+1
-0
+1

 

Įvadas

 

Metų metus yra kaupiami įrodymai apie naudin­gą rūkymo metimo poveikį žmogaus širdžiai ir krau­jagyslėms (1). Tačiau rūkančių skaičiai vis dar di­deli: vieni žino apie rūkymo žalą, bet vis tiek rūko, kiti per metus bando 2–3 kartus mesti rūkyti, tačiau nesėkmingai (2). Taigi, rūkymas vis dar lieka įprotis ar gyvenimo būdas neryžtingiems arba mažai valios turintiems asmenims. O dėl to išlieka dideli serga­mumo ir mirštamumo rodikliai.

Nors tiek žiniasklaidoje ar televizijoje, tiek vie­šose vietose vis dažniau kalbama ir perspėjama apie rūkymo pavojų, gydytojai nepastebi pacientų inici­atyvos mesti (3). Labai tikėtina, kad neurofiziolo­ginių žinių nesupratimas ir neteisingas suvokimas apie nikotino veiksmingumą lemia nesidomėjimą apie rūkymo žalą širdžiai ir kraujagyslėms. Kie­kvieno gydytojo pareiga yra suteikti suprantamą ir tikslią informaciją apie rūkymo poveikį organizmui, nes rūkymas, be abejonės, yra pagrindinis veiksnys, lemiantis vainikinių arterijų ligos išsivystymą, stai­gią kardialinę mirtį, ūminį miokardo infarktą (MI), insultą, širdies nepakankamumą ir neišvengiamas komplikacijas.

 

Širdies bei kraujagyslių ligų epidemiologija

 

Ryšys tarp rūkymo, aterosklerozės bei širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra neabejotinas. Apskai­čiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet pirma laiko miršta daugiau nei 140 000 žmo­nių, kurių mirties priežastimi įvardijamas rūkymas. Net 52 proc. mirčių nuo išeminės širdies ligos Šiau­rės Amerikoje įvyksta dėl rūkymo (4). Tokie rodi­kliai aptinkami ir kitose išsivysčiusiose pasaulio šalyse (5). MI rizika atitinkamai auga su kiekviena surūkyta cigarete priklausomai nuo nikotino dozės ir dažnio. Asmeniui, surūkančiam daugiau nei 40 cigarečių per dieną, yra 8 kartus didesnė rizika su­sirgti MI (6). Didėjant rūkančiųjų skaičiui (7), per ateinančius metus pasaulyje pranašaujama rūkymo epidemija. Tabako vartojimas lėmė apytiksliai 100 milijonų mirčių XX amžiuje, manoma, kad XXI amžiuje mirčių skaičius dėl rūkymo pasieks 1 mi­lijardą (8). Didelė dalis šių mirčių bus dėl širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų.

 

Rūkymas ir aterosklerozės vystymasis

 

Šiandien yra daugybė įrodymų, kad rūkymas daro žalą širdžiai ir kraujagyslėms, ypač kelia MI pavo­jų (9). Net pasyvus rūkymas kenksmingas: nerūkan­tieji veikiami gretimai rūkančio dūmų, turi 30 proc. didesnę riziką mirti nuo išeminės širdies ligos (10).

Taip pat nustatytas nepageidaujamas poveikis moters gimdai: rūkant besilaukiančiai, aktyvinami ateroskleroziniai pokyčiai vaisiaus gyvybei ir vys­tymuisi svarbiose arterijose (11).

Autopsijų duomenimis, jaunų 15–34 m. asme­nų, nepatyrusių ŠKL rizikos veiksnių, kraujagyslė­se jau buvo randama toli pažengusių aterosklerozi­nių pokyčių (12).

Vazomotorinės funkcijos pažeidimas, uždegi­mo vystymasis, lipidų oksidaciniai procesai ir sutri­kę krešėjimo mechanizmai yra pagrindiniai ir svar­biausi aterosklerozės veiksniai (1 paveikslas) (13).

Cigarečių dūmai sutrikdo normalią kraujagyslių vazodilataciją: sumažėja endotelio gaminamo vazodi­latatoriaus azoto oksido (NO) (14). Tai lemia vainiki­nių kraujagyslių spazmą, prie kurio prisideda ir super­oksido anijonų bei kitų vazokonstrikcinių medžiagų padidėjimas kraujotakoje (15). Nustatyta, kad niko­tinas skatina endotelio ląstelių proliferaciją, intimos hiperplaziją ir slopina prostaciklino funkciją (16, 17).

Cigarečių dūmuose esantys oksidantai dirgina ir žaloja endotelio ląsteles. Prasidėjęs uždegimas ska­tina endotelio pažeidimą, dalyvaujant citokinams, leukocitams ir kitiems aterosklerozę skatinantiems veiksniams. Sutrinka endotelio funkcija: pasireiškia monocitų adhezija, uždegimo ir kitos ląstelės paten­ka į gilesnius arterijų sluoksnius.

Rūkančio asmens organizme didėja bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir mažo tankio lipoproteinų (MTL), mažėja didelio tankio lipoproteinų (DTL). Tokie rodiklių pokyčiai iš anksto lemia ate­rosklerozės vystymąsi. Cigarečių dūmai taip pat skatina lipoproteinų oksidaciją, ypač MTL, šie jun­giniai atakuoja arterijų sieneles. Yra įrodymų, kad in vivo oksidacijos pažeidimas siejamas su rūkymo nutraukimu ir didėja toliau rūkant (18). Tarp vyrų cigarečių dūmai didina aterosklerozinės plokštelės plyšimą ir trombozės galimybę, o moters organiz­me aterosklerozinės plokštelės erozija su didėjančia tromboze yra tikėtina labiau (19, 20).

Kitos sudėtinės tabako dūmų medžiagos didina trombocitų agregaciją ir skatina jų telkimąsi endotelio paviršiuje (21). Fibrinogenas, eritrocitų kiekis ir krau­jo klampumas prisideda prie trombozės formavimosi rūkalių kraujagyslėse (22). Rūkymas žymiai susilpni­na endotelio funkciją aktyvinti audinių plazminoge­ną, taip skatinama dar didesnė arterijų trombozė (23).

 

Rūkymo neurofiziologija ir priklausomybė nuo nikotino

 

Rūkyti dažniausiai pradedama paauglystės laiko­tarpiu, kai paauglys yra spaudžiamas bendraamžių ar mėgdžioja suaugusius. Pradėjus reguliariai rūkyti, greitai adaptuojasi neurofiziologiniai mechanizmai,

 

todėl rūkymas tampa įpročiu. Dažnai rūkant, niko­tinas greitai patenka į arterinę kraujotaką, patenka galvos smegenų kamieną ir prisitvirtina prie α4β2 nikotininių acetilcholino receptorių. Šiuos recep­torius veikia nikotino ligandas, dėl to aktyvinamas jonų transportas ir neuronų stimuliacija (24). Ner­vinė stimuliacija smegenų kamiene inicijuoja do­pamino ir kitų neurotransmiterių (serotonino, gliu­tamato ir γ-aminosviesto rūgšties) atsipalaidavimą smegenų pusrutuliuose (2). Žmogaus smegenys la­bai greitai pripranta prie reguliarios nikotino recep­torių stimuliacijos ir padidėjusių dopamino bei kitų faktorių organizme. Sumažėjus nikotino stimulia­cijai ir dopamino bei kitų neurotransmiterių kon­centracijai, kyla noras vėl užrūkyti. Priklausomy­bę nuo bet kurios narkotinės medžiagos iš dalies lemia medžiagos vartojimo greitis (2). Įkvėpus ta­bako dūmų, nikotinas labai greitai atgabenamas į arterinę kraujotaką. Tokį procesą palengvina speci­aliai sukurta cigaretė. Rūkant nikotino koncentraci­ja arterinėje kraujotakoje yra 10 kartų didesnė nei veninėje (25).

Priklausomybės nuo nikotino simptomai atsi­randa praėjus vos kelioms valandoms po paskuti­nės surūkytos cigaretės. Simptomai būna skirtingi: vieni gali pasireikšti labai trumpai, kiti trunka kelis mėnesius (1 lentelė) (26).

 

 

Nepakeičiama nauda širdžiai ir kraujagyslėms – metimas rūkyti

 

Rūkymo metimo nauda  širdžiai ir kraujagyslėms

 

Nėra kitos tokios naudingos priemonės gydant širdies ir kraujagyslių ligas kaip metimas rūkyti. Ne­rūkant nesuvartojama tūkstančio chemikalų, kurių yra tabako dūmuose. Nerūkant jau per savaitę pa­gerėja endotelio funkcija, sunormalėja krešėjimas, sumažėja karboksihemoglobino koncentracija, lipo­proteinų, uždegimą skatinančių faktorių, pagerėja kraujo tekėjimas (27, 28). Sergantiems ŠKL reikš­mingai sumažėja šių ligų progresavimas ir kompli­kacijų galimybė: mažėja hospitalizavimo, sergamu­mo ir mirštamumo rodikliai (29). Po dvejų metų ne­rūkymo MI rizika sumažėja 50 proc. (30). Sergan­tiems širdies ligomis ir metusiems rūkyti 36 proc. sumažėja mirties tikimybė (santykinė rizika 0,64; 95 proc., PI 0,57–0,82) (31), ypač mirties tikimy­bė nuo MI: nė viena antrinės prevencijos priemonė (trombolizė, acetilcisteino rūgštis, β adrenoblokato­riai ar statinai) nepralenkia rezultatais (32). Metus rūkyti žymiai sumažėjo restenozės atvejų po perku­taninės transliuminalinės vainikinės angioplastikos ir mirčių po šuntavimo operacijų (33). Atsisakymas rūkyti turėtų būti pirmas žingsnis, norint apsaugo­ti širdį ir kraujagysles (35). Svarbu užtikrinti, kad bet kokioje aplinkoje norintis mesti rūkyti žmogus būtų palaikomas ir skatinamas, nesvarbu kokioje – darbe ar ligoninėje.

 

Priklausomybės nuo tabako gydymas

 

Medikamentinis priklausomybės nuo nikotino gydymas didina sėkmingų bandymų mesti rūkyti skaičių ir mažina nikotino abstinencijos simptomus. Vaistais rekomenduojama gydyti vidutinę ir didelę priklausomybę nuo nikotino. Pacientai, kurie surū­ko mažiau kaip 10 cigarečių, nėščios moterys, vai­kai ir paaugliai turėtų mesti rūkyti be vaistų pagal­bos. Pirmo pasirinkimo vaistai: pakaitinė nikotino terapija (PNT), bupropionas, vareniklinas.

Pakaitinę nikotino terapiją sudaro pleistrai ir kramtoma guma. Rūkyti vartojant PNT negalima. Jei pasirenkamas gydymas nikotininiais pleistrais, būtina gydyti 8 savaites, dozę mažinti po keturių, po dviejų ir dar po dviejų savaičių. Didelė priklausomy­bė pradedama gydyti nuo 21–35 mg, vidutinė – nuo 15–21 mg nikotininiu pleistru. Nepageidaujamieji poveikiai: alerginė odos reakcija, nemiga, vaizdin­gi sapnai. Būtina atsargiai skirti pacientams, kurie prieš dvi savaites sirgo ūmiu miokardo infarktu, ku­riems buvo sutrikęs širdies ritmas ar kurie serga ne­stabilia krūtinės angina. Jei pasirenkamas gydymas nikotinine kramtomąja guma, rekomenduojama jos dozė – 2 mg surūkantiems iki 25 cigarečių per die­ną, 4 mg – surūkantiems daugiau kaip 25 cigaretes. Pirmas šešias savaites patariama kas 1–2 valandas kramtyti po vieną gumą. Gydymo trukmė – 12 sa­vaičių. Būtina teisingai kramtyti gumą ir neskubėti mažinti kramtomų gumų skaičiaus. Nepageidauja­mas poveikis: burnos gleivinės jautrumas, žagsulys, dispepsija, žandikaulio skausmas. Daugeliu tyrimų, kuriuose dalyvavo sergantys ŠKL, buvo tirtas PNT vartojimo saugumas (36–39). Įrodyta, kad tai veiks­mingas ir saugus gydymo metodas.

 

Tyrimai parodė, kad rūkantys žmonės labiau lin­kę į depresiją, juos dažniau vargina bloga nuotaika. Bupropionas yra atipinis dopaminerginį ir adrener­ginį poveikį turintis antidepresantas. Mokslininkai išsiaiškino, kad bupropionas antagonistiškai veikia nikotino receptorius ir blokuoja sustiprintą nikotino poveikį (40). Todėl šis preparatas gali būti vartoja­mas norint mesti rūkyti (41, 42). Bupropionas tin­ka norintiems sumažinti rūkymo dažnį arba visiškai nustoti rūkyti (41, 43). Pradėti vartoti vaistą reikia 2 savaites iki rūkymo metimo: tris dienas gerti po 150 mg tabletę rytais, vėliau dozę didinti iki dviejų tablečių per dieną. Gydymo trukmė 8–12 savaičių. Ilgiausiai galima vartoti 6 mėnesius. Negalima skir­ti bupropiono sergantiems epilepsija, nervine ano­reksija ir bulimija arba vartojantiems MAO inhibi­torius (per paskutines 14 dienų). Nepageidaujamas poveikis – nemiga ir burnos sausumas. Galima skir­ti kartu su PNT.

Bupropionas veiksmingai dvigubina rūkymo me­timo lygį, palyginti su placebu. Jis saugus ir veiks­mingas ir sergantiems ŠKL (44). Atlikti tyrimai, ku­riuose dalyvavo daugiau kaip 600 asmenų, parodė, kad 7 savaites vartojant skirtingas bupropiono do­zes (100, 150 ir 300 mg/d) rūkyti meta atitinkamai 28,8 proc., 38,6 proc. ir 44,2 proc. (45) (2 paveiks­las). Kitas tyrimas parodė, kad bupropionas buvo veiksmingas nepriklausomai nuo to, ar rūkantys yra sirgę depresija (46). Atsitiktinių imčių tyrimo, ku­riame dalyvavo 1500 pacientų, vienerių metų rūky­mo metimo rezultatai po bupropiono ir minimalaus konsultavimo: rūkyti metė atitinkamai 23,6 proc. ir 33,2 proc. (47).

Vareniklinas, dalinis α4β2 nikotininių acetilcho­lino receptorių agonistas, yra veiksmingas vaistas sergantiems ŠKL (48). Stimuliuojant šiuos recepto­rius, vareniklinas sukuria į nikotiną panašų poveikį, ir, manoma, mažina norą rūkyti bei kitus su rūkymo metimu susijusius simptomus. Kitaip nei vartojant PNT, nuo vareniklino juntamas mažesnis malonu­mas rūkant (49, 50). Rekomenduojama vareniklino dozė yra 1 mg du kartus per parą, gydymo trukmė – 12 savaičių. Tris dienas vareniklinas geriamas po 0,5 mg per dieną, 4 dienas – po 0,5 mg du kartus per dieną, vėliau po 1 mg du kartus per dieną tris mėnesius. Vartoti vareniklino pradedama savaitę iki rūkymo metimo datos. Jeigu pacientui nepavyksta mesti rūkyti po 12 savaičių, vareniklino skiriama dar tokį pat gydymo laikotarpį, siekiant palaikyti dides­nę abstinencijos trukmę. Varenikliną teigiamai įver­tino daugiau nei 3 500 rūkančiųjų (49–52). Vėliau 40 savaičių buvo tiriama, ar metusieji gydymo pa­baigoje rūkyti nepradėjo iš naujo. Išsiaiškinta, kad tik nedidelė dalis vartojusiųjų vareniklino pradėjo vėl rūkyti, palyginti su placebu. Klinikinių tyrimų duomenimis, vareniklinas buvo gerai toleruojamas. Dažniausias nepageidaujamas poveikis – pykinimas, miego sutrikimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pū­timas ir vėmimas. Klinikiniai tyrimai nuolat įrodo vareniklino pranašumą, palyginti su placebu (rizi­kos santykis=3,2) (53).

 

Apibendrinimas

 

Cigarečių rūkymas – tai sveikatą žalojantis veiks­nys ir visuotinė problema. Tabako vartojimas ypač pa­vojingas ŠKL sergantiems pacientams. Ne vienais ty­rimais įrodyta, kad metusių rūkyti pacientų yra reikš­mingai mažesni sergamumo, mirštamumo rodikliai, mažesnis išeminių įvykių skaičius ir geresnė širdies funkcija, palyginti su toliau rūkančiais (54, 55).

Kadangi priklausomybė nuo tabako yra lėtinė liga, ji gali ir turėtų būti gydoma. Tik apie 7 proc. visų rūkalių, savarankiškai metusių rūkyti, vė­liau neberūko. Šiandien yra veiksmingų priklau­somybės nuo tabako gydymo metodų. Pirmo pa­sirinkimo vaistai – tai pakeičiamoji nikotino te­rapija, bupropionas ir vareniklinas. Juos taikant, sėkmingai metusių rūkyti žmonių dalis padidėja iki 15–30 proc. (56).

Kiekvienos srities gydytojas visomis įmanomo­mis priemonėmis turėtų informuoti pacientus ir vi­suomenę apie žalingą tabako rūkymo poveikį svei­katai. Tai pat reikėtų nepamiršti pacientui pasiūlyti pagalbą, paaiškinti rūkymo žalą, pakonsultuoti dėl reikiamų farmakoterapinių priemonių norint mesti rūkyti, paskatinti kreiptis pagalbos į kitus gydyto­jus ir atsakyti į rūpimus klausimus (7, 47). Tai gali paskatinti daugelį žmonių mesti rūkyti dar nesusi­dūrus su ŠKL (58–60).

 

Parengė Ilona Molytė

 

Žurnalas "Internistas"

 

Rūkymas - ką turi žinoti kiekvienas rūkalius?