Nugaros skausmo intervencinis gydymas

Įvadas

Vienu ar kitu gyvenimo momentu iki 84 proc. suaugusių­jų patiria nugaros skausmą [1, 2]. Ilgalaikės nugaros skaus­mo išeitys yra geros [3], tačiau konkrečiu gyvenimo momen­tu skausmas labai pablogina savijautą ir gyvenimo kokybę. Poūmis apatinės nugaros dalies skausmas apibūdinamas kaip skausmas, varginantis 4–12 savaičių, o lėtiniu nugaros skaus­mu vadinamas skausmas, užsitęsęs ilgiau nei 12 savaičių. Dauguma pacientų, besikreipiančių į pirminę sveikatos priežiūros grandį dėl nugaros skausmo, nenustatoma jo­kia specifinė liga ar stuburo patologija. Tokiu atveju sufor­muluojama nespecifinio apatinės nugaros skausmo diagno­zė [4]. Daugeliu atvejų paciento patiriamas skausmas ir ne­galia sumažėja per mėnesį, tačiau kai kuriems nemalonūs simptomai tęsiasi ir ilgiau. Šiuo metu laikomasi nuostatos, kad skausmą visuomet reikia gydyti. Galima išskirti ne vieną poūmio ir lėtinio apatinės nugaros skausmo gydymo būdų – farmakotera­pija, neintervenciniai gydymo metodai, nechirurginis inter­vencinis gydymas ir chirurginės intervencijos. Šiame straipsnyje pristatomi nugaros skausmo inter­vencinio gydymo būdai, aptariamos situacijos, kada reikė­tų rinktis intervencinius skausmo gydymo metodus, o kada pranašesni kiti metodai.

Intervencinės diagnostinės procedūros

Diagnostinės procedūros, kurias atliekant naudojamos kontrastinių medžiagų ar anestetikų injekcijos, norint iš­provokuoti laikiną prislopintą skausmą, plačiai naudoja­mos tinkamų intervenciniam ar operaciniam gydymui pa­cientų atrankai, nors tai patvirtinančių įrodymų nėra daug. Diskografija – tai diagnostinis tyrimas, kurio metu kon­trastinė medžiaga yra suleidžiama kontroliuojant fluoros­kopu į disko centrą, kad pacientui sukeltų apatinės nuga­ros dalies skausmą. Šis tyrimas padeda lokalizuoti skausmo šaltinį, tačiau konkrečių diagnostinio patikimumo įrodymų šiuo metu trūksta [10–13].

Provokacinė diskografija šiuo metu nėra patvirtinta kaip rutiniškai atliekamas diagnostinis tyrimas. Vis dėlto kai kuriuose medicinos centruose įvairioms degeneravu­sių tarpslankstelinių diskų intervencijoms pacientai yra atrenkami pasitelkus provokacinę diskografiją. Kaip alter­natyva provokacinei diskografijai gali būti taikoma disko blokada, t. y. vietinio anestetiko injekcija į degeneravusį diską. Viename nedidelės apimties atsitiktinių imčių tyrime (n=42) nustatyta, kad geresnis skausmą malšinantis povei­kis pasiektas taikant diskų sintezės operaciją ir diskų blo­kadą, nei tais atvejais, kai disko sintezės operacija atlikta atsižvelgiant į provokacinės diskofrafijos rezultatus [14].

Diagnostinės nervų šaknelių, facetinių sąnarių, kryžme­ninių klubo sąnarių blokados siūlomos kaip vienas metodų apatinės nugaros dalies skausmo šaltiniui nustatyti ir apsi­spręsti dėl intervencinio gydymo galimybių. Šiuo metu yra tik keli tyrimai, kuriuose analizuota, ar diagnostinės bloka­dos, taikomos pacientams intervencinėms procedūroms at­rinkti, pagerina klinikines išeitis, palyginti su neinvaziniais diagnostiniais tyrimais [15]. Esami duomenys yra gana prieš­taringi. Pavyzdžiui, viename atsitiktinių imčių tyrime (n=151) nustatyta, kad radiodažninė facetinių sąnarių abliacija buvo mažiau sėkminga tais atvejais, kai buvo taikyta diagnostinė minėtų sąnarių blokada, palyginti su atvejais, kai taikyti kiti neinvaziniai diagnostikos metodai [16]. Mokslininkų teigi­mu, kiekvienu atveju reikėtų spręsti individualiai.

Gliukokortikoidų ir kitų preparatų injekcijos

Epidurinė injekcija – epidurinės gliukokortikoidų in­jekcijos gali būti taikomos malšinant radikulopatijos, spi­nalinės stenozės sukeltą skausmą arba esant nespecifiniam apatinės nugaros dalies skausmo sindromui. Duomenys apie šių intervencijų efektyvumą yra prieštaringi. Greičiausiai taip yra dėl to, kad į analizuotus tyrimus įtrauktos labai he­terogeniškos pacientų populiacijos, o ir pačių intervencijų metodika nėra standartizuota. 2014 metais Jungtinių Ame­rikos Valstijų maisto ir vaistų administracija paskelbė pra­nešimą apie epidurinių gliukokortikoidų injekcijų saugumą. Ji įspėjo apie retus, tačiau sunkius galimus nepageidaujamo poveikio reiškinius – regėjimo netekimą, insultą, paralyžių, mirtį [17, 18]. Remiantis šiuo metu turimais duomenimis, epidurinės gliukokortikoidų injekcijos efektyviausiai mal­šina radikulopatijos dėl disko išvaržos sukeltą skausmą, ta­čiau terapinis efektas yra trumpalaikis – iki kelių mėnesių.

Epidurinės gliukokortikoidų injekcijos – tai steroidų su­leidimas į tarpą tarp nugaros smegenų geltonojo raiščio ir kietojo dangalo, neretai dar vadinamos kortikosteroidų in­jekcijomis, steroidų injekcijomis. Epidurinės injekcijos gali būti atliekamos per tarpdangalinę prieigą (per tarpdangalinį tarpą į stuburą), per angą (per užpakalinę tarpslankstelinę angą į nervo šaknelę) ar per kaudalinį priėjimą (per kryž­mens angą kryžmeniniame kanale). Injekcijas gali atlikti stuburo ligų specialistai, anesteziologai, reabilitologai fi­zioterapeutai, intervenciniai radiologai. Atsitiktinių imčių tyrimuose nėra nustatytas optimalus injekcijų skaičius, intervalas tarp jų, steroidų dozė, techni­ka, injekcijos vieta. Daugelis skausmo gydymo centrų re­komenduoja atlikti vieną injekciją ar injekcijų seriją (iki 3 injekcijų) ne dažniau nei 1 kartą per mėnesį. Jei pirmoji in­jekcija nenumalšino simptomų, papildomos injekcijos nėra indikuotinos [19]. Norint išvengti pagumburio ir hipofizės ašies slopinimo, per 12 mėnesių reikėtų atlikti ne daugiau kaip 3 injekcijas į tą pačią vietą.

Po epidurinių gliukokortikoidų injekcijų sunkių komplika­cijų išsivysto retai. Dažniausios jų – kietojo dangalo pradūri­mas, infekcija ir kraujavimas. Vienoje metaanalizėje, kurioje analizuota 30 placebu kontroliuojamų tyrimų (2 912 pacien­tų), nustatytas vienas sunkus nepageidaujamas įvykis – retro­peritoninė hematoma antikoaguliantus vartojančiam pacien­tui [27], 13 analizuotų tyrimų epidurinė steroidų injekcija ne­sukėlė jokių nepageidaujamo poveikio reiškinių, kituose – ne­pageidaujamo poveikio reiškiniai buvo nereikšmingi. Viename tyrime, kuriame dalyvavo 120 pacientų, gydytų epidurinėmis gliukokortikoidų injekcijomis, nustatyti šie nepageidaujamo poveikio reiškiniai: poinjekcinis galvos skausmas – 3,3 proc. tiriamųjų, po dangalų punkcijos atsiradęs galvos skausmas – 0,8 proc. tiriamųjų, pykinimas – 1,7 proc. tiriamųjų, kiti įvy­kiai – 4,2 proc. tiriamųjų [19]. Sisteminės apžvalgos duome­nimis, sunkūs nepageidaujami įvykiai, atliekant epidurines in­jekcijas, yra labai reti, tačiau tokių įvykių, kaip lokali hemato­ma, kraujavimas ir dangalų punkcija, rizika yra gana didelė. Apskaičiuota, kad kraujavimai pasireiškia apie 0,2–0,8 proc. atvejų, o praeinantis nervų šaknelių sudirginimas –0–4,6 proc. atvejų (priklausomai nuo taikyto injekcijos metodo). Viena­me retrospektyviniame tyrime, į kurį įtrauka 3 tūkst. pacien­tų, gydytų epidurinėmis steroidų injekcijomis, nustatyta, kad šis skausmo malšinimo būdas buvo susijęs su didesne slanks­telių kūnų lūžių rizika per 5 metus, palyginti su asmenimis, niekada negydytais epidurinėmis steroidų injekcijomis [29].

Pacientai, kuriems numatoma atlikti epidurines gliu­kokortikoidų injekcijas, turėtų būti įspėti apie padidėjusią slankstelių lūžių riziką, bei apie tai, kad su kiekviena in­jekcija ši rizika didėja. Užteršti vaistai, naudojami epidurinėms injekcijoms, su­kelia sunkių infekcijų. Pavyzdžiui, 2002 metais šimtai pa­cientų susirgo grybeliniu meningitu, nes epidurinėms in­jekcijoms naudoti vienos vaistinės gliukokortikoidai buvo užteršti, dauguma atvejų buvo mirtini [30].

Epidurinės ir kitos injekcijos: dažniausios klinikinės situacijos ir tyrimų duomenys

  • Poūmė ir lėtinė liumbosakralinė radikulopatija. Epi­durinės gliukokortikoidų injekcijos yra nerekomenduo­jamos ūmiu liumbosakralinės radikulopatijos periodu, tačiau esant poūmei ir lėtinei šios patologijos fazei – tai vienas galimų skausmo gydymo metodų. Epidurines steroidų injekcijas reikėtų rekomenduoti tiems pacien­tams, kuriems 6 savaites skiriami konservatyvieji gydy­mo metodai nebuvo efektyvūs ir kurie atsisako chirurgi­nių intervencijų. Tyrimų duomenimis, skiriant epiduri­nes gliukokortikoidų injekcijas disko išvaržų sukeltoms radikulopatijoms gydyti, skausmo intensyvumas suma­žėja vidutiniškai, o vidutinė poveikio trukmė yra apie 1 mėnuo [20]. Injekcijos, atliekamos kontroliuojant vaiz­dinimo tyrimais, pasižymi panašiu efektyvumu kaip ir vadinamuoju akluoju būdu atliekamos injekcijos.

Keliuose tyrimuose lygintas epidurinių gliukokortikoidų injekcijų ir geriamųjų farmakologinių preparatų efektyvu­mas. Viename atsitiktinių imčių tyrime dalyvavo 145 asme­nys, kuriuos vargino liumbosakralinis radikulopatinis skaus­mas dėl disko išvaržos ar spinalinės stenozės [21]. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad gabapentinas ir epidurinės gliuko­kortikoidų injekcijos panašiai efektyviai malšino skausmą. Stipriausias injekcijų poveikis pasireiškė 1 mėnesį, o vėliau palaipsniui silpnėjo.

Daugelis skausmo gydymo centrų rekomenduoja epidu­rines gliukokortikoidų injekcijas skirti tiems pacientams, ku­riems neintervenciniai gydymo metodai buvo neefektyvūs, o operacijai yra kontraindikacijų arba pacientas griežtai jų atsisako. Jei pirmosios injekcijos poveikis per menkas, pa­pildomos injekcijos neindikuotinos [19].

  • Etanercepto injekcijos – trūksta duomenų, kuriais re­miantis būtų galima rekomenduoti naudoti etanercepto (tumoro nekrozės faktoriaus alfa inhibitoriaus) epidu­rines injekcijas liumbosakralinei radikulopatijai gydyti. Iki šiol atliktų etanercepto efektyvumo tyrimų duome­nys yra prieštaringi. Viename tyrime, kuriame dalyvavo 84 pacientai, sergantys poūmia liumbosakraline radiku­lopatija, analizuotas 4 mg etanercepto epidurinės injek­cijos, gliukokortikoidų ir fiziologinio tirpalo injekcijos efektyvumas [22]. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad etanercepto skausmą malšinantis poveikis buvo toks pat kaip fiziologinio tirpalo. Kitokie rezultatai gauti tyrime, kuriame dalyvavo 49 pacientai, jaučiantys liumbosakra­linį radikulitinį skausmą. Šiame tyrime nustatyta, kad nedidelių dozių (0,5 mg) etanercepto injekcijos 6 mė­nesius labai sumažino skausmą ir buvo kur kas efekty­vesnės nei placebas [23]. Taigi, kol nėra išsamių tyrimų rezultatų, dėl etanercepto skyrimo turėtų apsispręsti pa­cientą gydantis gydytojas.
  • Liumbosakralinės stuburo stenozės atveju epidurinių injekcijų skausmui malšinti nerekomenduojama.
  • Nespecifinio nugaros skausmo atveju epidurinės ste­roidų injekcijos yra mažiau efektyvios nei neinvaziniai gydymo metodai, taip pat nustatyta, kad šis gydymo me­todas nesumažina vėlesnės chirurginės intervencijos ri­zikos [26].
  • Intradiskinės injekcijos, tyrimų duomenimis, nepasi­žymi reikšmingu poveikiu malšinant apatinės nugaros

dalies skausmą. Į du tyrimus įtraukti pacientai, kuriems magnetinio rezonanso tomografija patvirtinta degenera­cinė stuburo liga. Nustatyta, kad intradiskinės steroidų injekcijos efektyviau nei placebas ar vietinio anestetiko injekcijos malšino skausmą [31, 32]. Tiesa, trečiame ty­rime pastebėta, kad intradiskinės steroidų injekcijos pa­sižymėjo reikšmingesniu skausmą malšinančiu poveikiu tik tais atvejais, kai magnetinio rezonanso tomografija buvo nustatyti uždegiminiai pokyčiai [33]. Nesant pa­tikimų įrodymų, Amerikos skausmo draugijos gairėse rekomenduojama neskirti intradiskinių gliukokortikoi­dų injekcijų lėtiniam nugaros skausmui malšinti [15].

Tumoro nekrozės faktorius alfa (TNF-α) yra svarbus ra­dikulopatijos ir diskogeninio nugaros skausmo patogene­zėje. Vis dėlto nedideliame bandomajame tyrime nustaty­ta, kad intradiskinės etanercepto (vaisto, veikiančio TNF-α koncentraciją) injekcijos nepasižymėjo reikšmingu poveikiu mažinant liumbosakralinės radikulopatijos sukeltą ar lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei negalią [34].

Viename atsitiktinių imčių tyrime (n=72) analizuotas intradiskinių metileno mėlio injekcijų efektyvumas mal­šinant diskogeninį nugaros skausmą. Palyginti su placebu, metileno mėlis pasižymėjo reikšmingu skausmą malšinan­čiu poveikiu ir funkcijos pagerinimu. Šiame tyrime nebu­vo nustatyta jokių su metileno mėlio injekcijomis susijusių nepageidaujamų poveikių, tokių kaip padidėjęs skausmas, radikulopatija ar infekcija [35]. Kitame mažesniame (n=24) atsitiktinių imčių tyrime nustatyta, kad metileno mėlis ir pla­cebas pasižymėjo panašiu poveikiu malšinant diskogeninį skausmą, o daugiau nei pusei pacientų po metileno mėlio injekcijų skausmas dar sustiprėjo [36].

  • Lokalaus ar trigerinio taško injekcija. Vienoje sistemi­nėje apžvalgoje nenustatyta reikšmingo efektyvumo skir­tumo tarp lokalaus ar trigerinio taško injekcijų su vietiniu anestetiku, vietinio anestetiko ir gliukokortikoido deriniu, fiziologinio tirpalo injekcijų, sausos adatos injekcijų, eti­lo chlorido injekcijų ar taškinio masažo gydant pacientus, kuriuos vargino poūmis ar lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas [37]. Reikia paminėti, kad analizuotuose tyri­muose vertinti skirtingi injekcijų metodai: viename tyri­me injekcijos buvo atliekamos virš klubalaukio skiaute­rės [38], kitame – virš ilioliumbalinio raiščio [39], trečia­me – tiksliai į trigerinius tarkus [40].

Apie trigerinių taškų injekcijas reikėtų pagalvoti tais atvejais, kai pacientui nustatomi skausmingi taškai nuga­roje ar kitose kūno vietose, susiję su raumenų sausgyslinio skausmo sindromu (sutrikimas, siejamas su fibromialgija).

  • Facetinių sąnarių injekcijos ir medialinės šakos blo­kada. Atliktų tyrimų duomenimis, šie intervenciniai gy­dymo metodai nepasižymi reikšmingu efektyvumu gy­dant apatinės nugaros dalies skausmą, todėl rutiniškai jų nereikėtų atlikti [15].
  • Kryžmeninių klubo sąnarių injekcijos. Manoma, kad kryžmeninių klubo sąnarių patologija yra viena dažniau­sių apatinės nugaros dalies skausmo priežasčių. Nors patologija gana dažna, duomenų apie efektyvų jos gy­dymą trūksta [46, 47]. Periartikulinėms gliukokortikoi­dų injekcijoms nereikalinga radiologinė kontrolė. Vie­name nedidelės apimties (n=24) atsitiktinių imčių tyri­me nustatyta, kad kryžmeninių klubo sąnarių periarti­kulinės gliukokortikoidų injekcijos efektyviau malšino lėtinį skausmą esant bent vienam sakroileinio skausmo klinikiniam požymiui nei vietinių anestetikų injekcijos [48]. Šiuo metu nėra duomenų apie intrasąnarinių steroi­dų injekcijų taikymą pacientams, nesergantiems spon­diloartropatijomis, todėl šios intervencijos atliekamos labai retai.
  • Kriaušinio raumens sindromo skausmo malšini­mas injekcijomis. Pasitaiko atvejų, kai pacientai jau­čia skausmą apatinėje nugaros dalyje, sėdmenyse, ko­jose, nes sėdmeninis nervas pažeidžiamas perėjimo per kriaušinį raumenį vietoje. Tokiais atvejais gali­ma skirti gilias intraraumenines steroidų injekcijas, tačiau klinikinių tyrimų duomenimis pagrįstų įrody­mų dar trūksta.
  • Botulino toksinas. Botulino toksino A injekcijų į tarpslankstelinius tarpus efektyvumas buvo įvertin­tas mažame (n=31) atsitiktinių imčių tyrime. Jame tirti pacientai, kuriuos vargino lėtinis apatinės nuga­ros dalies skausmas ir kuriems standartinis gydymas buvo neefektyvus [49]. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad botulino toksinas A efektyviau nei placebas mal­šino skausmą ir pagerino funkciją. Reikšmingas tera­pinis efektas buvo jaučiamas 3–8 savaites, po 3–4 mė­nesių daugeliui pacientų skausmas ir funkcijos sutriki­mai grįžo į pradinę stadiją.

Elektroterminis ir radiodažninis gydymas

Intradiskinė terapija

Intradiskinė elektroterminė terapija – tai metodas, kurį atliekant elektros impulsais sunaikinami tarpslankstelinį diską inervuojantys nervai. Ši intervencija rekomenduo­jama esant disko patologijos sukeltam apatinės nugaros dalies skausmui. Kateteris arba elektrodas yra įvedamas į tarpslankstelinį diską ir palaipsniui keliama temperatū­ra iki iš anksto numatytos. Per tam tikrą apskaičiuotą laiką įvyksta aplinkinių audinių elektrokoaguliacija. Kitas pana­šus gydymo metodas yra intradiskinė radiodažninė termo­koaguliacija, kai audinių koaguliaciją sukelia radiodažni­nės srovės. Atlikta nedaug tyrimų, kuriuose būtų analizuo­tas šių gydymo metodų efektyvumas gydant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą [51–53]. Rezultatai buvo kontro­versiški. Kol nėra atlikta išsamesnių tyrimų, minėti gydy­mo metodai rutiniškai nėra rekomenduojami.

Radiodažninė denervacija

Radiodažninė denervacija – tai nervų destrukcija, pa­sitelkiant radiodažninės srovės gaminamą karštį. Kateteris arba elektrodas yra įvedamas šalia nervo taikinio, jo padėtis patikslinama atliekant fluoroskopiją. Radiodažninės srovės taikinį. Radiodažninė denervacija taikoma esant facetinių sąnarių patologijos sukeltam skausmui (taikinys – medialinė užpakalinės šakos šaknelė), diskogeniniam nugaros skaus­mui (taikinys – jungiamosios šakos), radikulitiniam skaus­mui (užpakaliniai nugaros smegenų ganglijai).

Sisteminėje 23 atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgoje ne­nustatyta, kad radiodažninė denervacija būtų efektyvi mal­šinant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą [56]. Nors šis metodas yra gana saugus, tačiau kai kuriems pacientams po atliktos intervencijos gali būti stebimas laikinas skausmo sustiprėjimas [57, 58].

Keliuose tyrimuose vertintas radiodažninės denervaci­jos efektyvumas malšinant skirtingos etiologijos skausmą. Rezultatai buvo tokie:

  • sisteminės apžvalgos duomenimis, radiodažninė dener­vacija gali padėti 1 mėnesiui numalšinti facetinių sąna­rių skausmą. Reikšmingo ilgalaikio poveikio skausmui nestebėta [56]. Viename tyrime nustatyta, kad, atlikus facetinių sąnarių denervaciją, pagerėjo paciento funk­cinė būklė. Poveikis buvo stebimas iki 6 mėnesių [59];
  • viename tyrime, į kurį įtraukti pacientai, remiantis kon­troliuojamos facetinių sąnarių blokados rezultatais, nu­statyta, kad radiodažninė denervacija pasižymėjo dides­niu nei placebo sukeltu generalizuoto nugaros ar kojų skausmo sumažėjimu. Atlikus minėtą intervenciją, tiria­miesiems maždaug 6 mėnius prireikė mažesnių analge­tikų dozių [60]. Reikia paminėti, kad šio tyrimo imtis nebuvo didelė (n=40), o gauti rezultatai nebuvo statis­tiškai patikimi;
  • 2 tyrimuose tirti facetinį sąnarių skausmą jaučiantys pacientai. Tyrimai pateikė prieštaringus radiodažninės denervacijos rezultatus [61, 62]. Į abu tyrimus pacien­tai įtraukti remiantis nekontroliuojamos diagnostinės blokados rezultatais. Viename tyrime nustatyta, kad radiodažninė denervacija labiau nei placebas suma­žino skausmą ir pagerino funkciją 2 mėnesiams [62]. Kitame tyrime pastebėta, kad radiodažninė denervaci­ja efektyviau nei placebas pagerino funkcinę pacientų būklę (8,4 proc., palyginti su 2,2 proc.) 4 savaites, ta­čiau reikšmingo poveikio skausmo intensyvumui ne­nustatyta [61];
  • viename tyrime [59] dalyvavo pacientai, kuriuos vargi­no facetinis sąnarių skausmas ir kurie atrinkti remian­tis nekontroliuojamos diagnostinės blokados rezultatais. Tyrėjai vertino tradicinės radiodažninės denervacijos ir pulsinės radiodažninės denervacijos efektyvumą mal­šinant skausmą. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad abiejų radiodažninių intervencijų trumpalaikis poveikis buvo panašus ir didesnis už placebą, tačiau geresnis ilgalaikis skausmą malšinantis poveikis stebėtas po tradicinės ra­diodažninės intervencijos. Reikia paminėti, kad povei­kis ilgalaikiam skausmo malšinimui buvo statistiškai nepatikimas [59];
  • viename tyrime, į kurį įtraukti pacientai, varginami dis­kogeninio apatinės nugaros dalies skausmo, nustatyta, kad radiodažninė denervacija padeda sumažinti skaus­mo intensyvumą ir vidutiniškai pagerina funkcinę bū­klę 4 mėnesiams. Rezultatai buvo geresni nei lidokaino injekcijų [65]. Tiesa, šis tyrimas buvo mažos apimties (n=49) ir turėjo metodologinių trūkumų;
  • tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, varginami lėtinio radikulitinio skausmo ir atrinkti gavus teigiamus selek­tyvios nervų šaknelės blokados rezultatus, nenustatyta jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp radiodažni­nės užpakalinių nugaros smegenų ganglijų denervaci­jos ir gydymo placebu [58];
  • į mažos imties (n=20) tyrimą įtraukti pacientai, vargi­nami lėtinio kryžmeninių klubo sąnarių skausmo. Ty­rimo rezultatai atskleidė, kad atlikus radiodažninę de­nervaciją, skausmas atlėgo daugiau nei 50 proc. ir po­veikis buvo geresnis, palyginti su placebu. Rezultatai buvo stebimi iki 6 mėnesių.

Proloterapija

Proloterapija (arba skleroterapija) – metodas, kai į raiš­čius ir sausgyslių prisitvirtinimo vietas pakartotinai leidžia­mos dirginančios medžiagos. Jos sukelia uždegiminį atsaką, kuris teoriškai skatina raiščių sutvirtėjimą, sumažina skaus­mą ir negalią. Proloterapijos injekcijos dažnai derinamos su kitomis intervencijomis – trigerinių taškų injekcijomis, ma­nipuliacijomis, fiziniais pratimais ir kt.

Vienoje sisteminėje apžvalgoje analizuoti 5 tyrimai, ku­riuose proloterapijos efektyvumas malšinant lėtinį nugaros apatinės dalies skausmą palygintas su vietinių anestetikų ar fiziologinio tyrimo injekcijų efektyvumu [67]. Trijuose ty­rimuose vertinant trumpalaikį ir ilgalaikį skausmą bei ne­galią malšinantį poveikį, reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta [68–70]. Viename tyrime stebėtas trumpalaikis pagerėjimas po proloterapijos, tačiau rezultatus interpretuoti sunku, nes pacientams kartu buvo atliktos ir kitos interven­cijos (pvz., trigerinių taškų injekcijos), rekomenduoti fiziniai pratimai [71]. Remiantis iki šiol atliktų tyrimų duomenimis, proloterapija nėra rutiniškai rekomenduojama lėtiniam nu­garos apatinės dalies skausmui gydyti [15].

Apibendrinimas

Trūksta įrodymų, kad intervenciniai nugaros skausmo gydymo būdai būtų labai efektyvūs ilgą laiką malšinant lėtinį skausmą. Daugeliu atvejų jų sukeliamas skausmą malšinantis poveikis buvo mažesnis arba nesiskyrė nuo farmakologinių preparatų. Tačiau klinikinės situacijos yra labai įvairios: pasitaiko atvejų, kai pacientai netole­ruoja arba nebegali tęsti medikamentinio gydymo, kai iš­bandyti visi neintervenciniai gydymo metodai neleidžia pasiekti norimo terapinio poveikio. Atliktų tyrimų auto­riai sutaria, kad kol nėra patvirtintų intervencinio skaus­mo gydymo rekomendacijų, dėl intervencinių skausmo gydymo būdų parinkimo kiekvieną kartą reikėtų spręsti individualiai, atsižvelgiant į paciento poreikius, gretuti­nes patologijas ir pan.

Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2017m.