+1
-0
+1

Med. m. dr. Arvydas BURNECKIS1, Alvydas VĖŽELIS2

Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Radioterapijos skyrius, Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Onkourologijos Skyrius

 

ĮVADAS

Prostatos vėžio gydymas didelės dozės galios brachiterapija (angl. Prostate High Dose Rate (HDR) Brachytherapy) yra naujas spindulinės terapijos metodas Lietuvoje, kurio metu taikomos didelės dozės galios spinduliavimas. Šis metodas mažai invazyvus, palyginti su tradicinės chirurgijos metodais. Prostatos didelės dozės galios brachiterapijos metu (HDR) specialiomis adatomis į prostatą implantuojama radioaktyvi „sėkla“. Todėl šios terapijos metu spinduliuotė mažiau veikia gretimus sveikus audinius, o gydymo veiksmingumas iš visų galimų pasirinkimų – didžiausias.

 

DIDELĖS DOZĖS GALIOS BRACHITERAPIJA (HDR)

HDR gydymo metodas paplito dešimtajame dešimtmetyje kartu su kitu metodu – su įsodinamomis ilgalaiki poveikio radioaktyviomis „sėklomis“. HDR yra modernesnis, tinkamesnis metodas nei įprastinė „sėklų“ implantacija, nes gydymas suplanuojamas kompiuteriu, siekiant didžiausios apšvitos naviko zonoje ir mažiausio neigiamo radiacijos poveikio sveikiems audiniams. Vertinant

kompiuterinės programos ir specialistų komandos sudarytą veiksmingiausio gydymo planą, į prostatą įleidžiamos specialios adatos, o jose – viena „sėkla“. Adatomis kontroliuojama „sėklos“ padėtis.

Ją kontroliuojant, spinduliuotė koncetruojama tik į naviką, taip išvengiama didelės apšvitos ir komplikacijų tokių organų, kaip šlapimo pūslė, šlaplė, tiesioji žarna. Ši vienintelė radioaktyvi „sėkla“ ir adatos po procedūros pašalinamos.

Palyginti su ilgalaikio poveikio radioaktyvių „sėklų“ implantacija, HDR metodas turi kelis pranašumus. Pirmiausia gydymo strategijos įgyvendinimas pagrįstas ne bandymu nukreipti „sėklas“ į reikiamą vietą ir ten palikti, o adatų išsidėstymu. Kontroliuojant kompiuteriu, „sėkla“ juda adatoje ir ją galima sustabdyti bet kurioje adatos kanalo vietoje ir švitinti norimoje pozicijoje.

Taikant HDR metodą lengviau dozuojama spinduliuotė ir geriau kontroliuojama apšvita, o ilgalaikio poveikio „sėklos“ pasižymi adekvataus stiprumo spinduliuote, kurią sunku dozuoti pagal poreikį. Implantuojant ilgalaikio poveikio „sėklas“ ir stengiantis jas nukreipti į reikiamą vietą, deformuojama prostata – išsitempia, o HDR metu tokių pakitimų nefi ksuojama. Dėl tolygios ilgalaikio poveikio „sėklų“ radiacijos didžiausias spinduliavimo kiekis tenka prostatos centrui, kurio projekcijoje yra šlaplė. HDR metu šlaplei tenka mažesnė spinduliuotė, nes „sėklos“ padėtis kinta ir keičiasi spinduliuojama naviko zona.

Kitas svarbus aspektas, pagrįstas išsamiais tyrimais, yra tas, kad navikas jautriau reaguoja į kelias didelės dozės galios brachiterapijos procedūras nei į nuolatinį spinduliavimą ilgalaikio poveikio „sėklų“ metodu.

 

DIDELĖS DOZĖS GALIOS BRACHITERAPIJOS SAUGUMAS, NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS, TOKSIŠKUMAS

 

HDR spinduliuotė yra koncentruota ir didžioji dalis radiacijos tenka prostatos navikui, o aplinkiniams audiniams tenka nedidelė spindulių dozė. Procedūra trumpalaikė ir po jos, skirtingai nei

atliekant ilgalaikio poveikio „sėklų“ implantaciją, organizme nelieka kitiems pavojingos spinduliuotės.

Taikant šį radioterapijos metodą, pacientai dažniausiai skundžiasi nemaloniais pojūčiais kateterizuojant į šlapimo pūslę, nemaloniais pojūčiais nugaroje ir kojose, ramiai gulint keletą valandų.

Atlikus HDR, ligoniai dažniausiai teigia, kad „degina“ šlapinantis (įprastai 1–2 dienas), galimas šlapinimasis krauju – dažniausiai tik kelias dienas.

Taip pat nemalonus pojūtis tarpvietėje, labiausiai juntamas sėdant, gali būti matomos kraujosruvos. Šie nemalonūs pojūčiai gali būti slopinami nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (Nimesulidum, Diclofenacum).

Kitas nemalonus reiškinys – padažnėjęs šlapinimasis, trunkantis apie savaitę nuo gydymo pradžios. Skiriant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir alfa blokatorių, šis požymis išnyksta greičiau. Su spinduliavimu susijusios vėlesnės komplikacijos yra šlaplės susiaurėjimas, impotencija ir padidėjęs pūslės dirglumas.

Šlaplės susiaurėjimas – randinis audinys susidaro žemiau prostatos, dėl jo susiaurėja šlaplė ir sutrinka šlapimo srovė.

Ši komplikacija gali sukelti deginimo pojūtį šlapinantis arba šlapinimosi sunkumų. Dėl šios priežasties gali prireikti urologo pagalbos plečiant šlapimtakį.

Šį nepageidaujamą poveikį patiria apie 5 proc. pacientų. Impotencija išsivysto 30–50 proc. pacientų, o šlapimo pūslės dirglumas padidėja apie 5 proc. Pasireiškus minėtoms komplikacijoms ar kitokiems simptomams, kurie nėra susiję su kuria nors kita patologija, visada būtina konsultuotis su radioterapeutu.

 

HDR GYDYMO METODIKA

 

Vilniaus universiteto Onkologijos instituto radioterapeutai gydymui nau- doja daugiau nei dviejų milijonų vertės Varisource 200 įrenginį (1 pav.), kuriame yra radioaktyvus šaltinis „Iridis 192“. Taip pat naudojama visa reikalinga papildoma įranga: rentgeno aparatas, echoskopas ir kita būtina ir moderni aparatūra.

 

Naujas prostatos vėžios gydymo būdas - didelės dozės galios Brachiterapija

 

Prietaisai sujungti su gydant naudojamais ir specialią programinę įrangą turinčiais kompiuteriais. Prostatą galima gydyti dviem HDR būdais – HDR monoterapija arba deriniu. Taikant HDR monoterapiją, visas spinduliavimas vyksta per HDR adatas ir nėra išorinio švitinimo. Gydant deriniu, naudojama ir HDR procedūra, ir išorinis spinduliavimas.

Gydymas deriniu gali būti skiriamas visais trimis atvejais: nedidelės rizikos prostatos navikui; vidutinės arba didelės rizikos prostatos navikui, kai prostatos specifinis antigenas (PSA) ≥ 10 mg/l, o prostatos naviko diferenciacijos laipsnio nustatymo sistema pagal Gleason vertinama ≥ 7 balais ar navikas yra abiejose prostatos pusėse.

HDR gydymas deriniu susideda iš dviejų skirtingų HDR dozių ir 5 savaites skiriamo išorinio spinduliavimo, taikomo kasdien. Po vienos dviejų savaičių išorinio spinduliavimo per vieną dieną atliekama pirmoji HDR procedūra. Pacientas siunčiamas į Onkologijos dienos stacionarą, operacinėje įleidžiamos adatos, „sėkla“, atliekama procedūra, adatos pašalinamos ir pacientas išleidžiamas namo, o išorinis spinduliavimas tęsiamas toliau. Po dviejų savaičių atliekama antroji HDR procedūra. Išorinis spinduliavimas tęsiamas jau kitą dieną, kol atliekamos 25 išorinio spinduliavimo procedūros ir 2 HDR. Visas gydymo kursas trunka 27 dienas. Gydymas deriniu skiriamas dėl dviejų priežasčių. Pirmiausia jis taikomas pacientams, kurie serga vidutinės arba didelės rizikos prostatos naviku. Šiuo atveju yra didesnė rizika, kad navikas gali būti išplitęs į sėklines pūsleles ar limfi nius mazgus. Išorinis spinduliavimas taikomas, kad būtų apimtos ir šios sritys, sunaikintos jose esančios naviko ląstelių metastazės.

 

TRUMPA HDR VEIKSMINGUMO APŽVALGA

Dauguma pacientų, sergančių prostatos naviku, gali rinktis kelias gydymo metodikas: išorinį spinduliavimą, chirurginę prostatektomiją ar krioterapiją, brachiterapiją (HDR arba ilgalaikio poveikio „sėklų“ implantacijos metodus).

Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ši procedūra atliekama nuo 1989 m. Vertinant tyrimų rezultatus, analizuojančius gydymo metodų veiksmingumą, palyginti su kitu gydymo pasirinkimu, HDR su išoriniu spinduliavimu metodika yra veiksmingiausia (1 lentelė). HDR gydymo prognozė yra gera netgi vietiškai išplitusio naviko atveju. Nedidelės rizikos prostatos naviko atveju (PSA < 10 mg/l, Gleason ≤ 6 balų), ligos remisijos prognozė yra 93–97 proc. Vidutinės ar didelės rizikos ligos atveju naviko kontrolės lygmuo yra ≥ 87 proc.

 

Naujas prostatos vėžios gydymo būdas - didelės dozės galios Brachiterapija

 

 

APIBENDRINIMAS

HDR – tai gydymo metodas, kurio metu per trumpą laiką taikomas didelės dozės galios spinduliavimas. Spinduliavimo procesas yra tikslus ir kontroliuojamas. Siekiant veiksmingo gydymo ir tinkamos kontrolės, įleidžiama adatomis labai radioaktyvaus izotopo, vadinamo iridžiu, „sėkla“. Jos judėjimas ir spinduliavimo vieta nustatoma naudojant kompiuterinę sistemą. Valdant kompiuteriu, „sėkla“ perduodama jungiamaisiais laidais į vamzdelius – adatas, kurios įleistos į naviką. „Sėklos“ radioaktyvumas labai didelis, todėl gydymas gali trukti tik kelias minutes – išvengiama ilgo

hospitalizavimo. Pacientas dar tą pačią dieną gali vykti namo. HDR veiksmingas gydymas, leidžiantis tiksliai kontroliuoti radioaktyvaus šaltinio vietą ir laiko trukmę, dozę.

Todėl užtikrinama geresnė komplikacijų profi laktika: sumažinama sveikų audinių apšvita. Šis tyrimas, palyginti su kitais prostatos navikų gydymo būdais, yra veiksmingiausias.

 

Žurnalas "Internistas"