Naujosios arterinės hipertenzijos gydymo gairės yra aiškios, moksliškai pagrįstos, pritaikytos Europos gyventojų populiacijai. Jose išsamiai aptariami klinikiniai tyrimai, tačiau susilaikoma nuo nereikalingų spekuliacijų jų duomenimis.
Šias gaires planuojama plačiai paskleisti visose Europos šalyse, jomis remiantis turėtų būti sudaromos nacionalinės arterinės hipertenzijos gydymo gairės. Didelis dėmesys bus skiriamas tiksliam ir farmacijos kompanijų nepaveiktam jų vertimui, kurį patvirtins ir savo logotipu paženklins Europos kardiologų draugijos paskirti ekspertai.
Toliau trumpai apžvelgsime svarbiausias gairėse pateikiamas rekomendacijas bei kai kurias naujoves.

Arterinės hipertenzijos diagnostika
Diagnozuojant arterinę hipertenziją naujosios gairės rekomenduoja remtis trimis kriterijais: 1) arterinio kraujospūdžio (AKS) įvertinimu, 2) priežasčių, galėjusių sukelti antrinę hipertenziją identifikavimu, 3) bendros širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nustatymu, vertinant kitus rizikos veiksnius, organų taikinių pažeidimą bei gretutines ligas (cukrinis diabetas,
metabolinis sindromas, inkstų, širdies bei kraujagyslių ligos). Kiekvienam ligoniui, kuriam įtariama arterinė hipertenzija, turi būti matuojamas AKS, išaiškinama ligos bei gyvenimo anamnezė, atliekamas objektyvus ištyrimas bei laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.
Standartu išlieka AKS matavimas gydytojo kabinete (vadinamasis „klinikinis AKS”), o jį papildo ambulatorinis 24 valandų AKS sekimas bei paties ligonio namuose matuojamas AKS („namų AKS”). Tai leidžia diagnozuoti „slaptą hipertenziją”, kai AKS padidėja tik namuose, o gydymo įstaigoje būna normalus, bei atmesti tokias būkles, kaip „balto chalato hipertenzija”, kai AKS padidėja tik apsilankymo pas gydytoją metu.
Laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai gairėse yra skirstomi į tris grupes: rutininius, rekomenduojamus (kurie gali būti plačiai taikomi aukštu sveikatos priežiūros lygiu pasižyminčiose šalyse) ir išplėsto ištyrimo. Dideliu sergamumu ir mirštamumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų pasižyminčioje Europos populiacijoje rutininiams arterine hipertenzija sergančiųjų tyrimams priskiriami: gliukozės koncentracija kraujo plazmoje nevalgius, lipido-grama, kalio, šlapimo rūgšties koncentracija kraujo plazmoje, hemoglobino koncentracija bei hematokritas, šlapimo mikroskopinis tyrimas bei mikroalbuminurijos nustatymas, kreatinino koncentracija kraujo plazmoje bei pagal formules apskaičiuotas kreatinino klirensas (rekomenduojamos yra Cockroft Gault bei MDRD formulės), elektrokardiograma. Šie tyrimai padeda nustatyti dar ikiklinikinį organų taikinių pažeidimą. Pavyzdžiui, kreatinino klirenso apskaičiavimas yra svarbus identifikuojant tuos didesnei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos grupei priskiriamus ligonius, kurių glomerulų filtracijos greitis jau yra sumažėjęs, tačiau kreatinino koncentracija kraujo plazmoje dar yra normali. Mikroalbuminurija taip pat yra siejama su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika tiek sergantiems, tiek nesergantiems cukriniu diabetu ligoniams.
Rekomenduojamiems tyrimams priskiriama echokardiograma, miego arterijų ultragarsinis tyrimas, kulkšnelių indeksas, kiekybinis proteinurijos nustatymas (jei mikroalbuminurijos testas yra teigiamas), gliukozės tolerancijos tyrimas (jei gliukozės koncentracija kraujo plazmoje nevalgius viršija 5,6 mmol/1), fundoskopija, namų bei 24 vai. AKS matavimas, pulso bangos greičio tyrimas. Visi šie tyrimai padeda tiksliau įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką kiek-vienam ligoniui bei organų taikinių pažeidimo laipsnį.
Išplėstas ištyrimas turėtų būti pradedamas komplikuotos, refrakterinės hipertenzijos atvejais.
Jo metu toliau ieškoma smegenų, širdies, inkstų, kraujagyslių pažeidimų. Kilus įtarimui, ligonis turi būti tiriamas dėl galimos antrinės hipertenzijos.

Arterinės hipertenzijos gydymas
Gydymo pradžia bei intensyvumas priklauso nuo sistolinio ir diastolinio AKS padidėjimo laipsnio bei nuo bendros širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Neatsižvelgiant į rizikos laipsnį, medikamentinį gydymą siūloma skirti visiems ligoniams, kurių sistolinis AKS > 140 mmHg (1 lentelė).
Svarbiausias gydymo tikslas yra ilgalaikės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos sumažinimas, o tam būtina sumažinti AKS bei šalinti modifikuojamus rizikos veiksnius. Gydant AKS turėtų būti mažesnis nei 140/90 mmHg. Dar mažesnio AKS (<130/80 mmHg) rekomenduojama siekti cukriniu diabetu, inkstų nepakankamumu sergantiems, miokardo infarktą patyrusiems ligoniams. Naujose gairėse pirmą kartą toks AKS rekomenduojamas ir insultą patyrusiems ligoniams.
Įrodyta, kad antihipertenzinio gydymo nauda pasireiškia būtent dėl paties AKS sumažinimo, o ne kurio nors konkretaus preparato vartojimo. Taigi hipertenzijai gydyti rekomenduojamos visos penkios pagrindinės vaistų klasės: tiazidiniai diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai (KKB), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) bei β adrenoblokatoriai (BAB). Šie vaistai gali būti skiriami tiek atskirai, tiek deriniuose. Tuo tarpu α1 adrenoblokatoriai, centrinio veikimo antihipertenziniai vaistai (α adrenoagonistai, imidazolino receptorių moduliatoriai) bei renino inhibitoriai nėra pakankamai ištirti, todėl jų rekomenduojama skirti tik kaip papildomų preparatų.

Naujos Europos arterinės hipertenzijos gairės

1 lentelė. Antihipertenzinio gydymo pradžia



Parenkant ligoniui konkretų vaistą ar vaistų derinį, vienas iš kriterijų yra to ligonio širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir norimo skirti vaisto poveikis jiems. Vienos vaistų grupės už kitas pranašesnės gali būti ikiklinikinio
organų taikinių pažeidimo, gretutinių širdies ir kraujagyslių, inkstų ligų, cukrinio diabeto atvejais (2 lentelė). Pavyzdžiui, yra duomenų, kad AKFI bei ARB skatina kairiojo skilvelio hi-pertrofijos regresiją bei mažina proteinuriją ir mikroalbuminuriją. Paminėtina, kad cukrinio diabeto ir metabolinio sindromo atvejais dėl dislipideminio bei diabetogeninio poveikio nereikėtų skirti klasikinių BAB, o ypač kartu su tiazidiniais diuretikais. Išimtis yra tik vazodilataciniu poveikiu pasižymintieji BAB nebivololis bei karvedilolis, kurie ne tik neturi dismetabolinio poveikio, bet palankiai veikia lipidų apykaitą, o nebivololis netgi mažina rezistenciją insulinui.
Prieš skiriant vaisto taip pat svarbu yra išsiaiškinti, ar nėra kontraindikacijų jo vartoti, ar anksčiau jis nėra sukėlęs nepageidaujamų reakcijų. Gairėse taip pat pabrėžiama, kad skiriamo vaisto kaina niekada neturi tapti svaresniu argumentu už vaisto veiksmingumą, toleranciją bei teigiamą poveikį ligonio sveikatai.
Laikoma, kad viena svarbiausių netinkamo ir nepakankamo paskirtų vaistų vartojimo priežasčių yra šalutinis jų poveikis, todėl kiek-vienam ligoniui turėtų būti parenkamas tas vaistas, kuris jam nesukelia nepageidaujamų poveikių. Maža to, vaisto antihipertenzinis poveikis turi trukti 24 val. Tai nesunkiai galima patikrinti matuojant AKS namuose, ar paskyrus ambulatorinį 24 val. AKS stebėjimą. Pirmenybė turėtų būti teikiama tiems vaistams, kurie užtikrina 24 val. AKS kontrolę, vartojant jų vieną kartą per parą, nes paprasta vaistų vartojimo schema yra priimtinesnė ligoniams.
Naujose gairėse yra aiškiai apibrėžta, kad arterinę hipertenziją iš karto keliais preparatais pradėti gydyti reikėtų tiems ligoniams, kurių AKS labai viršija hipertenzijos ribinę vertę (t.y. sistolinis yra >160 mmHg, o diastolinis >100 mmHg), kuriems nustatytas ikiklinikinis organų taikinių pažeidimas, diabetas, gretutinės inkstų, širdies ir kraujagyslių ligos, ar kuriems yra daug rizikos veiksnių. Šiems didelės rizikos grupei priskiriamiems ligoniams itin svarbus yra greitas AKS sumažinimas iki siektinos vertės, o tai retai pavyksta paskyrus tik vieno preparato. Greito AKS sumažinimo svarba buvo įrodyta VALUE tyrimo metu. Jo metu geresnės klinikinės baigtys pastebėtos toje ligonių grupėje, kurioje per pirmus 6 mėnesius AKS buvo kontroliuojamas efektyviau.


Naujos Europos arterinės hipertenzijos gairės

2 lentelė. Antihipertenzinių vaistų parinkimas



Antihipertenziniai vaistai gali būti derinami, jei jų poveikiai yra skirtingi ir vienas kitą papildantys, jei yra įrodyta, kad kartu jie yra veiksmingesni nei kiekvienas atskirai ir jei jų derinys yra gerai toleruojamas. Veiksmingi ir gerai toleruojami yra šie vaistų deriniai: tiazidiniai diuretikai su AKF inhibitoriais arba ARB, kalcio kanalų blokatoriai su AKFI arba ARB, kalcio kanalų blokatoriai su tiazidiniais diuretikais bei β adrenoblokatoriai su ne dihidropiridinų grupės kalcio kanalų blokatoriais. Tokie deriniai dažnai skiriami atliekant atsitiktinių imčių klinikinius tyrimus.
Svarbu nepamiršti, kad hipertenzija turi būti gydoma visą gyvenimą. Gydymo metu turi būti ne tik sekamas ligonio AKS, kontroliuojami rizikos veiksniai, bet ir stebima organų taikinių būklė. Tiksli schema, kada kokių organų funkcijas reikėtų tirti, gairėse nėra pateikiama, tačiau pravartu atsiminti, kad, paskyrus efektyvų gydymą, proteinurija sumažėja jau po kelių savaičių, tuo tarpu kairiojo skilvelio hipertrofijos regresija pastebima gali būti tik po metų.

Reziumė
Galbūt šios arterinės hipertenzijos gydymo gairės kai kam pasirodys per daug išplėstos, tačiau, pasak profesoriaus Alberto Zanchetti, visos medicininės gairės turi būti švietėjiškos, o ne įsakančios, kada kokio vaisto paskirti. Galutinis sprendimas kiekvienu individualiu atveju paliekamas pačiam gydytojui.