XXI AMŽIAUS RYKŠTĖ – NUTUKIMAS IR ONKOLOGINĖS LIGOS

 

Aurimas JONAUSKAS1, Sandra MOTIEJŪNAITĖ1, Vilma VELIČKAITĖ1 Kauno medicinos universitetas1  Recenzavo onkologė chemoterapeutė dr. Rasa JANČIAUSKIENĖ Kauno medicinos universiteto klinikų Onkologijos skyriaus vadovė

 

ĮVADAS

 

Šiandien nutukimas/4355">nutukimas – viena didžiausių visuomenės sveikatos problemų (1– 4), ji statistiškai reikšmingai didina sergamumo ir mirtingumo riziką (5–7). Epidemiologiniai tyrimai rodo reikšmingas nutukusių žmonių daugėjimo tendencijas: per šiuos trisdešimt metų vis daugiau suaugusiųjų ir vaikų susiduria su antsvorio bei nutukimo problema (3, 8). Jungtinėse Amerikos Valstijose nutukimas tapo problema jau XX a. XIX a. paskutinį dešimtmetį 3,5 proc. vidutinio amžiaus vyrų buvo nutukę, o po šimto metų – daugiau nei 35 proc. JAV žmonių. XIXa. amerikiečiai buvo aukščiausi žmonės pasaulyje, o XX a. pabaigoje jie tapo sunkiausi. Šiuo metu nutukimo problema aktuali ne tik amerikiečiams. Tarptautinės oraganizacijos (angl. Worl  Health Organization ir International Obesity Task Force) pareiškė, kad nutukimas tapo pasauline epidemija (9). Manoma, kad tai taps rimčiausia XXI amžiaus problema ir pandemija greta tokių procesų kaip senėjimas. Senėjimas, nutukimas, širdies ir kraujagyslių sistemos bei navikinės ligos – tai nemaža dalimi susiję procesai: nutukimas turi įtakos širdies ir kraujagysių sistemos ligų, hipertenzijos, antro tipo cukrinio diabeto, dislipidemijos, onkologinių ir kitų lėtinių ligų atradimui (10–12).

Nutukimo didėjimas populiacijoje siejamas su šalių ekonomikos augimu, greita urbanizacija bei gyvenimo būdo pasikeitimu. Ekonomikos progresas susijęs ne tik su pažanga ar geresne gyvenimo kokybe, bet ir su dideliu gyvenimo tempu, stresu, žalingais įpročiais, tarša (10– 16) – visa tai tiesiogiai neigiamai veikia organizmą. Genetinė predispozicija taip pat turi įtakos nutukimui (17–19). Įvairiais moksliniais tyrimais pagrįsta, kad kūno masė susijusi su onkologinėmis ligomis. Didelis riebalinis audinys yra hormoniškai aktyvus – išskiriami hormonai veikia organizmą ir keičia ląstelių gyvavimo ciklus. Kai kurios toksinės medžiagos kaupiasi riebaluose. Be to, netinkama mityba ir netinkamas maistas gali veikti kancerogeniškai (1, 2, 4, 9, 20). Nustatyta, kad nutukimas turi įtakos stemplės, krūties, gimdos gleivinės ir kitų organų piktybinių ligų patogenezei (21–26).

 

KŪNO MASĖS ĮVERTINIMAS IR RIZIKA SUSIRGTI ONKOLOGINE LIGA

 

Kūno masės indeksas (KMI) naudojamas kūno masei įvertinti ir parodo normalų svorį, antsvorį ar nutukimą. KMI apskaičiuojamas svorį (kg) dalijant iš ūgio (m), pakelto kvadratu. Gautas skaičius, atsižvelgiant į KMI intervalus, rodo, kokia yra kūno masė: per maža, normali, antsvoris, nutukimas. KMI vertinimas pateiktas pirmojoje lentelėje (9) (1 lentelė). 2003 metais  atliktas mokslinis tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti turinčių antsvorio ir nutukusių žmonių riziką susirgti onkologine liga. Išvadose teigiama, kad yra priklausomybė tarp KMI ir mirčių nuo onkologinių ligų. Didesnė rizika tiems žmonėms, kurių KMI viršija 25 kg/ m². Kuo KMI didesnis, tuo didesnė ir rizika.

Žmonės, kurių KMI 30–35 kg/m², tris kartus dažniau miršta nuo onkologinės ligos nei tie, kurių KMI yra 20–25 kg/ m² (9). Nutukę žmonės dažniausiai serga nuo hormonų priklausoma piktybine liga. Žinoma, pasireiškia ir kitų formų navikų, susijusių su mityba ir nutukimu.

 

 

Nutukimas ir Onkologinės ligos

 

 

 

KMI RYŠYS SU KRŪTIES IR GIMDOS GLEIVINĖS ONKOLOGINE LIGA

 

Didžiojoje Britanijoje 23 proc. moterų yra nutukusios, 34 proc. turi antsvorio (20). Skaičiai stulbinantys, vertinant, kad daugiau nei pusė Didžiosios Britanijos moterų susiduria su svorio problema. Nemažai tyrimų pagrindė ir jau neabejojama, kad KMI yra glaudžiai susijęs su storosios žarnos, gimdos gleivinės, kepenų, stemplės, pomenopauzės laikotarpio krūties navikais (21, 22). Išimtis – Lotynų Amerikos šalys, ten antsvorio turinčios moterys šiomis ligomis serga rečiau. Manoma, kad tai priklauso nuo mitybos ypatumų, kitokio gyvenimo būdo (23). 1996–2004 m. buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 1,3 milijono 50–64 m. amžiaus moterų, sergančių onkologinėmis ligomis (išskyrus plokščiųjų ir bazalinių ląstelių odos karcinomą). Tyrimo metu buvo vertinamas ūgis, alkoholio vartojimas, rūkymas, fizinis aktyvumas, skaičiuojamas KMI, analizuojamos mirties priežastys. Tirtų moterų amžiaus vidurkis buvo 55,9 m.

Nustatyta reikšminga priklausomybė tarp atitinkamų piktybinių navikų formų pasireiškimo dažnumo ir KMI (p<0,0001): stemplės adenokarcinomos (p=0,0009), kasos vėžio (p=0,03), plaučių vėžio (p<0,0001), krūties vėžio po menopauzės (p<0,0001), gimdos gleivinės vėžio (p<0,0001) ir leukemijos (p=0,0007). Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo tarp KMI ir kiaušidžių vėžio (p=0,1), ne Hodžkino limfomos (p=0,2), daugybinės mielomos (p=0,1). Nuo onkologinių ligų mirė 17 203 moterys, kurioms KMI buvo padidėjęs.

Pastebėtas ryšys tarp praėjusio laikotarpio po menopauzės ir KMI. Moterims dažniausiai pasitaiko krūtų ir gimdos gleivinės vėžys. KMI skirtingai veikia į laikotarpio iki menopauzės ir po menopauzės vėžio mechanizmus ir organus taikinius. Krūties vėžio rizika mažėja didėjant KMI iki menopauzės, rizika didėja po menopauzės didėjant KMI (21).

Nutukusioms moterims padidėja rizika susirgti gimdos gleivinės vėžiu dėl endogeninių hormonų metabolizmo pokyčių. Nutukusių moterų kraujyje po menopauzės padidėja biologiškai veiklių estrogenų koncentracija (22, 23), sutrikusi hormoninė homeostazė – onkologinės ligos patofi ziologinio mechanizmo pradžia. Tyrėjai Tretli ir Magnusas teigė, kad esant KMI<24 kg/m² 10 proc. sumažėja gimdos gleivinės piktybinio naviko rizika (23), palyginti su didesnį KMI turinčiomis moterimis.

 

KMI RYŠYS SU GAUBTINĖS IR TIESIOSIOS ŽARNOS KARCINOMA

 

Storosios ir tiesiosios žarnos karcinoma Jungtinėse Amerikos Valstijose yra antra pagal dažnį mirties nuo onkologinės ligos priežastis. 2002 m. sirgo 152 200 žmonių, iš jų 57 100 mirė nuo šio vėžio. Apie 90 proc. pacientų išgyvena 5 metus. Tik 37 proc. storosios ir tiesiosios žarnos karcinomų diagnozuojamos laiku.

Nepaisant modernių diagnostikos metodų, tyrimai dažnai būna pavėluoti vyresniems nei 50m. žmonėms (24). Nutukusiems adenoma dažniau nustatoma kylančiojoje storosios žarnos dalyje. Atlikus polipektomiją, adenoma dažniau atkrinta nutukusiems vyrams nei moterims. Gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinoma dažniau serga nutukę vyrai (21). Didelio kaloringumo maistas skatina žarnyno gleivinės proliferaciją. Tyrimai parodė, kad riebalai ir raudona mėsa yra karcinomos rizikos veiksnys (25). 2004 m. buvo paskelbtas tyrimas, kurio tikslas – išsiaiškinti, ar nutukimas gali lemti gaubtinės ir tiesiosios karcinomą. Duomenys imti iš duomenų bazės (angl.) Behavioral Risk Factor Surveillance System, kurioje registruojami gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinoma sergantys žmonės. Iš viso tirti 52 886 pacientai nuo 50 iki 80 metų. Iš jų 6,4 proc. KMI buvo daugiau nei 35 kg/m², nutukę sudarė 15,9 proc., turintys antsvorio – 41,1 proc. 40,5 proc. mirė nuo vėžio būdami nutukę, 43,8 proc. mirė būdami normalaus svorio. Šiame tyrime dalyvavusių nutukusių moterų ir profilaktiškai nesityrusių mirtingumas nuo gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinomos buvo didesnis (26). Įrodyta, kad profilaktiniai gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio tyrimai sumažina gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio dažnį (27–30). Nutukimas turėtų būti svari priežastis profilaktiškai išsitirti (31–34).

 

KMI RYŠYS SU PROSTATOS VĖŽIU

 

Prostatos vėžys – dažniausiai pasireiškiantis vėžys Jungtinėse Amerikos Valstijose. Per pastaruosius 20 m. išgyvenamumas sergant prostatos vėžiu padidėjo (25). Perspektyviniai Japonijoje atlikti tyrimai rodo, kad priešinės liaukos vėžys turi ryšį su nutukimu. Pastebėta, kad nutukusiems vyrams yra pakitęs testosterono kiekis (24). Jungtinėse Amerikos Valstijose cukrinis diabetas yra penktoje vietoje pagal mirties priežastis (35). 90–95 proc. žmonių diagnozuojamas II tipo cukrinis diabetas. Cukriniu diabetu sergantys vyrai dažniausiai būna nutukę (36).

Antsvoris ir nutukimas skatina prostatos adenomos specifinio antigeno koncentracijos didėjimą po operacijos ar chemoterapijos (37). Padidėjęs KMI siejamas su padidėjusiu mirtingumu nuo prostatos vėžio (38). Vis dar aiškinamasi, koks ryšys yra tarp prostatos vėžio ir nutukimo. Neatmetama, kad jį gali lemti padidėjęs insulino ar į insuliną panašių veiksnių kiekis (39), tačiau kol kas to niekas nepatvirtino. Tam, kad būtų rastas ryšys tarp cukrinio diabeto ir prostatos adenomos, atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo vyrai, sergantys prostatos adenoma. Į tyrimą neįtrauktos kitos prostatos vėžio formos. Buvo vertinama medicininė paciento anamnezė, lytinė funkcija, atlikti laboratoriniai tyrimai (serumo rūgštinės fosfatazės, bendro bilirubino, AST, ALT, testosterono koncentracijos nustatymas), įvertinta prostatos limfmazgių būklė, dubens ir pilvo kompiuterinė tomografija. Pacientai suskirstyti pagal vėžio klinikinę stadiją (II, III, IV), limfmazgių būklę. Tiriamiesiems buvo skirta spindulių terapija į dubens sritį, didžiausią spindulių dozę gavo prostata. Dozė kito nuo 65 iki 70 Gy (1,8–2,0 Gy/d.), o į regioninius limfmazgius – nuo 44 iki 50 Gy. 2 mėn. prieš spindulinę terapiją ir 2 mėn. Skiriant spindulinę terapiją pacientai gavo 3,6 mg goserelino po oda kartą per mėnesį ir 250 mg flutamido gerti tris kartus per dieną. Vėliau atsitiktinai parinkti pacientai, kurie toliau negavo gydymo, ir pacientai, kuriems 24 mėn. po spindulinės terapijos buvo tęsiamas gydymas 3,6 mg goserelino, skiriant kartą per mėnesį po oda.

Tyrime dalyvavo 1551 vyras, sergantis prostatos vėžiu. Tiriamieji buvo stebimi penkerius metus. 763 pacientams buvo skirtas trumpas medikamentinis gydymas, 758 pacientai buvo gydomi ilgiau. Vyrų amžiaus vidurkis buvo 70 metų (amžiaus intervalas buvo 43–88 metai). 210 pacientų (14 proc.) sirgo cukriniu diabetu. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, buvo didesnio svorio negu tie, kurie nesirgo (atitinkamai vidurkis 88,5 kg ir 83,6 kg, p<0,001). Užregistruota 210 mirčių (27 proc.) dėl prostatos vėžio. 19,4 proc. mirčių buvo dėl kitų priežasčių. 23,1 proc. mirusių sirgo cukriniu diabetu, bet nesirgo prostatos vėžiu. 13,2 proc. mirė nesirgę diabetu.

Per penkerius tyrimo metus 7,5 proc. mirė iš vyrų, kurių svoris buvo daugiau nei 89,5 kg. 4,1 proc. nuo prostatos vėžio mirė sverdami per 78,2 kg. Diabetas turėjo įtakos mirtingumui tiek nuo prostatos vėžio, tiek nuo kitų priežasčių (p<0,001) (40). Keliuose tyrimuose skelbiama, kad ilgiau skiriant goserelino padidėja išgyvenamumas (41). Šis tyrimas tai patvirtino (p=0,008) (2 lentelė).

 

 

Nutukimas ir Onkologinės ligos

 

 

Mokslininkai priėjo prie keleto išvadų: jie pastebėjo, kad būtent nutukimas, o ne cukrinis diabetas turi įtakos prostatos vėžio mirtingumui po lokalaus gydymo. Ankstesni tyrimai skelbė, kad yra ryšys tarp diabeto ir prostatos vėžio, lemiamo metabolinių ir hormoninių pokyčių (40). Tačiau neseniai atlikti genomo tyrimai pateikia duomenis, kad septynioliktoje chromosomoje yra genų, kurie didina prostatos vėžio riziką, tačiau apsaugo nuo II tipo cukrinio diabeto. Taigi galima teigti, kad gali funkcionuoti genetiškai nulemti hormonų ir metabolizmo keliai, kurie atitinkamu laikotarpiu aktyvinami ir vienaip ar kitaip didina prostatos vėžio riziką (42).

Dauguma vyrų, sergantys II tipo cukriniu diabetu, yra nutukę. Antsvoris ir nutukimas skatina prostatos vėžio atsinaujinimą po operacijos. Atlikti tyrimai pagrindžia, kad antsvoris ir nutukimas didina mirtingumą nuo prostatos vėžio. Ryšys tarp nutukimo ir prostatos vėžio pasireiškia lytinių liaukų hormonų lygio pasikeitimu, suaktyvėjusia adipocitų veikla bei hiperinsulinemija. Įrodyta, kad hiperinsulinemija skatina vėžio augimą (43). Viename centre buvo ištirta 320 vyrų. Nuo vėžio mirė 54 žmonės (44). Tyrimu nustatyta, kad greaitai plazmoje didėjantis insulino kiekis didina mirtingumą nuo prostatos vėžio.

 

STEMPLĖS ADENOKARCINOMA

 

Per pastaruosius trisdešimt metų Jungtinėse Amerikos Valstijose stemplės adenokarcinoma padažnėjo. Tyrimai parodė, kad yra priklausomybė tarp nutukimo ir stemplės adenokarcinomos. Padidėjusi pilvo srities apimtis (dėl padidėjusio KMI) dažniau būdinga vyrams. Įrodyta, kad pilvo apimtis ir stemplės adenokarcinoma susijusios (45). Nutukimas gali  būti viena iš gastroezofaginės ligos priežasčių. Ši yra reikšmingas stemplės adenokarcinomos rizikos veiksnys. GERL komplikacija – Bareto stemplė – yra prekarcinominė stemplės gleivinės būklė, kai stemplės gleivinėje nustatomi metaplaziniai ląstelių pokyčiai (45).

Nutukimas susijęs su hormonais, tokiais kaip nuo insulino priklausomas augimo veiksnys ir adiponektinas. Jie turi įtakos ląstelės dalijimuisi, mirčiai ir gijimui. Tad šie hormonai taip pat didina vėžio riziką (46).

 

APIBENDRINIMAS

 

Neabejotina nutukimo įtaka onkologinėms ligoms atsirasti įrodyta daugybe mokslinių tyrimų, o tai svarbu profilaktikai: ji gali gerokai sumažinti vėžinių ligų skaičių. Nutukimą galima kontroliuoti.

Vaikai turi būti mokomi sveikos mitybos pagrindų, kurie būtų taikomi darželiuose, mokyklose, namuose. Labai svarbu ir suaugusiesiems rūpintis savo mityba. Duomenų apie svorio mažinimo naudą jau susirgus vėžiu mažai, todėl tinkama pirminė profilaktika apsaugotų nuo galimo onkologinio proceso.

Tyrimais nustatyta, kad esama ryšio tarp nutukimo ir susirgimo vėžiu. Turintiems antsvorio dažniau aptinkama dėl hormonų pusiausvyros sutrikimų atsirandančių navikų (gimdos, krūties po menopauzės metu, prostatos navikų). Be to, nutukę žmonės dažniau serga gaubtinės ir tiesiosios žarnos vežiu.

Kūno svoris ir krūties vėžys yra susiję dalykai. Moters kūno svoris turi įtakos susirgti krūties vėžiu. Antsvorio ir nutukimo poveikis skirtingas iki menopauzės ir po menopauzės. Daugelis tyrimų parodė, kad nutukusios moterys turi mažesnę riziką susirgti krūties vėžiu iki menopauzės ir didesnę riziką susirgti krūties vėžiu po menopauzės, palyginti su antsvorio neturinčiomis moterimis (21–23). Įrodyta, kad gimdos gleivinės vėžio rizika gerokai sumažėja moterims, kurios neturi antsvorio (23).

Vyrams dėl nutukimo sutrinka testosterono apykaita, didėja cholesterolio kraujyje, todėl didėja rizika susirgti storosios žarnos ir prostatos vėžiu (21, 24, 43). Nuo 50 metų reikėtų atlikti storosios žarnos profi laktinius tyrimus dėl vėžio (27–34). Gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys – viena iš dažniausiai pasitaikančių vėžio rūšių. Rizika susirgti padidėja vyresniems nei 50 metų, valgantiems daug gyvulinės kilmės riebaus maisto asmenims, sergantiems lėtiniais žarnyno uždegimais, turintiems genetinį polinkį, mažo fi zinio aktyvumo vyrams (21, 24, 25). Vyriškos lyties asmenys šia liga serga dažniau. Tirtis dėl diabeto būtina, nes diabetu sergantys žmonės dažniausiai yra nutukę, o nutukimas spartina vėžio vystymąsi (36, 41). Stemplės adenokarcinomos išsivystymas susijęs su gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Padažnėjus gastroezofaginio refliukso epizodams, padidėja ir agresyvaus poveikio stemplės gleivinei tikimybė. Stemplės adenokarcinoma dažniausiai prasideda iš Bareto stemplės, išsivystančios dėl lėtinio refliuksinio ezofagito. Bareto stemplės virsmą invazine adenokarcinoma histologiškai atspindi metaplazijos (45, 46).

Nutukimas yra didžiausia XXI amžiaus rykštė, reikalinga atsakingo specialistų žvilgsnio. Daug sunkiau ligas gydyti nei jų išvengti. Todėl būtina anksti akcentuoti problemą, paaiškinti ją pacientui ir patarti, kaip mažinti antsvorį. Profi laktika – tai auksinis gydymo standartas išvengiant su nutukimu susijusių ligų.

 

Žurnalas "Internistas"