Šiandienis gyvenimas, lydimas nuolatinės psichologinės įtampos, nepalanki socialinė aplinka įvairaus amžiaus pacientams vis dažniau sukelia nerimo sutrikimus. Jie kreipiasi į šeimos gydytojus dėl įvairių negalavimų, kurie gali būti siejami su psichikos ligomis. Plačiau apie tai kalbamės su LSMU MA Psichiatrijos klinikos psichiatru doc. Dariumi Leskausku.
Kaip bendrojoje praktikoje turėtume vertinti nerimo sutrikimus: kaip funkcinės kilmės praeinančius somatinius simptomus ar kaip beprasidedančią psichikos patologiją?
Visais laikais ir visomis socialinėmis aplinkybėmis nerimo sutrikimai yra vieni dažniausių. Jų gali padaugėti tam tikrais tarpsniais, pavyzdžiui, susiklosčius nestabiliai ekonominei bei socialinei situacijai, kokia yra dabar. Manau, kad nerimo sutrikimus galima vertinti ir kaip funkcinės kilmės praeinančius somatinius požymius, ir kaip beprasidedančią psichikos patologiją. Tai priklauso nuo sutrikimo eigos ir sunkumo laipsnio. Jeigu sutrikimas nulemtas stresinės situacijos (mes jį vadiname adaptacijos sutrikimu arba reakcija į stresą), laiku pradėjus gydyti didesnė tikimybė, kad pacientas įveiks psichologinę krizę sėkmingai, nerimo sutrikimas neprogresuos, nepereis į sunkesnę psichikos patologiją. Būtų gerai, kad nerimo sutrikimo pobūdį įvertintų išmanantis specialistas – geriausia psichiatras. Tačiau su tokiais pacientais neretai susiduria ir šeimos gydytojas, tad labai svarbu, kad jis atskirtų, ar sutrikimas prasidėjęs neseniai, sutampa su patirtu stresu, ar tęsiasi jau ilgesnį laiką, o stresas tik jį paūmino. Tai svarbu, nes ne visi nerimo sutrikimai gydomi vienodai. Gydymas turėtų būti taikomas tik teisingai nustačius diagnozę.
Nerimo sutrikimus patiriančių pacientų vis daugėja – tai rodo ir didėjantis benzodiazepinų grupės vaistų suvartojimas. Pavyzdžiui, vien praėjusiais metais Lietuvoje kasdien buvo suvartojama po keletą milijonų tablečių įvairiausių benzodiazepinų. Ar tai nepavojinga?
Benzodiazepinai yra geri, efektyvūs vaistai gydant tam tikrus psichikos sutrikimus. Jie turi nemažai privalumų, pirmiausia – greitai ir efektyviai slopina nerimą, kuris kelia labai didelį stresą žmogui. Daugeliu atvejų benzodiazepinai padeda įveikti ir nemigą. Kadangi nerimo sutrikimai gali būti labai įvairūs, ne kiekvienam pacientui šie vaistai yra tinkamiausi. Dalis pacientų gali būti sėkmingai gydomi kitų grupių medikamentais, pavyzdžiui, antidepresantais arba neuroleptikais. Kai kuriems nerimo sutrikimams gydyti benzodiazepinai neefektyvūs ar net potencialiai pavojingi (pvz., įkyrumų neurozė, piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis). Benzodiazepinai nėra pavojingi, jeigu juos skiria ir jų vartojimą prižiūri gydytojas. Pavojus kyla tada, kai žmonės juos vartoja savo nuožiūra, ne pagal indikacijas, netinkamomis dozėmis bei ilgą laiką. Tai vienintelė grupė psichotropinių vaistų, prie kurių priprantama. To baiminasi dažnas pacientas, o neretai – ir gydytojas. Svarbiausia, kad benzodiazepinus skirtų specialistas, atsižvelgdamas į nustatytą diagnozę bei indikacijas.
Ar galimos nemedikamentinės gydymo priemonės?
Patiriamo streso negalima sutapatinti su liga, kurią reikia gydyti medikamentais. Daugeliu atvejų galima taikyti ir nemedikamentines priemones. Nė vienas asmuo negali išvengti streso, kurį sukelia artimo žmogaus netektis ar kitos nelaimės. Manau, kad tokiais atvejais suvaldyti, įveikti stresą labai padės artimų žmonių palaikymas, anksčiau išmokti streso valdymo būdai: sportas, kitokia pasitenkinimą teikianti veikla ar nauji užsiėmimai. Dažnai tai padeda išgyventi sunkiausią laikotarpį po patirto streso – jis paprastai nebūna amžinas. Kartais gali padėti tokios priemonės kaip meditacija ar savitaiga. Dažnam pacientui reikalinga ir psichoterapija, kurią galima pradėti taikyti tais atvejais, kai pacientui pačiam yra per sunku įveikti stresą ir jį lydinčias psichologines, emocines ar elgesio reakcijas, o artimųjų palaikymo nėra. Svarbu pabrėžti, jog gydyti turi kvalifikuotas psichoterapeutas. Tačiau, jeigu reakciją į stresą sunkina probleminiai paciento asmenybės bruožai (pvz., polinkis į priklausomybę, bejėgiškumą ar pan.) ar veikia biologiniai veiksniai, didinantys polinkį į nerimo sutrikimus (pvz., paveldėtas polinkis į stiprias nerimo reakcijas arba buvęs organinis smegenų pažeidimas), žmogaus reakcijos į patiriamą stresą gali tapti patologinės – reikalingas ir medikamentinis gydymas.
Ar atsižvelgiant į ligonio somatinę būklę, darbingumą, būtų tikslinga rekomenduoti benzodiazepinus keisti į silpnesnius atipinius neuroleptikus (pvz., psicholeptikus benzamidus, tiapridalį)?
Dabar benzodiazepinų skiriama labai lengva ranka – kai tik „kažkas blogai su nervais“, nors pirmiausia reikėtų atsižvelgti į diagnozę. Kai kuriais atvejais lengvos potencijos atipiniai neuroleptikai būtų tikrai tinkamesni. Kaip antai, kai nerimo sutrikimai yra nulemti organinio pažeidimo (pvz., buvusios traumos), vyresnio amžiaus žmogui, kuriam jau yra aterosklerozinių pokyčių galvos smegenyse, skatinančių emocinį labilumą. Taip pat nerimui gydyti tais atvejais, kai jis esti sukeltas piktnaudžiavimo alkoholiu arba narkotinėmis medžiagomis (kartais gydytojai tuo net nepasidomi). Tokiu atveju tiapridalisbūtų tinkamesnis negu benzodiazepinai. Jei žmogus ilgą laiką vartoja benzodiazepinus (dažnai chaotiškai, be priežiūros), kyla priklausomybės ir pripratimo rizika. Dar viena indikacija jį vartoti – motoriniai arba vokaliniai tikai. Dažnai jie pradedami gydyti benzodiazepinais. Toks pasirinkimas nepagrįstas, nes tai dopaminerginės sistemos sutrikimas centrinėje nervų sistemoje, „pirmo pasirinkimo“ vaistai jam gydyti tiek visame pasaulyje, tiek ir Lietuvoje – neuroleptikai, būtent Tiapridalis kuris yra geriau toleruojamas nei, pavyzdžiui, haloperidolis ir kt. Manyčiau, kad neuroleptikai tinkamesni grupei pacientų, kuriems pasireiškia labai ryškūs vegetacinės nervų sistemos sutrikimo simptomai, lydintys nerimo sutrikimą, taip pat kuriems kartu su nerimo sutrikimu pasireiškia disociaciniai bei konvenciniai simptomai. Tokiais atvejais tiapridalisbūtų tinkamesnis nei benzodiazepinai. Taip pat yra pacientų, kurie netoleruoja benzodiazepinų dėl poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, pavyzdžiui, dėl jų sukeliamos hipotenzijos, – tada jie turėtų būti keičiami į lengvos potencijos atipinius neuroleptikus.
Kokie šio vaisto vartojimo ypatumai? Kokie galimi kiti jo pritaikymo klinikinėje praktikoje atvejai?
Į šį klausimą iš dalies jau atsakiau. Tiapridalis tinkamas vaistas ne tik nerimui, bet ir kitiems negalavimams, kuriuos sukelia nutraukimo sindromas liovusis vartoti alkoholį ar narkotines medžiagas, gydymui. Dar vertėtų paminėti, kad jis tinka įvairaus amžiaus pacientams – tiek vaikų (organinių sutrikimų, tikų), tiek ir pagyvenusių žmonių elgesio sutrikimams koreguoti. Šis vaistas patogus vartoti. Jis gaminamas geriamosios (100 mg tabletėmis) ir leidžiamosios formos. Injekcijos aktualios tais atvejais, kai reikia greito poveikio arba pacientas negali vaistų gerti, dažniausiai dėl ūmaus sujaudinimo ar organinių sutrikimų, kuriuos lemia, tarkim, pooperacinė būklė ar pagyvenusių žmonių demencija (ji kartais gali komplikuotis susijaudinimo, agresyvaus elgesio epizodais). Paprastai pacientui skiriama 150–400 mg šio vaisto paros dozė, padalijama per du tris kartus.
Kokių veiksmų pirmiausia turėtų imtis šeimos gydytojas esant situaciniam susijaudinimui, kilus ūmiam nerimui, ažitacijai? Ar visuomet šių pacientų būklę turėtų įvertinti gydytojas psichiatras?
Tokias susijaudinimo būkles patiriantiems pacientams būtina nedelsiama, nepavėluota pagalba. Jiems nuraminti galėtų būti skiriamos benzodiazepinų, pvz. sol. Diazepami 10–20 mg į raumenis (beje, kartais pasireiškia paradoksali reakcija – šie vaistai net padidina susijaudinimą, psichomotorinę ažitaciją) arba sol. Tiapridali 100 mg į raumenis, sol. Haloperidoli 5 mg į raumenis. Tai padaryti gali šeimos gydytojas. Suteikus pirminę pagalbą vėliau vis dėlto būtų tikslinga siųsti pacientą psichiatro konsultacijos, kad jis įvertintų, ar tai nėra sunkios psichikos ligos pradžia ar paūmėjimas. Arba, jei žmogus vyresnio amžiaus, kai tikėtini organiniai pokyčiai, – tikslinga neurologo konsultacija, kad įvertintų, ar nėra centrinės nervų sistemos kraujotakos sutrikimų, kitos patologijos. Pats šeimos gydytojas galėtų išsiaiškinti, ar tai nėra narkotikų sukelta intoksikacija atlikęs šlapimo tyrimą dėl narkotinių medžiagų vartojimo. Tokiu atveju susijaudinimui slopinti neuroleptikai tinka geriau nei benzodiazepinai.
Kalbėjosi R. Pečeliūnienė
Lietuvos Gydytojo žurnalas