+1
-0
+1
Naujoji statinų kompensavimo tvarka – istorinis sprendimas gydant širdies ir kraujagyslių ligas

 

Mūsų šalyje sergamumas, mirš­tamumas nuo širdies ir kraujagys­lių ligų tarp Europos Sąjungos ša­lių išlieka vienas didžiausių. Kas­met daugiau kaip pusę žmonių (56 proc.) miršta nuo kraujotakos sistemos ligų. Lietuvoje šis skaičius nekinta daugelį metų, nors kitose šalyje per pastarąjį dešimtmetį ste­bimi akivaizdus laimėjimai.

Kodėl taip ilgai liūdnai pirmau­jame? Ar šiemet įsigaliojusi naujo­ji kompensuojamųjų statinų sky­rimo tvarka padės pakeisti serga­mumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų kreivę bei sumažinti mirčių ir sunkių koronarinių įvykių skaičių? Kokie naujos tvarkos pakeitimai svarbūs kardiologams, šeimos gydytojams? Kodėl jie buvo reikalin­gi? Kaip jie padės geriau gydyti ir valdyti širdies ir kraujagyslių ligas? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos vedėju prof. Aleksandru Laucevičiumi.

 

Daugelį metų nuolat kalbama apie tai, kad Lietuvoje pacientams, ser­gantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, per mažai skiriama statinų. Kodėl taip susiklostė?

Šiemet sukanka lygiai 20 metų, kai pirmą kartą prie apskritojo stalo buvo pakviesti medicinos specialistai, valdžios atstovai ir buvo kalbama apie stati­nų vartojimą, jų svarbą kardiologinių ligų prevencijai ir gydymui. Tuomet pa­našūs procesai vyko visame pasaulyje. Tiesa, tada mūsų valdžios atstovai me­dikų balso neišgirdo. Lietuvoje, priešingai negu kitose išsivysčiusiose pasau­lio ir Europos šalyse, nebuvo priimtas sprendimas pradėti skirti statinų. Tik 2000-aisiais pavyko pasiekti pirmąją pergalę – statiniai buvo pradėti kompen­suoti sunkiems ligoniams, t. y. patyrusiems miokardo infarktą, po širdies ope­racijų ir širdies kraujagyslių plėtimo bei stentavimo. Tačiau net ir šiems sun­kiems ligoniams kompensavimo trukmė buvo per trumpa – tik 6 mėnesiai. Dar po 8 metų priimtas sprendimas, kad minėtiems sunkiems ligoniams statinai būtų kompensuojami nepertraukiamai. Kitas mažas žingsnelis statinų kompensavi­mo kelyje žengtas prieš porą metų. Nors ir labai mažai pacientų, dalyvaujan­čių Didelės kardiovaskulinės rizikos pirminės prevencijos programoje, daliai, t. y. tiems, kurių kraujyje mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) koncentracija buvo labai didelė (>6 mmol/l), taip pat sudaryta galimybė skirti kompensuojamųjų statinų. Praėjusių metų pabaigoje priimtas istorinis Lietu­vai sveikatos apsaugos ministrės Rimantės Šalaševičiūtės sprendimas – naujo­ji statinų kompensavimo tvarka. Džiugu, kad pagaliau ir mūsų šalyje statiniai bus kompensuojami kaip ir kitose pasaulio bei Europos šalyse. Mano, kaip ir daugelio kitų specialistų, nuomone, būtent platus statinų vartojimas Europoje ir pasaulyje ir buvo lemiamas veiksnys šalia arterinės hipertenzijos kontrolės, dėl kurio tose šalyse 50 proc. sumažėjo mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų.

Aišku, anksčiau gydytojai galėjo skirti nekom­pensuojamųjų statinų. Tiesa, jų vartojimas buvo ma­žas ir tai lėmė keletas priežasčių. Pirma, apie stati­nus sukurta daugybė mitų, kuriuos labai palaikė ži­niasklaida. Kai visas pasaulis plačiai vartojo statinų, Lietuvoje buvo tikima įvairiausiomis pasakėlėmis. Žmonės buvo prigąsdinti. Tai padarė daug žalos. An­tra, gydytojų neapsisprendimas. Vis dėlto gydytojo psichologijai turi įtakos faktas, kad vaistas yra kom­pensuojamasis. Ir ne tik dėl finansinio aspekto, bet ir dėl to, kad kompensuojamasis vaistas tarsi pakliūva į kategoriją medikamentų, kuriuos aprobuoja valsty­bė. Mano nuomone, šis psichologinis momentas tiek gydytojui, tiek pacientui yra svarbus. Taip pat noriu pabrėžti, kad per pastaruosius 10 metų labai smuko statinų kainos, nes nebėra etinių vaistų, visi prepara­tai yra generiniai. Taigi kardiologija per pastaruosius 10 metų smarkiai pradėjo taupyti lėšas.

 

Ar įvedus naująją tvarką pasikeis sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų ro­dikliai? Kokia statinų vieta kardiologijoje?

Manau, kad naujoji tvarka sugebės pakeisti esa­mą padėtį, išjudins Lietuvą iš paskutinės vietos pagal statinų vartojimą, sumažins mirštamumo rodiklius. Juolab kad Lietuvoje vyraujantis širdies ir krauja­gyslių ligų rizikos aspektas smarkiai susijęs su itin dideliais MTL-ch skaičiais – sumažinus MTL-ch koncentraciją 50 proc., perpus mažėja širdies ir krau­jagyslių ligų rizika. Mūsų gyventojai daugelį metų liūdnai pirmauja pagal MTL-ch rodmenis Europo­je, nuolat esame lyderiai, esame ta šalis, kurios gy­ventojų MTL-ch koncentracija kraujyje yra labai di­delė. Tai nuolat fiksuojama įvairiuose stebėjimuo­se, tyrimuose. Didelė MTL-ch koncentracija krau­jyje, mano nuomone, šiandien yra viena priežasčių, dėl kurios turime tokius didelius mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų skaičius. Hipertenzijos kontrolė, Lietuvoje vykdant Didelės kardiovasku­linės rizikos pirminės prevencijos programą, skirtą pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika didelė, pagerėjo keliskart ir jau siekia apie 25 proc., o tai atitinka Europos vidurkį. Nuo 2007 metų ste­bima mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažėjimo tendencija tarp 45–64 metų asmenų. Pa­gal širdies kraujagyslių operacijų, stentavimų skai­čių esame tarp geriausių Europoje. Tik aterosklero­zės progresavimą stabdančių medikamentų – stati­nų – skyrimo vietoje stipriai atsiliekame. Manau, kai gydytojai įsisavins naują tvarką, pradės skirti stati­nų, per keletą metų stebėsime mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažėjimo tendenciją.

 

Kokie svarbiausi statinų skyrimo pakeitimai, šio­je tvarkoje numatyti sergantiesiems širdies ir krau­jagyslių ligomis, skirti kardiologams, o kokie – šei­mos gydytojams?

Šeimos gydytojams svarbu, kad dabar jie gali sa­varankiškai pradėti skirti statinų, ko nebuvo anksčiau. Kardiologams svarbu, kad prasiplėtė statinų skyrimo indikacijos. Atsirado visiškai nauja indikacija – III ir IV funkcinės klasėskrūtinės angina, kai statinų gali pa­skirti ir šeimos gydytojas, ir kardiologas. Naujos sta­tinų skyrimo indikacijos neurologiniams pacientams yra persirgtas smegenų insultas, praeinantys smege­nų kraujotakos sutrikimai, taip pat galvos smegenų ar priešsmegeninių arterijų užsikimšimas ar susiaurėji­mas. Taip pat svarbu tai, kad sumažėjo MTL-ch kon­centracijos riba – dabar skirti kompensuojamųjų stati­nų galima daug platesniam pacientų būriui. Anksčiau sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis skirti sta­tinų buvo galima, jeigu MTL-ch koncentracija krau­jyje buvo didesnė kaip 3,0 mmol/l, dabar šis rodmuo sumažėjo iki 1,8 mmol/l. Nesergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, t. y. pagal prevencijos programą, statinų galima skirti, jei MTL-ch koncentracija krau­jyje viršija 3 mmol/l.

Itin svarbus, sakyčiau, revoliucinis dalykas yra tai, kad lygiagrečiai dirba ir neurologai, kuriems ši naujoji tvarka taip pat atvėrė galimybes skirti statinų. Anksčiau jie to negalėjo daryti visai. Sprendimas įdiegti naująją statinų kompensavimo tvarką, deleguojant jų skyrimą šeimos gydytojams, turėtų mažinti eiles pas kardiolo­gą. Vertėtų pagalvoti ir apie papildomą galimybę šei­mos gydytojui atlikti lipidų (MTL-ch) tyrimą.

 

Minėjote, kad statinų kompensavimo tvarka buvo papildyta naujomis indikacijomis. Prašome pakomentuoti tai plačiau?

Taip, indikacijų padaugėjo. Kaip minėjau, įtraukta visiškai nauja diagnozė, kuria sergant galima skirti kom­pensuojamųjų statinų, ir tai gali padaryti šeimos, vidaus ligų gydytojas ar kardiologas. Tai III ir IV funkcinės kla­sėskrūtinės angina. Tai liga, kai kraujagyslių susiaurėji­mai smarkiai išreikšti, ir tokia būklė patvirtinama arba labai smarkiais skausmais, kurie yra nenumaldomi, arba atliekant tyrimus, tokius kaip krūvio elektrokardiogra­ma arba koronarografija, arba kompiuterinė tomogra­fija, kurie patvirtina, kad pacientui reikalingas intensy­vesnis gydymas. Kitaip sakant, tai pacientai, kurie ruo­šiami širdies operacijai ar planiniam kraujagyslių sten­tavimui. Ligi šiol bene 80 proc. pacientų, kurie pakliū­davo ant operacinio stalo ar kuriems buvo atliekamos perkateterinės procedūros, MTL-ch koncentracija krau­jyje buvo labai didelė. Vadinasi, ir šių procedūrų rizika buvo didesnė. Dabar ir šeimos gydytojas, ir gydytojas

kardiologas turi galimybę tokius pacientus paruošti, t. y. skirti jiems kompensuojamųjų statinų, kad cholestero­lio koncentracija kraujyje būtų kiek įmanoma suregu­liuota. Šių pacientų gydymas statinais prieš operaciją ar stentavimą smarkiai pagerins šių procedūrų rezultatus.

Naujų indikacijų atsirado ir neurologijoje. Anksčiau neurologai apskritai negalėjo skirti kompensuojamųjų statinų. Dabar jie gali pradėti gydymą statinais, kai yra tokios indikacijos, kaip smegenų infarktas, persirgtas praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ir la­bai svarbi diagnozė, kuriai esant statiniai kompensuoja­mi 50 proc., – net ir nedidelės stenozės miego arterijose (galvos smegenų ir priešsmegeninių arterijų užsikimši­mas ar susiaurėjimas). Miego arterijos gydytojams neu­rologams ir kardiologams labai gerai prieinamos – jeigu jose yra aterosklerozinių plokštelių, dažniausiai tai bylo­ja, kad ir kituose kraujotakos baseinuose jų taip pat yra. Vadinasi, kuo anksčiau bus pradėtas gydymas statinais, tuo didesnė tikimybė, kad aterosklerozė neprogresuos arba nesukels ūminių įvykių.

 

Ar naujojoje tvarkoje statinų skyrimas tapo paprastesnis? Kada jų gali skirti šeimos gydyto­jas, kada – kardiologas. Ar šeimos gydytojas gali tęsti specialisto paskirtą gydymą?

Statinų skyrimo kelias tapo paprastesnis ir trumpes­nis. Patvirtinus naująją tvarką, daugiau galių gavo šei­mos gydytojai. Dabar jie gali pradėti skirti kompensuo­jamųjų statinų, kai nustatomos šios diagnozės: ūminis miokardo infarktas, persirgtas miokardo infarktas, III ir IV funkcinės klasėskrūtinės angina, taip pat asme­nims, kurie patenka į Didelės kardiovaskulinės rizikos pirminės prevencijos programą. Anksčiau savarankiš­kai pradėti skirti kompensuojamųjų statinų šeimos gy­dytojai negalėjo. Iš pradžių jie turėjo nusiųsti pacientą pas kardiologą, ir tik vėliau tęsti kardiologo paskirtą gydymą. Tai iš tiesų labai komplikuodavo visų medi­kų darbą. Pirma, be reikalo apkraudavo kardiologus. Antra, buvo nepatogu pačiam pacientui, nes jam taip pat reikėjo eiti papildomai konsultuotis su kardiolo­gu. Dabar šeimos gydytojai gali patys pradėti gydy­mą kompensuojamaisiais statinais.

Po kardiologo konsultacijos tęsti gydymą statinais šeimos gydytojai gali, kai yra nustatytos šios diagno­zės: po širdies kateterinio arba chirurginio gydymo (po koronarų šuntavimo ar stentavimo), sergant nestabilią­jakrūtinės angina ir esant galvos smegenų ir priešsme­geninių arterijų užsikimšimams ar susiaurėjimams.

 

Kiek ilgai galima skirti statinų?

Kalbant apie statinų vartojimo trukmę, į šiuos vais­tus reikėtų žiūrėti panašiai kaip į preparatus nuo diabe­to ar hipertenzijos. Juk gydant cukrinį diabetą ar hiper­tenziją, niekam nekyla minties, kad, normalizavus gliu­kozės kiekį kraujyje ar sureguliavus kraujospūdį, vais­tų, kuriais tai pasiekta, vartojimą reikia nutraukti. Vais­tai nuo diabeto, hipertenzijos vartojami visą gyvenimą. Tas pats galioja ir kalbant apie statinus. Esant indikaci­joms, kai reikia skirti kompensuojamųjų statinų, jų var­tojimas turėtų būti nepertraukiamas, t. y. visą gyvenimą.

 

Kokių neaiškumų dėl šios tvarkos taikymo gali kilti gydytojams?

Visada įsigaliojus naujai tvarkai, naujoms kompen­savimo taisyklėms kyla daug klausimų, į kuriuos turė­tų būti atsakyta. Gydytojai nori apsidrausti, kad vėliau dėl netinkamo tvarkos interpretavimo nebūtų nubaus­ti teritorinių ligonių kasų. Į kai kuriuos klausimus, ku­rie kardiologams ir atrodo labai aiškūs, vis dėlto turė­tų būti pateiktas oficialus Lietuvos ligonių kasų atsaky­mas. Jos turėtų pateikti išsamų komentarą, kad gydyto­jai jaustųsi ramiau.

Vienas tokių klausimų – dėl statinų vartojimo trukmės, apie kurią jau kalbėjau. Paprastai visada kom­pensavimo tvarkoje vaisto skyrimo terminas rašomas tik tais atvejais, kai jo vartojimo trukmė ribojama. Ki­tais atvejais, kai vartojimo trukmė nėra nurodoma, su­prantama, kad vaisto galima skirti neribotą laiką, t. y., kad gydymas bus tęsiamas nuolat. Tai turėtų būti išaiš­kinta oficialiame Lietuvos ligonių kasų rašte.

Kitas neaiškumas – ką daryti, jeigu pacientas, gy­dytas kompensuojamaisiais statinais pagal prevencijos programą, iškrinta iš jos dėl amžiaus. Yra oficialus Lie­tuvos ligonių kasų atsakymas, kad tokių pacientų gydy­mas statinais turėtų būti tęsiamas ir toliau.

Kaip žinoma, kardiologinių ligų prevencijos progra­ma skirta 40–55 metų vyrams ir 50–65 metų moterims. Tokios amžiaus ribos nustatytos dėl lėšų stygiaus. Be to, anksčiau buvo manoma, kad iki 50 metų moteris nuo šir­dies ir kraujagyslių ligų saugo moteriškieji hormonai. Tai sena pažiūra, be to, per pastaruosius metus šiek tiek pa­kito širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilis, vis dau­giau ima vyrauti veiksniai, susiję su medžiagų apykai­ta. Tai vadinamieji kardiometaboliniai rizikos veiksniai, kurie pasireiškia daug anksčiau ir moterims. Dabartinis vyrų ir moterų, kurie gali būti įtraukti į programą, skirs­tymas pagal amžių yra nelogiškas. Šiandien visi speci­alistai sutinka, kad kuo anksčiau paskirsime statinų, tuo geresnių rezultatų pasieksime. Sveikatos apsaugos mi­nistrė R. Šalaševičiūtė buvo numačiusi pakeisti preven­cijos programoje dalyvaujančių vyrų ir moterų amžių – patvirtinti vienodą 40–65 metų amžių tiek vyrams, tiek moterims. Tai būtų dar vienas esminis žingsnis perspė­jant apie širdies ir kraujagyslių ligas ir mažinant mirtin­gumą. Tikiuosi, kad naujoji Sveikatos apsaugos ministe­rijos vadovybė tęs pradėtus darbus ir įgyvendins šį siekį.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis "Internistas" Nr.2,2016m.