Pagrindinis perinatalinės pagalbos tikslas – sveika motina ir sveikas naujagimis. Šiandien pagalba nėščiosioms Lietuvoje yra pakankamai aukšto lygio. Galbūt kai kuo ir atsiliekame nuo pačių pažangiausių Europos šalių, tačiau galima pasidžiaugti išties gerais rezultatais – per pastaruosius metus smarkiai sumažėjusiu naujagimių ir kūdikių mirtingumu. Bet problemų dar yra. Tiek šeimos gydytojai, tiek kitų specialybių gydytojai sprendžia sunkius klausimus, kai praktikoje susiduria su nėščiąja, sergančia

lėtinėmis ligomis. Kokie tų klausimų dažniausi ir aktualiausi? Sveika motina ir sveikas naujagimis: kaip tinkamai prižiūrėti lėtinėmis ligomis sergančias nėščiąsias Kokios bėdos kamuoja perinatalinę mediciną Lietuvoje? Kaip  tinkamai prižiūrėti nėščiąsias, sergančias lėtinėmis ligomis? Apie tai kalbamės su  Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos vedėja profesore dr. Gražina Drąsutiene .

 

Kokios pagrindinės perinatalinės medicinos problemos Lietuvoje?

 

Tik atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, medicinos pertvarką pirmieji pradėjo akušeriai-ginekologai ir neonatologai, savo veiklą pagrindę regionalizavimo principu – serganti nėščioji turi būti gydoma ir gimdyti aukštesnio lygio stacionare arba perinatologijos centre. Ir buvo pasiekta tikrai gerų rezultatų – priartinome perinatalinio mirtingumo ir sergamumo, kūdikių mirtingumo ir sergamumo rodiklius prie civilizuotų valstybių rodiklių. O juk šie rodikliai atspindi valstybės socialinę ir ekonominę raidą. Tačiau tampa neramu, kad perinatologijos programos kaip ir nebėra, žmonės dirba dar vedini „vardan tos Lietuvos...“, o problemų tikrai yra. Išmokome gydyti gimusius mažo svorio neišnešiotus naujagimius. Dabar jau reikia kelti kartelę jų gyvenimo kokybei gerinti.

Lietuvoje kasmet vis daugiau gimdymų užbaigiama operacija. 1996 metų Lietuvos naujagimių registro duomenimis, gimdymas cezario pjūvio operacijos būdu buvo užbaigtas 4206 gimdyvėms (10,8 proc. visų gimdymų), tai reiškia, kad kas devinta-dešimta moteris negalėjo pagimdyti natūraliu būdu. Po to kiekvienais metais šis rodiklis didėjo. 1997 metais cezario pjūvio operacija buvo atlikta 4253 nėščiosioms (11,3 proc.), 1998 m. – atitinkamai 4347 (11,8 proc.), 1999 m. – 4461 (12,4 proc.), 2000 m. – 4432 (13,2 proc.), 2001 m. – 4203 (13,6 proc.), 2002 m. – 4535 (15,5 proc.), 2003 m. – 4552 (15,2 proc.), 2004 m. – 5045 (17,0 proc.), 2005 metais – cezario pjūvio operacijų dažnis išaugo iki 19,4 proc. (5586 atvejai iš 28864 gimdymų). 2006 m. iš 28879 gimdymų atliktos 5906 cezario pjūvio operacijos (20,45 proc.). Tai rodo, kad kas penkta moteris jau negalėjo pagimdyti natūraliu būdu. 2007 m. cezario pjūvio dažnis Lietuvoje pasiekė 22,9 proc., o 2008 m. – 23,84 proc. Priartėjome prie to, kad kas ketvirta- penkta nėščioji

Lietuvoje natūraliai pagimdyti jau nebegalėjo. Ši grėsminga situacija tuo dar nesibaigia. Juk kartotinis gimdymas po praeityje atliktos cezario pjūvio operacijos taip pat dažnai baigiasi operacija. Tik perinatologijos programos tęstinumas, įtvirtintas SAM įsakymu, padės išlaikyti gerus rezultatus ir siekti jų gerėjimo. Šiuo metu, kai gimdymo stacionarai, kuriuose yra mažai gimdymų, pasmerkti uždarymui, yra būtina sukurti nėščiųjų transportavimo sistemą.

Manau, kad tik bendras Lietuvos gydytojų, akademinės bendruomenės, sveikatos apsaugos organizatorių darbas, palankus visuomenės požiūris į motiną ir vaiką bei motinos ir vaiko medicinos pripažinimas prioritetine sritimi padės siekti teigiamų rezultatų.

 

Kokios pagrindinės lėtinės ligos kelia didžiausią nerimą moteriai pastojus?

 

Pagrindinės ir svarbiausios lėtinės ligos, kurios kelia didžiausią nerimą moteriai pastojus, yra bendrosios moters ligos: lėtinės infekcinės ligos, inkstų, plaučių, širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas, virškinimo organų ligos ir kitų organų ligos. Šalia bendrųjų ligų nėščiosios gali sirgti ir liga, kuri būdinga tik nėštumui. Neretai nėštumas sužadina remisijos fazėje esančios bendrosios ligos požymius ir patologinius pokyčius, kurie turi neigiamos įtakos vaisiaus vystymuisi, jo fizinei būklei, naujagimio ir, galima sakyti, ateities kartų sveikatai.

 

Kaip vyksta specialistų bendradarbiavimas prižiūrint nėščiąsias?

 

Lietuvoje 40–42 proc. nėščiųjų turi nėštumo patologiją ar serga bendrąja liga. Didelės rizikos nėštumą prižiūri gydytojas akušeris-ginekologas. Visi nėštumo rizikos veiksniai yra skirstomi

į penkias grupes: nepalanki akušerinė anamnezė, nepalanki nėščiosios anamnezė, nėštumo patologija, vaisiaus patologija ir nėščiosios ligos. Taigi nėščiosios ligos ir yra ta ligų grupė, kai šeimos gydytojas, akušeris-ginekologas ir gydytojas specialistas (pagal nėščiosios ligos pobūdį) ir yra komanda, kuri kartu bendradarbiauja ir prižiūri nėščiąją. Nustatytas didelės rizikos veiksnys įrašomas atitinkamuose nėščiosios medicininiuose dokumentuose. Gydytojas akušeris-ginekologas kartu su gydytoju specialistu (vidaus ligų, kardiologu, gastroenterologu ir t.t.) kartu numato nėščiosios priežiūrą, suderina gydymą, gimdymo būdą ir laiką.

 

Kaip tinkamai prižiūrėti nėščiąją? Kokie pagrindiniai tyrimai ir kokiu nėštumo periodu

turėtų būti atliekami?

 

Kaip žinoma, nėščiosios ambulatorinę priežiūrą reglamentuoja Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. V-1135 (2006 m. gruodžio 29 d.). Mažos rizikos nėštumas sudaro apie 60 proc. visų nėštumų. Nėščioji turėtų kreiptis į šeimos gydytoją iki 12 nėštumo savaitės. Jau pirmojo apsilankymo metu šeimos gydytojas turi surinkti anamnezę, skirti odontologo konsultaciją, įvertinti arterinį kraujo spaudimą, kūno masės indeksą ir skirti atlikti kraujo tyrimą (Hb, leukocitai, trombocitai, hematokritas), nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių. Svarbu yra nustatyti Rh antikūnus netiesioginiu Kumbso metodu, kai nėščiosios Rh (-), o vyro Rh (+). Jau pirmojo apsilankymo metu nėščioji ištiriama dėl sifilio (RPR), ŽIV, atliekamas šlapimo tyrimas (baltymas, leukocitai, eritrocitai, gliukozė, ketonai, nitritai, santykinis svoris). Po 10–14 dienų aptariami tyrimų rezultatai, pradedama pildyti 113/a forma. Jei nėščioji lankosi pas pirminės asmens sveikatos priežiūros centro (PASPC) komandos akušerį-ginekologą, ją turi apžiūrėti PASP vidaus ligų gydytojas.

Pirmą nėštumo trimestrą moteriai skiriama folio rūgšties, po 0,4 mg/p. Nėščiųjų anemija I ir III nėštumo trečdaliais yra konstatuojama, kai Hb yra mažiau 110 g/l, o II trečdaliu – mažiau 105 g/l. Nėščiosios geležies atsargas galima vertinti tik ištyrus kraujo serumo feritino kiekį. Esant indikacijų, įtariant tuberkuliozę, kartu gyvenantys šeimos nariai siunčiami atlikti rentgenologinio plaučių tyrimo.

Sveika nėščioji gali lankytis nėštumo laikotarpiu pas pasirinktą gydytoją – šeimos arba akušerįginekologą.

 

Kokie šeimos gydytojo veiksmai, jei nėščioji pasirinko jį?

 

Jei nėščioji lankosi pas šeimos gydytoją, jis pirmą kartą turi nusiųsti pas akušerį-ginekologą 12–14 nėštumo savaitę. Gydytojas akušeris-ginekologas privalo įvertinti rizikos veiksnius. 13–28 nėštumo savaitę moteris apsilanko pas pasirinktą šeimos gydytoją ar akušerį-ginekologą du kartus. Kiekvieno apsilankymo metu matuojamas arterinis kraujo spaudimas, atliekamas šlapimo tyrimas. Nuo 20 nėštumo savaitės reikia pradėti matuoti gimdos dugno aukštį ir vertinti vaisiaus širdies tonus. 18–20 nėštumo savaitę nėščioji siunčiama pas akušerį-ginekologą, atliekamas ultragarsinis tyrimas. 27–28 nėštumo savaitę būtina nustatyti Rh antikūnus moteriai, kurios Rh (-), o vyro Rh (+). Jei randama antikūnų, nėščioji privalo būti siunčiama į Vilniaus arba Kauno perinatologijos centrą. Jei antikūnų nerandama, 28–32 nėštumo savaitę reikia suleisti anti D imunoglobulino. Po šios injekcijos antikūnai netiriami.

24–28 nėštumo savaitę reikia atlikti gliukozės toleravimo mėginį, jei yra gestacinio diabeto rizikos veiksnių.

29–40 nėštumo savaitę sveika nėščioji apsilanko pas šeimos gydytoją arba pas akušerį-ginekologą 2–3 kartus. Esant indikacijų, apsilankymų skaičius neribojamas. Matuojamas arterinis kraujospūdis, gimdos dugno aukštis, vertinami vaisiaus širdies tonai. 32 nėštumo savaitę kartojamas kraujo tyrimas, tiriama lues (RPR) ir ŽIV tikimybė.

 

Šeimos gydytojo vieta nėščiųjų priežiūroje? Kokias patologijas jis gali pastebėti?

 

Patyręs šeimos gydytojas pirmasis turi susipažinti su nėščiąja, gerai išsiaiškinti bendrąją anamnezę, įvertinti elementariausius laboratorinius tyrimus, įtarti patologiją ir kviestis į pagalbą specialistus. Šeimos gydytojo teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę reglamentuoja Lietuvos medicinos norma MN 14:2005. Šeimos gydytojas. Manau, kad šeimos gydytojas gali pastebėti, o, svarbiausia, įtaręs patologiją, nusiųsti nėščiąją pas tinkamą specialistą.

 

Vertina medicinos ekspertai

Kaip tinkamai prižiūrėti nėščiąją likus mėnesiui iki gimdymo?

 

Sveiką nėščiąją šeimos gydytojas pas akušerįginekologą turi nusiųsti 36-tą nėštumo savaitę. Aptariama vaisiaus judesių skaičiavimo svarba, nėščioji rengiama gimdymui ir žindymui. Šiuo metu įvertinama vaisiaus padėtis ir pirmeiga. Jei yra sėdmenų pirmeiga, 37-tą nėštumo savaitę siūloma vaisiaus apgrąža. Šio apsilankymo metu akušeris-ginekologas įvertina naujagimių B grupės streptokoko (BGS) infekcijos rizikos veiksnius. Akušeris-ginekologas vertina vaisiaus intrauterinę būklę, atlieka ultragarsinį tyrimą ir, suėjus 41 nėštumo savaitei,

nutaria hospitalizavimo ar kito apsilankymo datą.

 

Kaip prenataliniu periodu kinta sergančiųjų lėtinėmis ligomis diagnostika? Kokie papildomi tyrimai turi būti atliekami sergant CD, esant aukštam kraujo spaudimui ar kt.?

 

Išskirtinis dėmesys skiriamas gestacinio diabeto rizikos veiksniams (šeiminis diabetas, gliukozurija, antsvoris, nėščiosios amžius ≥35 metai, polihidramnionas, hipertenzinė būklė, ankstesnio naujagimio svoris 4000 g ir daugiau). Esant bent vienam iš minėtų veiksnių, 24–28 nėštumo savaitę atliekamas gliukozės toleravimo mėginys. Vaisiaus raidos nukrypimai – tiek augimo sulėtėjimas, tiek ir makrosomija  dabartinėje perinatalinių mirčių priežasčių struktūroje užima vieną iš pagrindinių pozicijų.

Nėščiųjų hipertenzinės būklės neretai būna vaisiaus augimo sulėtėjimo priežastimi. Dauguma autorių, tyrusių nėščiųjų kūno masės prieaugį per nėštumą, teigia, kad didesnė moterų dalis (50–60 proc.) pagal KMI rodiklius neatitinka šio prieaugio rekomendacijų. Tiek normalios kūno masės, tiek nutukusios moterys, priaugdamos daugiau negu rekomenduojama, daug dažniau pagimdo didelės kūno masės naujagimius (>4000 g).

Pastaruoju metu aptinkama makrosomijos, kuri iš dalies siejama su CD, tendencija: jei 2001 m. didesnę nei 4000 g kūno masę turėjo 13,9 proc. naujagimių (4319 iš 31045), tai 2003 m. – 14,2 proc. (4179 iš 29480), 2005 m. – 14,6 proc. (4264 iš 29126), 2006 m. – 14,75 proc. (4261 iš 28879), 2007 m. – 14,42 proc. (4203 iš 29141). Makrosomijos didėjimo tendencija išliko 2008 ir 2009 metais.

Taigi nutukusią ar turinčią antsvorio nėščiąją turėtų konsultuoti gydytojas dietologas. Nėščiųjų ir žindyvių mityba plačiai aprašyta šeimos gydytojo ar akušerio-ginekologo vadovuose ar žinynuose. Mitybos rekomendacijų laikymasis yra neabejotinas. Dar kartą noriu pabrėžti, kad didelės rizikos nėštumo, kaip gestacinio diabeto, hipertenzijos ar kitos patologijos atveju, priežiūra tenka ne vien šeimos gydytojui, akušeriui-ginekologui, bet ir gydytojui specialistui. Ir tik visiems dirbant komandoje galima tikėtis sveikos motinos ir sveiko naujagimio.

 

Žurnalas “Gydymo menas”