Nechirurginės erekcijos disfunkcijos priežastys po abipusės nervus tausojančios radikaliosios prostatektomijos

Pagrindinis radikaliosios prostatektomijos tikslas pacientams, sergantiems lokaliu prostatos vėžiu, yra užtikrinti funkcionalumą ir kuo geresnę gyvenimo kokybę [1]. Dažniausia komplikacija po radikaliosios prostatektomijos yra erekcijos disfunkcija (ED), kuri ypač sutrikdo vyro gyvenimo kokybę [1–3]. ED svarbi problema jauniems, vaisingiems vyrams, kurių sergamumas lokaliu prostatos vėžiu nuolat didėja [2, 4]. Erekcijos sutrikimo dažnis po radikaliosios prostatektomijos yra įvairus (siekia net iki 70 proc.) ir priklauso nuo chirurginio metodo pasirinkimo, paciento savybių ir reabilitacijos efektyvumo [2, 6–9]. Abipusė nervus tausojanti radikalioji retropubinė prostatektomija (ANTRRP), kurios metodika paskelbta 1982 metais, iš esmės pakeitė požiūrį į prostatos vėžio chirurginį gydymą [10]. Neurovaskulinio pluošto išsaugojimas leido pasiekti geresnį pacientų pooperacinį funkcionalumą ir gyvenimo kokybę. Erekcijos funkcijos atkūrimas po operacijos urologui išlieka sunkus uždavinys ir šiandien. Dalis pacientų skundžiasi erekcijos sutrikimais net ir po preciziškai atliktos radikaliosios prostatektomijos su abipusiu neurovaskulinio pluošto išsaugojimu [7, 8]. Net ir atlikus ANTRRP minimaliai invazyvia robotinės chirurgijos technika, ED pasireiškia tam tikrai populiacijos grupei [7, 8]. Galima manyti, kad nechirurginės erekcijos sutrikimų priežastys daliai pacientų daro įtaką erekcijos funkcijos atkūrimui. Paciento savijauta iki operacijos, iki tol buvusi erekcijos funkcija ir pooperacinė adjuvantinė terapija – visa tai lemia erekcijos funkcijos grąžinimą.

Šiame straipsnyje detaliau analizuojami retrospektyviojo tyrimo rezultatai.

Tyrime dalyvavo 716 pacientų, operuotų 2006–2013 metais ANTRRP metodu dėl lokalaus prostatos vėžio (San Rafaelo ligoninė, Milanas, Italija). Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems operaciją atliko 6 itin patyrę chirurgai atviru arba minimaliai invazyviu robotiniu būdu: 3 chirurgai atliko operaciją tik atviruoju būdu, 2 naudojo robotinę metodiką, vienas chirurgas – abi technikas [11, 12]. ANTRRP buvo atliekama remiantis nustatyta diagnoze ir klinikiniu gydytojų sprendimu, nepriklausomai nuo erekcijos funkcijos iki operacijos. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems atlikta gelbstinčioji radikalioji prostatektomija arba skirta neoadjuvantinė hormonų terapija.

Visi į tyrimą įtraukti pacientai buvo lyginami pagal amžių, kūno masės indeksą (KMI), Charlsono komorbidiškumo indeksą (CKI), prostatos specifinio antigeno (PSA) kiekį kraujo plazmoje, prostatos biopsijos Gleasono skalę ir klinikinę ligos stadiją. Visiems pacientams įvertintas ikioperacinis depresijos lygis, remiantis Center for Epidemiologic Studies – Depression – CES-D skale, pagal kurią depresija laikoma CES-D ≥16 balų [13]. Naudojantis International Index of Erectile Function-EF domain (IIEF-EF), įvertinta ikioperacinė ir pooperacinė erekcijos funkcija. Pagal pradinį erekcijos lygį, kuris įvertintas likus dienai iki operacijos, pacientai suskirstyti į grupes: sunki ED (IIEF-EF – 1–10), vidutinė ir lengva vidutinė (IIEF-EF – 11–21), lengva (IIEF-EF – 22–25) ir nėra ED (IIEF-EF ≥26) [14]. Taip pat pacientai buvo suskirstyti į 3 grupes pagal fosfodiesterazės-5 inhibitorių (FDE-5i) vartojimą 2 metus iki operacijos: pirma grupė nevartojo FDE-5i, antra grupė vartojo pagal poreikį, trečia grupė vartojo ilgą laiką [15].

Gelbstinčioji radioterapija (gRT) laikyta radioterapija, kuri atlikta biocheminio recidyvo metu nesant ligos metastazavimo požymių.

Adjuvantine radioterapija (aRT) laikyta radioterapija, kuri atlikta per 6 mėnesius po ANTRRP, kai nėra PSA progresavimo. aRT skirta tik tais atvejais, kai pacientai atitiko patologinius kriterijus, remiantis urologo klinikiniu sprendimu: teigiamas naviko kraštas biopsijoje po operacijos, išplitęs prostatos vėžys, Gleasono skalės rezultatas 8–10 ir / ar limfmazgių invazija. Visi pacientai, kuriems nuspręsta atlikti aRT, buvo švitinami pasitelkus 3D technologiją, kai radioterapijos taikinio tūris, apimantis prostatos ložę bei periprostatinį audinį, buvo suformuotas naudojantis kompiuterinės tomografijos vaizdinimu. Planuojamas aRT tūris buvo sudarytas iš klinikinio taikinio tūrio kartu su 1 cm aplink jį. Visų pacientų, gavusių aRT, prostatos ložė buvo švitinama 70,2 Gy dozės mediana. Sėklinių pūslelių ložė visais atvejais buvo švitinama 60–61 Gy doze nepriklausomai nuo vėžio stadijos (pT2, pT3a ar pT3b).

Pacientų būklė buvo vertinama kas 3 mėnesius pirmaisiais metais po operacijos ir kas 6 mėnesius – likusiais metais po operacijos. Kiekvieno paciento apsilankymo pas gydytoją metu buvo įvertinama pooperacinė erekcijos funkcija, remiantis IIEF-EF, kai erekcijos funkcijos grąžinimu būdavo laikoma rezultatas ≥22 [16].

212 (29,6 proc.) pacientų buvo operuoti pasitelkus minimaliai invazyvią robotinę chirurgijos techniką. Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus mediana – 60,7 (56,5–65,9) metų. Ikioperacinis pacientų erekcijos sutrikimo lygis atitinkamai buvo:

  • sunkus (151 (21,1 proc.) pacientas);
  • vidutinis (52 (7,3 proc.) pacientai);
  • lengvas vidutinis (47 (6,6 proc.) pacientai);
  • lengvas (107 (14,9 proc.) pacientai);
  • nesirgo ED (359 (50,1 proc.) pacientai).

Net 185 (25,8 proc.) pacientai surinko ikioperacinį CES-D skalės balą ≥16. aRT buvo atlikta 74 (10,3 proc.), gRT – 29 (4,1 proc.) pacientams. Stebėtas statistiškai reikšmingas ryšys tarp PSA kiekio kraujo plazmoje diagnozės nustatymo metu, Gleasono skalės balų sumos, klinikinės stadijos, rizikos grupės, chirurginės technikos, patologinės stadijos, teigiamų naviko rezekcijos kraštų biopsijoje, patologinio Gleasono skalės balų sumos (≥6), FDE-5i naudojimo tarp pacientų, kuriems skirta ar neskirta aRT (p<0,001).

Pacientų stebimojo laikotarpio mediana – 48 (45,5–50,6) mėnesiai. 3 metų erekcijos funkcijos atsikūrimas tarp visų pacientų buvo 60,1 proc.: pacientams, sergantiems sunkia ED – 29,1 proc., vidutine ED – 41,9 proc., lengva vidutine ED – 59,7 proc., lengva ED – 73,9 proc. Pacientų, kurių CES-D balas <16, erekcijos funkcijos atsikūrimas per 3 metus buvo statistiškai reikšmingai geresnis, palyginti su pacientais, kurių CES-D balas ≥16 (atitinkamai – 60,8 proc. ir 49,2 proc.). Pacientams, kuriems nebuvo atlikta aRT, erekcijos funkcijos atsikūrimas per 3 metus buvo statistiškai reikšmingai geresnis nei pacientų, kuriems buvo skirta aRT (atitinkamai – 59,8 proc. ir 40,7 proc.).

Remiantis statistiniais duomenimis, paciento amžius, chirurginė technika, ikioperacininis CES-D depresijos balas, ikioperacinis IIEF-EF indeksas, FDE-5i vartojimas, aRT yra statistiškai reikšmingi prognostiniai veiksniai erekcijos funkcijai atsikurti po ANTRRP. Jie nustatyti kaip nepriklausomi prognostiniai veiksniai erekcijos funkcijai atsikurti po operacijos. Pacientai, kuriems operacija atlikta minimaliai invazyvios robotinės chirurgijos metodu, turėjo 1,47 karto didesnę tikimybę susigrąžinti erekcijos funkciją, palyginti su pacientais, kuriems operacija atlikta atviruoju būdu. Pacientai, nepatyrę ikioperacinės depresijos, turėjo 1,25 karto didesnę tikimybę atgauti erekcijos funkciją nei pacientai, kurių ikioperacinis CES-D balas ≥16. Prieš operaciją gerą erekciją turėję ar lengvo laipsnio ED sirgę vyrai turėjo atitinkamai 3,3 ir 2,6 karto didesnę tikimybę erekcijos funkcijos atsikurti po operacijos nei pacientai, kurių ikioperacinė ED buvo sunki. Pacientai, kuriems skirta aRT, turėjo 1,5 karto didesnę riziką ED po operacijos, palyginti su pacientams, kuriems aRT neatlikta. Taip pat vyrai, kurie ilgą laiką vartojo FDE-5i po operacijos, turėjo 1,4 karto didesnę tikimybę susigrąžinti erekcijos funkciją nei pacientai, nevartojantys jokių erekciją skatinančių preparatų.

Prostatos vėžio ilgalaikės išeitys po radikaliosios prostatektomijos yra itin geros, tačiau nemaža dalis pacientų po operacijos neatgauna erekcijos funkcijos ir / ar skundžiasi šlapinimosi problemomis [2, 4, 7–9]. Nepriekaištingai atlikta ANTRRP operacija tiek atviruoju, tiek robotiniu būdu užtikrina patenkinamą pacientų pooperacinį funkcionalumą [4, 6, 7, 10, 17]. ANTRPP preciziškumas ypač pasiekiamas operuojant minimaliai invazyviu robotinės chirurgijos metodu, kurio metu užtikrinamas geresnis vaizdinimas, leidžiantis vizualizuoti anatomines struktūras itin detaliai, esti mažesnė kraujavimo rizika – visa tai leidžia urologui kruopščiai išsaugoti neurovaskulinį pluoštą bei pagerinti paciento pooperacinį erekcijos funkcijos atsikūrimą [6–8]. Nepaisant to, daugiau nei 10 proc. pacientų po patyrusių chirurgų kruopščiai atliktos ANTRRP patiria ilgalaikę pooperacinę ED [4, 6–8]. Iškelta hipotezė, kad nechirurginės priežastys (ikioperacinė paciento savijauta, iki tol buvusi erekcijos funkcija, pooperacinė adjuvantinė terapija) galbūt turi didelę įtaką erekcijos funkcijai atsikurti po operacijos. Dėl šios priežasties tretinio lygio centre buvo ištirta šių veiksnių įtaka didelei pacientų kohortai, kai operacijos buvo atliktos atviru ar robotiniu ANTRPP metodu.

Tyrimas parodė, kad amžius ir ikioperacinis funkcionalumas, vertintas IIEF-EF indeksu, yra svarbūs prognostiniai veiksniai  erekcijos funkcijai po operacijos grąžinti. Pacientai, sergantys lengva ED ar iki operacijos visai neturėję erekcijos problemų, turėjo maždaug 2–3 kartus didesnę tikimybę, kad erekcijos funkcija atsikurs po operacijos, palyginti su sergančiaisiais sunkesne ED. Toks rezultatas sutampa su kitų tyrimų rezultatais, kur teigiama, kad yra reikšminga sąsaja tarp ikioperacinio IIEF-EF indekso balo, amžiaus ir pooperacinio erekcijos funkcijos atsikūrimo [7, 18–20]. Ankstesni tyrimai taip pat tvirtina, kad minėti veiksniai turi įtakos prognozuojant ir šlapinimosi funkcijos atsikūrimą po radikaliosios prostatektomijos [21]. Amžius, ikioperacinė erekcijos funkcija, remiantis įvairiomis studijomis, atspindi dubens kraujagyslių būklę, dėl kurios sutrikdomas pooperacinis paciento funkcionalumas [21]. Nors tokios studijos veda prie išvados, kad neurovaskulinio pluošto išsaugojimas nėra būtinas vyresniems bei impotentiškiems vyrams, vis dėlto tai gali sumažinti pooperacinį šlapinimosi problemų dažnį net ir tiems pacientams, kurių erekcija prieš operaciją buvo prasta [17, 22]. Dėl to ANTRPP turėtų būti visada svarstoma kaip pirmo pasirinkimo operacinio prostatos vėžio gydymo metodas nepriklausomai nuo paciento būklės iki operacijos.

Be to, tyrimas atskleidė depresijos įtaką erekcijos funkcijos atsikūrimui po operacijos. Remiantis iki tol atliktais tyrimų duomenimis, yra ryšys tarp ED ir psichologinio distreso, depresijos po radikaliosios prostatektomijos [23]. Anot Weber ir bendraautorių [23], vyrai, neturintys seksualinių problemų, po operacijos 55 proc. rečiau turėjo depresijos simptomų. Keli tyrimai įvardijo ryšį tarp depresijos ir ED bendroje populiacijoje – vyrai, sergantys depresija, perpus dažniau skundėsi ED, palyginti su vyrais, kuriems depresija nenustatyta [24, 25]. Šis tyrimas patvirtina, kad būtent ikioperacinė depresija (įvertinta objektyvia CES-D skale) turi įtakos erekcijos funkcijai atsikurti po operacijos. Tyrimas gali būti pritaikytas kliniškai teikiant psichologinę pagalbą vyrams, kuriems jos labiausiai reikia, prostatos vėžio diagnozės metu ar po radikaliosios prostatektomijos [26].

Tyrimo metu stebėtas žalingas aRT poveikis erekcijos funkcijos atsikūrimui po ANTRRP. Remiantis ankstesniais tyrimais, pacientai, kuriems skirta aRT po operacijos, turėjo didesnę pooperacinio šlapimo nelaikymo išsivystymo riziką [27], todėl adjuvantinės terapijos poveikis erekcijai yra iki šiol diskusinis. Pavyzdžiui, viename atsitiktinės imties tyrime nebuvo gauta jokių statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų, kuriems skirta radioterapija iš karto po operacinio gydymo ar ilgalaikio stebėjimo metu [31]. Kai kurie retrospektyvūs tyrimai irgi neatskleidė ryšio tarp padidėjusios ED rizikos pacientams, kuriems skirta aRT [28–30]. Skirtingų chirurginių metodų įtraukimas, skirtingai apibrėžiama aRT, pooperacinės gyvenimo kokybės vertinimo trūkumai galėjo daryti įtaką šių tyrimų išvadų apibendrinimui. Priešingai nei ankstesnės studijos, šis tyrimas atskleidžia neigiamą aRT poveikį erekcijos funkcijos atsikūrimui po operacijos. Tyrime dalyvavo didelė kohorta pacientų, kurie buvo operuoti ANTRRP technika specializuotame tretinio lygio centre, vertinta pooperacinė ED naudojantis IIEF-EF klausimynu, atliktas ilgalaikis pacientų stebėjimas.

Taip pat tyrime buvo įvertinta ir ikioperacinė erekcijos būklė, depresijos lygis, chirurginė technika – nepriklausomi erekcijos funkcijos atsikūrimo prognostiniai veiksniai. Žvelgiant iš biologinės perspektyvos, ED patofiziologiniai mechanizmai po aRT gali būti multifaktoriniai, apimantys tiek kraujagyslines, tiek neurogenines priežastis. Pirma, varpos arterijų ir akytojo kūno veninių sinusų endotelio fibrozė bei išemija, sukelta radiacijos, gali palaipsniui sutrikdyti erekcijos funkcijos atgavimą. Antra, radioterapija gali sukelti mikroskopinio lygio pokyčius, sukeliančius akytkūnio fibrozę, veninio kraujo nuotėkį, o tai gali lemti sutrikusią gebą išlaikyti erekciją. Tiesioginis neurogeninis mechanizmas taip pat yra įvardijamas kai kurių autorių darbuose [32–34].

Nors tai ir nebuvo pagrindinis tikslas, tyrimas patvirtina, kad minimaliai invazyvi robotinė chirurgijos metodika yra pranašesnė ED atsikurti vyrams, operuotiems dėl lokalaus prostatos vėžio [6–8]. Gauti rezultatai sutampa su neseniai atlikto atsitiktinės imties klinikinio tyrimo rezultatais – minimaliai invazyvi robotinė chirurginė technika yra pranašesnė nei tradicinė atviroji metodika, palyginti pooperacinį erekcijos funkcijos grįžimą vyrams [6]. Verta paminėti, kad šis chirurginės technikos pranašumas esti priklausomas nuo pradinės pacientų sveikatos būklės, nes prastesnės ikioperacinės būklės vyrai (vyresnis amžius, sunkiau sergantys pacientai, didesnė pradinė ED) gali nepatirti miminaliai invazyvios robotinės chirurgijos teikiamų privalumų [8].

Minėtas tyrimas turi ir keletą trūkumų. Pirma, jis yra retrospektyvinio pobūdžio, todėl negalima atmesti sisteminių klaidų, analizuojant ryšį tarp aRT bei erekcijos funkcijos atsikūrimo. Antra, nors visi pacientai buvo raginti vartoti FDE-5i preparatus, dėl retrospektyviojo tipo jauni, prieš operaciją depresija nesirgę ir erekcijos sutrikimų neturėję vyrai galėjo aktyviau įsitraukti į erekcijos funkcijos reabilitacijos programą [35]. Be to, visi pacientai prieš operaciją turėjo užpildyti klausimynus. Taip siekta įvertinti jų psichinę sveikatą gulint stacionare, diagnozavus prostatos vėžį. Toks klausimynų pildymo laikas galėjo leisti pacientams ne visai tinkamai įvertinti tiek ED, tiek depresiją [37]. Tai paaiškintų, kodėl maža dalis pacientų, prieš operaciją sirgę  ED, sugebėjo pasiekti patenkinamą erekcijos funkciją po operacijos. Trečia, rezultatai buvo gauti didelę patirtį sukaupusiame tretinio lygio centre, kurio apibendrinti rezultatai nebūtinai sutaptų su kitų panašias operacijas atliekančių centrų praktika.

Nechirurginės erekcijos sutrikimų priežastys turi didelę reikšmę erekcijos funkcijai atsikurti po ANTRRP. Pradinė erekcijos būklė, depresijos lygis yra nepriklausomi pooperaciniai erektilinės funkcijos atsikūrimo prognostiniai veiksniai, kurie visuomet turėtų būti apgalvoti gydytojo, konsultuojančio prostatos vėžiu sergančius pacientus, įvertinant ilgalaikius radikalios prostatektomijos nepageidaujamus reiškinius vyro gyvenimo kokybei. Be to, aRT skyrimas yra žalingas erekcijos funkcijai atsikurti po ANTRRP, todėl aRT turi būti skiriama tik gerai apsvarsčius visus privalumus ir galimą neigiamą poveikį.

Arnas Rimkus

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

Ramūnas Tyla

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Urologijos centras

 

LITERATŪRA

  1. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol2014; 65: 124–137.
  2. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. New Engl J Med2013; 368: 436–445.
  3. Salinas CA, Tsodikov A, Ishak-Howard M, Cooney KA. Prostate cancer in young men: an important clinical entity. Nat Rev Urol2014; 11: 317–323.
  4. Boorjian SA, Eastham JA, Graefen M, et al. A critical analysis of the long-term impact of radical prostatectomy on cancer control and function outcomes. Eur Urol2012; 61: 664–675.
  5. Prabhu V, Lee T, McClintock TR, Lepor H. Short-, intermediate-, and long-term quality of life outcomes following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Rev Urol2013; 15: 161–177.
  6. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, et al. Urinary incontinence and erectile dysfunction after robotic versus open radical prostatectomy: a prospective, controlled, nonrandomised trial. Eur Urol2015; 68: 216–225.
  7. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol2012; 62: 418–430.
  8. Gandaglia G, Suardi N, Gallina A, et al. How to optimize patient selection for robot-assisted radical prostatectomy: functional outcome analyses from a tertiary referral center. J Endourol2014; 28: 792–800.
  9. Weyne E, Castiglione F, Van der Aa F, Bivalacqua TJ, Albersen M. Landmarks in erectile function recovery after radical prostatectomy. Nat Rev Urol2015; 12: 289–297.
  10. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol1982; 128: 492–497.
  11. Montorsi F, Salonia A, Suardi N, et al. Improving the preservation of the urethral sphincter and neurovascular bundles during open radical retropubic prostatectomy. Eur Urol2005; 48: 938–945.
  12. Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol2012; 62: 368–381.
  13. Radloff LS. The CES-D scale. A self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Measur1977; 1: 385–401.
  14. Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology1999; 54: 346–351.
  15. Gallina A, Bianchi M, Gandaglia G, et al. A detailed analysis of the association between postoperative phosphodiesterase type 5 inhibitor use and the risk of biochemical recurrence after radical prostatectomy. Eur Urol2015; 68: 750–753.
  16. Briganti A, Gallina A, Suardi N, et al. What is the definition of a satisfactory erectile function after bilateral nerve sparing radical prostatectomy? J Sex Med2011; 8: 1210–1217.
  17. Suardi N, Moschini M, Gallina A, et al. Nerve-sparing approach during radical prostatectomy is strongly associated with the rate of postoperative urinary continence recovery. BJU Int2013; 111: 717–722.
  18. Gallina A, Ferrari M, Suardi N, et al. Erectile function outcome after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: which patients may be left untreated? J Sex Med2012; 9: 903–908.
  19. Novara G, Ficarra V, D'Elia C, et al. Preoperative criteria to select patients for bilateral nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy. J Sex Med2010; 7: 839–845.
  20. Shikanov S, Desai V, Razmaria A, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic radical prostatectomy for elderly patients: probability of achieving continence and potency 1 year after surgery. J Urol2010; 183: 1803–1807.
  21. Gandaglia G, Suardi N, Gallina A, et al. Preoperative erectile function represents a significant predictor of postoperative urinary continence recovery in patients treated with bilateral nerve sparing radical prostatectomy. J Urol2012; 187: 569–574.
  22. Steineck G, Bjartell A, Hugosson J, et al. Degree of preservation of the neurovascular bundles during radical prostatectomy and urinary continence 1 year after surgery. Eur Urol2015; 67: 559–568.
  23. Weber BA, Roberts BL, Mills TL, et al. Physical and emotional predictors of depression after radical prostatectomy. Am J Mens Health2008; 2: 165–171.
  24. Perelman MA. Erectile dysfunction and depression: screening and treatment. Urol Clin North Am2011; 38: 125–139.
  25. Tan HM, Tong SF, Ho CC. Men's health: sexual dysfunction, physical, and psychological health—is there a link? J Sex Med2012; 9: 663–671.
  26. Kohler N, Friedrich M, Gansera L, et al. Psychological distress and adjustment to disease in patients before and after radical prostatectomy. Results of a prospective multi-centre study. Eur J Cancer Care2014; 23: 795–802.
  27. Suardi N, Gallina A, Lista G, Gandaglia G, et al. Impact of adjuvant radiation therapy on urinary continence recovery after radical prostatectomy. Eur Urol2014; 65: 546–551.
  28. Showalter TN, Hegarty SE, Rabinowitz C, et al. Assessing adverse events of postprostatectomy radiation therapy for prostate cancer: evaluation of outcomes in the Regione Emilia-Romagna, Italy. Int J Radiat Oncol Biol Phys2015; 91: 752–759.
  29. Formenti SC, Lieskovsky G, Skinner D, et al. Update on impact of moderate dose of adjuvant radiation on urinary continence and sexual potency in prostate cancer patients treated with nerve-sparing prostatectomy. Urology2000; 56: 453–458.
  30. Hegarty SE, Hyslop T, Dicker AP, Showalter TN. Radiation therapy after radical prostatectomy for prostate cancer: evaluation of complications and influence of radiation timing on outcomes in a large, population-based cohort. PLoS One2015; 10: e0118430.
  31. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol2009; 181: 956–962.
  32. Stember DS, Mulhall JP. The concept of erectile function preservation (penile rehabilitation) in the patient after brachytherapy for prostate cancer. Brachytherapy2012; 11: 87–96.
  33. Zelefsky MJ, Eid JF. Elucidating the etiology of erectile dysfunction after definitive therapy for prostatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998; 40: 129–133.
  34. Clavell-Hernandez J, Wang R. Penile rehabilitation following prostate cancer treatment: review of current literature. Asian J Androl2015; 17: 916–922.
  35. Gandaglia G, Gallina A, Suardi N, et al. Preoperative erectile function is the only predictor of the use of a high number of phosphodiesterase type-5 inhibitors after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res2014; 26: 201–204.
  36. Thompson JE, Egger S, Bohm M, et al. Superior quality of life and improved surgical margins are achievable with robotic radical prostatectomy after a long learning curve: a prospective single-surgeon study of 1552 consecutive cases. Eur Urol2014; 65: 521–531.
  37. Edwards B, Clarke V. The psychological impact of a cancer diagnosis on families: the influence of family functioning and patients' illness characteristics on depression and anxiety. Psychooncology2004; 13: 562–576.