pagal naujausias gaires jiems reikėtų skirti 2 vaistus iš karto, nusistovėjusi daugelyje Europos ir pasaulio ša­lių. Sprendžiant šią paradoksalią padėtį, buvo ieško­ma būdų, naujų gydymo schemų, kaip gerinti situaci­ją, kaip paveikti priežastis, dėl kurių pacientai savava­liškai nutraukia gydymą.

Šiais metais kardiologų kongrese Londone prista­tyta naujiena – optimalių dozių perindoprilio arginino ir amlodipino derinys (Viacoram), skirtas hipertenzi­jos gydymo pradžiai. Klinikinių tyrimų duomenys pa­rodė, kad pradedant gydyti šiuo optimaliu deriniu, t. y. 3,5 mg perindoprilio arginino ir 2,5 mg amlodipino 1 tabletėje, bei po mėnesio atitinkamai didinant dozę iki 7/5 mg, daug veiksmingiau kontroliuojamas krau­jo spaudimas, palyginti su bet kokia kita įprastų dozių pakopine gydymo strategija.

Mano nuomone, šis derinys iš tiesų gali pagerinti hipertenzijos kontrolę nuo pat gydymo pradžios, nes at­sako į tuos klausimus, kurie iškyla, kai aiškinamasi, dėl ko pacientai nustoja vartoti antihipertenzinius vaistus:

  • visų pirma, perindoprilio arginino / amlodipino derinys (Viacoram) yra efektyvesnis, taigi galės paveikti vaistų nutraukimą dėl neveiksmingumo. Hipertenzijos išsivystymo mechanizmų yra ne vienas, tad skiriant 1 vaistą visada lieka gana di­delė tikimybė, kad medikamentas „nepataikys“ į vyraujantį hipertenzijos mechanizmą, todėl kraujo spaudimas nebus tinkamai mažinamas. O tai labai mažina paciento motyvaciją gydytis;
  • kitas šio derinio privalumas, kad vaistas sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų, visų pirma dėl sinerginio poveikio: 2 veikliosios medžiagos, esan­čios 1 tabletėje, neutralizuoja viena kitos sukeliamas nepageidaujamas reakcijas. Antra, dėl mažesnių dozių yra mažesnės ir galimos nepageidaujamos reakcijos; ● kadangi vartojant vaistų derinį mažėja tablečių skaičius, gydymo schema tampa nesudėtinga, gerėja vaistų vartojamumas. Tad ne be reikalo šis derinys vadinamas optimaliu.

Svarbiausia, kalbant apie gydymo pradžią, kad ankstyvas vaistų derinio skyrimas sumažina kardiovas­kulinių įvykių, hipertenzijos komplikacijų tikimybę ir pagerina išgyvenamumą. Kitaip sakant, vartojant perin­doprilio arginino ir amlodipino derinį (Viacoram) nuo pat gydymo pradžios, gerėja ligonių prognozė. Tai ypač svarbu pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika didelė.

 

Šį derinį patvirtino Europos vaistų agentūra, JAV Maisto ir vaistų administracija, t. y. visos didžiosios pa­saulinės vaistų skyrimą reglamentuojančios organiza­cijos yra pripažinusios šio derinio efektyvumą ir naudą pacientams, kuriems naujai diagnozuota hipertenzija. Galima pasidžiaugti, kad šios optimalios perindopri­lio arginino / amlodipino dozės jau prieinamos ir Lie­tuvoje – 2015 metais rugsėjo 17 dieną medikamentas įtrauktas į kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Be to, šį vaistą gali paskirti ir šeimos gydytojas, nėra būtina są­lyga, kad pirmąjį šio vaisto receptą išrašytų kardiologas.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas"